康治本《傷寒論》第27條:傷寒,身熱,惡風(fēng),頸項(xiàng)強(qiáng),脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。
條文論敘了一個(gè)典型的三陽(yáng)合病,然而條文的句首并沒(méi)有冠以三陽(yáng)合病的命名,正如湯本求真在《皇漢醫(yī)學(xué)·小柴胡湯》中所言:“因條文開(kāi)頭言傷寒,可知其邪氣為跨越表里的狀態(tài)?!笨梢?jiàn)在《傷寒論》里,有時(shí)即使有合病或者并病,但并不在條文開(kāi)頭冠以合病或者并病之名。本條即為此例。
條文大概的意思是:外感重癥的患者,如果出現(xiàn)身上發(fā)熱、惡風(fēng)、頸項(xiàng)強(qiáng)急、脅下脹滿、手足溫暖而口渴等癥狀,用小柴胡湯主治。
下面看婁老和胡老的3個(gè)典型案例,聽(tīng)聽(tīng)他們是怎么辨證分析小柴胡湯的。
婁紹昆案例1
1975年8月4日,王某,女,40歲,狀元漁業(yè)大隊(duì)家屬。12天前因納涼受寒,頭痛發(fā)熱寒栗,服西藥3天無(wú)效,改服某中醫(yī)所予之銀翹散2劑,癥情反而加劇,后又服祛暑解表藥亦無(wú)效。乃邀我診視。癥見(jiàn)脈弦,苔白,寒熱往來(lái),體溫38.5℃,口苦目眩,頭劇痛,咽燥疼,胸悶,脅脹,小便短燙,大便4日未解,面色發(fā)黃,無(wú)汗,鼻塞流涕,干咳無(wú)痰,全身酸痛,納差,口渴喜飲,飲入不適,惡心欲吐,失眠等。此例雖然癥狀復(fù)雜,一時(shí)使人頗為迷惑,但仔細(xì)分析,這是一個(gè)典型的三陽(yáng)合病。于是我先從調(diào)理少陽(yáng)入手,予以小柴胡湯和解少陽(yáng)。服2劑,諸癥顯緩,食欲亦好轉(zhuǎn),但咳嗽痰多、痰稀色白、微有惡寒發(fā)熱、脈浮、苔潤(rùn),乃改予小青龍湯2劑以解表化飲。服后熱退咳止,諸癥悉除。
某男,35歲,新溫州人。近10日來(lái),牙疼發(fā)熱,服西藥未效。初診日期:2015年6月10日。
牙疼頭痛,日夜不安,精神極度倦怠,體溫38.5℃。中等身材,消瘦憔悴,煩躁不安。惡寒、惡風(fēng)、自汗,惡心欲吐、沒(méi)有食欲,口干欲飲涼水,尿黃臭,大便干結(jié)。舌苔黃,脈弦數(shù),腹部肌肉中度彈力,心下痞硬。
與柴胡桂枝湯加味:柴胡25g,黃芩10g,半夏10g,黨參10g,桂枝10g,生白芍10g,生甘草6g,生姜3片,大棗3 枚,生石膏60g。
二診6月11日:上藥服1劑后,體溫37.3℃。牙疼頭痛消失,口苦口臭口干,沒(méi)有食欲,神疲欲睡。上方去桂枝、白芍,2劑而愈。
本例牙疼頭痛,初診有惡寒、惡風(fēng)、自汗,為太陽(yáng)桂枝湯證;惡心欲吐、沒(méi)有食欲,病已入少陽(yáng);因有口干欲飲涼水、煩躁不安、尿黃臭、大便干結(jié),已現(xiàn)陽(yáng)明證。故為三陽(yáng)合病,與柴胡桂枝湯加生石膏1 劑,癥大解。太陽(yáng)表證消除,仍有惡心、口苦口臭、口干欲水、沒(méi)有食欲,繼續(xù)投小柴胡湯加生石膏而愈。
這個(gè)病例是三陽(yáng)合病,治少陽(yáng)以小柴胡湯為主,但是兼顧太陽(yáng)和陽(yáng)明的病,所以加桂枝、白芍,加石膏。像這樣的病例,特別是外感的高熱,我們臨床上經(jīng)常能碰到,雖然表證已經(jīng)消除了一部分,但還有少陽(yáng)病的征候,而且還有口渴、大便干結(jié)等陽(yáng)明病里熱的征候。
胡希恕老對(duì)三陽(yáng)合病的治療經(jīng)驗(yàn)非常寶貴。他認(rèn)為三陽(yáng)合病如果小柴胡湯證明顯的就用小柴胡湯,但是有里熱要加石膏,有太陽(yáng)表證要加桂枝湯或葛根湯。
《胡希恕講傷寒論》中記載的一個(gè)病例,生動(dòng)地再現(xiàn)了胡老治療三陽(yáng)合病的神奇療效。
一個(gè)七八歲小孩得了肺炎,住空軍醫(yī)院的。這個(gè)孩子在胡老治的這個(gè)肺炎中是最重的?;杳运奶炝耍耸虏皇?,滴水不入,眼不睜、口不開(kāi)的這么一個(gè)情景,就聽(tīng)這個(gè)呼吸呀,嘶拉嘶拉地嘶鳴,就像個(gè)死孩子一樣。當(dāng)時(shí)胡老用小柴胡加石膏,石膏用了四兩,這是最多的時(shí)候。一宿把這一副藥吃凈,頻服。他那得灌了,他不會(huì)吃藥了,就拿那個(gè)調(diào)羮呀往嘴里頭灌。也有一兩個(gè)月了,也沒(méi)給胡老信,他想這孩子應(yīng)該已經(jīng)不在了。后來(lái)他又找我會(huì)診治旁的病。那陣空軍醫(yī)院胡老每個(gè)禮拜大概都要去,每次去他還想著那個(gè)孩子呢。胡老說(shuō)那個(gè)孩子你老沒(méi)說(shuō)了,他是不是不在了?他說(shuō)你放心,可好了。他說(shuō)就吃那個(gè)藥。他說(shuō)逐漸地好,就沒(méi)改方子。
胡希恕老這個(gè)病例的治療成功,不僅僅告訴我們?nèi)?yáng)合病要如何治療,而且還使我們深刻體會(huì)到,臨床永遠(yuǎn)比書(shū)本更加豐富。他的這個(gè)病例為《傷寒論》的條文增添了新的內(nèi)容。
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