每日學(xué)一方【葛根芩連湯】

[組成用法]

葛根30g、炙甘草6g、黃芩9g、黃連9g。先煮葛根，再加諸藥，煮成分兩次溫服。

[方證]

1．發(fā)熱，微惡寒或不惡寒，或胸中煩熱，或午后高熱，頭痛酸楚，身重疲乏，口干苦，心煩，心悸，或項(xiàng)背拘急，或胸悶喘促，出汗。

2，腹痛，下利，大便粘滯不爽，或臭穢，或肛門灼熱，上脘痞痛。

3．舌邊尖偏紅，苔黃膩或黃白相兼而膩，脈滑數(shù)。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1. 以腹瀉為主訴的疾病，如急性腸炎、痢疾、小兒中毒性腸炎等多見本方證。

2．熱性傳染病如腸傷寒、乙型腦炎、痧疹、麻疹等也有使用本方的機(jī)會(huì)。

3．葛根有擴(kuò)張心腦血管的作用，因此，本方又可用于冠心病、心律失常、腦動(dòng)脈硬化癥、頸椎病、高血壓等出現(xiàn)胸悶、頭暈的場(chǎng)合。

4．其他還用于神經(jīng)官能證、更年期綜合征、脫肛、中風(fēng)、脊髓炎、濕疹，糖尿病、頭痛、失眠、口瘡、盜汗等疾病。

[經(jīng)驗(yàn)]

        《神農(nóng)本草經(jīng)》謂葛根主“身大熱”，謂黃連主“腸辯”、“下利”，謂黃芩主“腸癖”、“泄利”。因此，本方在臨床上多用于外感性、腹瀉性疾病。這些疾病既可以是胃腸道本身的感染，也可以是其他部位感染造成的中毒性腹瀉。

        《橘窗書影》云：“凡大熱下利挾驚者，葛芩連也；昏睡不醒者，為重證；下利劇者，亦葛芩連也；緩者，葛根加黃連”。丹波元堅(jiān)說：“此方移治滯下有表證，而未要攻下者，甚效”。

例：一4歲男孩，突然發(fā)熱40°C，意識(shí)不清，瀉下臭味之粘液便，呈現(xiàn)所謂促脈。與葛根黃連黃芩湯，發(fā)熱逐漸下降，下利亦減少。第3日熱退。第4日訴口渴，但水入口即吐，因有煩躁與小便不利，故與五苓散，嘔吐立刻停止而痊愈（們臨床應(yīng)用漢方處方解說》）。

本方治療腹瀉病，除了與黃連、黃芩的止利有關(guān)外，葛根的“升清”作用也不容忽視。外感病，即使沒有腹瀉也町以使用本方，如胡天雄治療流行性感冒，凡是出現(xiàn)壯熱、頭痛、面赤、氣粗四證者都可以使用本方，并認(rèn)為其療效優(yōu)于銀翹散和桑菊飲（《中醫(yī)臨床家·胡天雄》中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002，107）。

例：車某，男，52歲，1984年5月6日初診。主訴脫肛兩月余，三月前患肝硬化腹水住某院內(nèi)科，經(jīng)護(hù)肝、利尿、維持水電解平衡等處理，腹水消退而出院。因便意頻頻，臨廁努掙而使直腸下垂。近來逐漸加劇，始則用手推后可以還納，以后手推也難以還納。曾以補(bǔ)脾益氣、升陽舉陷之補(bǔ)中益氣湯治療月余未見起色。珍見胸悶腹脹，煩熱口苦，肢體困重，疲乏神倦，小便短赤，大便秘結(jié)，舌邊尖紅，苔中心黃膩，脈弦滑數(shù)。四診合參，當(dāng)屬濕熱之邪阻滯腸胃，氣機(jī)升降失常所致。治以清熱化濕，疏利氣機(jī)。處方：葛根30g、黃芩10g、黃連10g、甘草5g、木香5g、麻仁15g、杏仁10g，5劑。一周后復(fù)診，患者胸悶腹脹減輕，大便通暢，便后直腸能自行還納。藥既對(duì)證，效不更方，宗上方調(diào)理半月，脫肛痊愈。隨訪一年，未見復(fù)發(fā)（北京中醫(yī)雜志，1987；2：36）。

例：馮某，女，48歲，1987年10月15日初診。自述近半年來時(shí)有面部及全身烘熱，繼而汗出熱退如常人，每日發(fā)作數(shù)次，不分晝夜。因服知柏地黃丸，其熱較前加重而來我科求治。來診時(shí)正值發(fā)癇，證見面紅耳赤，頭部汗出，口淡不渴，二便正常，月經(jīng)先后無定期，肌膚微熱，舌紅苔黃膩，脈滑。有嗜辛辣厚味習(xí)慣。此乃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸頭面肌表所致。治當(dāng)清熱利濕，佐以涼血，以葛根芩連湯加味：葛根15 8、黃芩log、黃連10g、甘草6g、紫草10g、蒲黃10g，3劑，水煎服。二診自述發(fā)熱減輕，次數(shù)減少，繼服5劑而愈（國(guó)醫(yī)論壇，1989 33：37）。

例：一60歲婦女．因高血壓病6年，左眼底出血，左半身知覺麻痹。最近感冒后，無食欲，出冷汗，大便軟，心下痞硬，在右臍旁有瘀血之壓痛點(diǎn)。用葛根黃連黃芩湯一周，諸癥好轉(zhuǎn)，兩周后血壓基本正常（130／90毫米汞柱）（日本東洋醫(yī)學(xué)會(huì)志，11卷4號(hào)）。需要指出，并非所有的高血壓病都能使用本方。那些形體肥胖、面色通紅、結(jié)膜充血、舌質(zhì)堅(jiān)老的病人才比較適合應(yīng)用。葛根主“項(xiàng)背強(qiáng)（僵）”，因此，對(duì)于高血壓病伴有頸項(xiàng)不舒的病人本方更為合適。

惲鐵樵認(rèn)為木條方證比較簡(jiǎn)略，其中或有錯(cuò)簡(jiǎn)。編者認(rèn)為，正確認(rèn)識(shí)好葛根證與芩連證可以補(bǔ)充認(rèn)識(shí)上的不足。茲結(jié)合編者的研究作相關(guān)淪述。葛根證：根據(jù)原文，不難看出，仲景使用葛根多見于項(xiàng)肯強(qiáng)兀兀及下利。項(xiàng)背強(qiáng)兀兀，指后頭部至后背部的肌肉拘急強(qiáng)痛。有時(shí)范圍可達(dá)到腰部。同時(shí)多伴頭痛，頭昏等。患者有主訴頭項(xiàng)強(qiáng)痛者，若用手指沿其風(fēng)池穴往下向脊柱兩側(cè)用力按壓，?？捎|及凝結(jié)攣急或痛點(diǎn)。下利有輕重之分，輕者僅大便溏薄，或時(shí)干時(shí)溏；重者為泄瀉不止。臨床可見這種患者的大便經(jīng)常溏薄，呈慢性化。四肢肌肉并見松軟而背部反強(qiáng)痛拘急。項(xiàng)背強(qiáng)兀兀一證非葛根證所獨(dú)有，下利更非葛根證所獨(dú)有。若下利而兼項(xiàng)背強(qiáng)痛者則為葛根證所獨(dú)有。黃連證：黃連主治心中煩熱而兼心下痞者，旁治腹痛、嘔吐，下利、脈促、血證。心中煩熱包括煩躁不安，焦慮、緊張、注意力不集中、身體熱感、胸中苦悶感、心悸動(dòng)感、脈數(shù)以及入睡困難、多夢(mèng)、早醒等證。心下痞指胃脘部不適感、隱痛、脹痛或灼痛、并伴有口苫、噯氣、惡心、嘔吐等證。按壓上腹部常有輕度彌漫性壓痛。此外黃連證有獨(dú)特的舌象，可稱之為黃連舌，即舌質(zhì)堅(jiān)老暗紅，舌苔黃膩而厚。只要煩痞同見并有此舌象，即可放膽使用黃連。相反若舌質(zhì)淡紅胖嫩，舌黃薄白或無苔者，黃連就應(yīng)慎用。黃芩證：黃芩主治煩熱而出血，旁治心下痞、下利、千嘔、胸脅苦滿。煩熱多為手足心煩熱，胸中悶熱為明顯，與黃連證的煩熱略有不同。對(duì)心下痞而吐血、衄血者，則非黃芩不可。其所治的下利，當(dāng)以血痢為主。葛根芩連湯以葛根、黃連、黃芩同用．則其方證亦是以三種藥證為主體的。凡以項(xiàng)背強(qiáng)痛不舒，下利便溏伴心中煩、心下痞為主證，并見舌質(zhì)堅(jiān)老，苔黃膩者，不淪何病，皆町考慮用本方化裁。若脈沉遲或微弱證屬虛者，不宜用本方。

應(yīng)用本方還要注意以下幾個(gè)方面。一是相關(guān)方證的比較。本方證和白虎湯證都有發(fā)熱、大汗出、口渴等熱象，但本方證以上火證和腹瀉為特點(diǎn)，且舌苔多黃膩，而白虎湯證則多為舌面干光無苔。但在早期腹瀉不是很明顯時(shí)，容易混淆。

例：一3歲流行性乙腦患兒，表現(xiàn)為高熱、有汗、口渴、面赤、唇干、嘔吐，舌苔黃而潤(rùn)，大便日二次，微溏，脈數(shù)。初辨為暑邪入陽明氣分，用白虎湯加味，高熱不退，便溏加重。后仔細(xì)辨為本方證，以原方二劑，高熱退，大便轉(zhuǎn)佳（《岳美中醫(yī)學(xué)文集》，2000，392）。本方的腹證與瀉心湯相似，也可表現(xiàn)為心下痞，或痞硬，或心下悸，也要仔細(xì)鑒別。葛根湯也主利，但其兼有表證，證下利程度也比不上本方證。二是葛根用量宜重，通常在30g以上，尤其治頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)痛、腰背拘急疼痛等病癥，葛根可達(dá)60～100g以上，而且要先煎。三是由于空調(diào)的廣泛使用增加了本方的應(yīng)用機(jī)會(huì)。素有內(nèi)熱或上火體質(zhì)者享用空調(diào)過長(zhǎng)，每每會(huì)見到頭重昏沉或頸項(xiàng)不舒，此時(shí)即可選用本方。

[點(diǎn)睛]

太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利述不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之。（34條）

葛根半斤、甘蘋（炙）；兩、黃芩三兩、黃連三兩。上四味，以水八升，先煮葛根減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。

治協(xié)熱下利。身熱下利，胸脘煩熱，口干作渴渴，喘而汗出，舌紅苔黃，數(shù)或促。

葛根證 根據(jù)原文，不能看出，仲景使用葛根多見于項(xiàng)背強(qiáng)幾幾及下利。項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，指后頭部至后背部的肌肉拘急強(qiáng)痛。有時(shí)范圍可達(dá)到腰部。同時(shí)多伴頭痛、頭昏等?；颊哂兄髟V頭項(xiàng)強(qiáng)痛者，若用手指沿其風(fēng)池穴往下向脊柱兩側(cè)用力按壓，常可觸及凝結(jié)攣急或痛點(diǎn)。下利有輕重之分，輕者僅大便溏薄，或時(shí)干時(shí)溏；重者為泄瀉不止。臨床可見這種患者的大便經(jīng)常溏薄，顯慢性化。四肢肌肉并見松軟而背部反強(qiáng)痛拘急。項(xiàng)背強(qiáng)幾幾一證非葛根證所獨(dú)有，下利更非葛根證所獨(dú)有。若下利而兼項(xiàng)背強(qiáng)痛者則為葛根證所獨(dú)有。

黃連證 黃連主治心中煩熱而兼心下痞者，旁治腹痛、嘔吐、下利、脈促、血證。心中煩熱包括煩躁不安、焦慮、緊張、注意力不集中、身體熱感、胸中苦悶感、心悸動(dòng)感、脈數(shù)以及入睡困難、多夢(mèng)、早醒等證。心下痞指胃脘部不適感、隱痛、脹痛、或灼痛，并伴有口苦、噯氣、惡心、嘔吐等證。按壓上腹部常有輕度彌漫性壓痛。此外黃連證還有獨(dú)特的舌象。黃老師稱之為黃連舌，即舌質(zhì)堅(jiān)老暗紅，舌苔黃膩而厚。只要煩痞同見并見有此舌象，即可放膽使用黃連。相反若舌質(zhì)淡紅胖嫩，舌苔薄白或無苔者，黃連就應(yīng)慎用。

黃芩證 黃芩主治煩熱而出血，旁治心下痞、下利、干嘔、胸脅苦滿。煩熱多為手足心煩熱，胸中悶熱為明類，與黃連證的煩熱略有不同。對(duì)心下痞而吐血、衄血者，則非黃芩不可。其所治的下利，當(dāng)以血痢為主。

葛根芩連湯以葛根、黃連、黃芩同用，則其方證亦是以三種藥證為主體的。凡以項(xiàng)背強(qiáng)痛不適，下利便溏伴心中煩、心下痞為主證，并見舌質(zhì)堅(jiān)老，舌苔黃膩者，不論何病，皆可考慮用本方化裁。若脈沉遲或微弱證屬虛者，不宜用本方。黃老師根據(jù)對(duì)本方的認(rèn)識(shí)，將之廣泛應(yīng)用于治療頸椎病、糖尿病、高血壓病、頭痛、失眠、冠心病、心律失常、神經(jīng)官能證等而獲得良好的療效。
　　
本方由葛根、黃芩、黃連、甘草4味藥組成，見于《傷寒論》34條，原文為“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”本方在《方劑學(xué)》中列入解表清里之劑。一般認(rèn)為本方有解表清里之功，主治身熱下利，胸脘煩熱，口中作渴，喘而汗出的病證，并認(rèn)為本方為太陽、陽明經(jīng)藥。葛根是陽明經(jīng)藥，其方當(dāng)是陽明經(jīng)脈方，其主癥是前額痛連后項(xiàng)、目痛鼻干、苔白或薄黃、舌正?；蚱t，脈浮。只要具備以上癥狀，就可選用葛根芩連湯。其能治頸項(xiàng)不舒等癥，原因是：陽明之上燥氣主之，其病因?yàn)殛柮鹘?jīng)燥熱，葛根能滋養(yǎng)津液柔筋脈；足陽明胃經(jīng)，起于鼻旁（迎香），夾鼻上行，相交于鼻根部，旁行入目?jī)?nèi)眥，與足太陽經(jīng)脈相會(huì)，下行沿鼻外上齒中，還出，環(huán)口繞唇，下交承漿，分別沿下頜的后下方，經(jīng)大迎，過耳前，沿發(fā)際至于前額；又芩連清熱解毒，甘草調(diào)和諸藥

例 l．額竇炎 王某某，男，34歲，西醫(yī)醫(yī)師，1970年9月4日初診，自訴患鼻炎多年，每因受寒發(fā)作加劇，現(xiàn)癥前額痛以脹痛為主，后項(xiàng)不適，流鼻涕，鼻干燥，口或渴，飲食、二便如常，苔微黃，舌正，脈弦，兩寸浮，用葛根芩連湯（葛根10g，黃芩10g，黃連6g，甘草5g，以下量同）合四逆散加牡蠣、吳茱萸，初服3劑，額痛明顯減輕，連服15劑，前額痛消失，鼻涕大減。以后也屢有發(fā)作，即自服上方，療效均好。該患者以后用上方治療其他類似病人，也取得了明顯的療效。

 
按：《內(nèi)經(jīng)》云“膽移熱于腦，則為鼻淵”，而肝膽互為表里，今患者脈弦，顯然與肝有關(guān)，故用葛根芩連湯合四逆散加味；用牡蠣、吳茱萸，乃據(jù)日人認(rèn)為，此2藥能減少鼻中分泌物，且吳茱萸能入肝胃。 

例 2. 肺心病心衰 朱某之母，80歲，患肺心病多年，近來感冒之后又發(fā)熱，口渴欲冷飲，咳嗽痰黃，氣喘，動(dòng)則加劇，心慌胸悶，面紅，前額不適，納減，小便黃，苔薄黃，舌紅，脈弦數(shù)有間歇，兩寸脈浮，投以葛根芩連湯合宣痹湯，3劑熱退，胸悶心慌氣逼減輕，再服5劑，病近期控制。 

按：本案具有前額不適，脈弦數(shù)有間歇，寸脈浮，故主用葛根芩連湯加味。為何用宣痹湯？因該方由射干、郁金、枇杷葉、白通草、淡豆豉組成，具有清上焦?jié)駸幔貝炂酱淖饔?，故合并用之，療效極佳．因缺淡豆豉，方中未用，同樣有效。 

例3. 痿證 舒某某，女，67歲，1986年7月24日初診。前日外出，在大雨中走了幾分鐘，因久未下雨，一下雨地面熱氣很重，回家后即感兩腳無力，第2天，竟不能起床，不能走路，二便均需人接，腳不痛，但覺無力，口渴，有汗，全身無力，脈濡寸旺，初用李氏清暑益氣湯加味3劑，癥不見減，后思治痿獨(dú)取陽明，加之患者前額痛，后項(xiàng)不適，于是用葛根芩連湯加白鮮皮、地膚子，服5劑，能起床走路，但不穩(wěn)，連續(xù)服50余劑，康復(fù)如初。 

按：《內(nèi)經(jīng)》云“治痿者獨(dú)取陽明”。本案雖屬痿證，但并有前額痛，后項(xiàng)不適，脈軟寸浮，故用葛根芩連湯加味；又因“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”、“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”，因病起因是淋雨，故加用白鮮皮、地膚子祛風(fēng)除濕。 

例 4．神經(jīng)官能癥 熊某某，女，40歲，1989年5月27日初診。經(jīng)常頭昏頭痛，前額不適，后項(xiàng)不舒，喉常痛，心煩脾氣急，睡眠不好，口或渴，納可，多食則脹，口苦，大便如常，小便黃，月經(jīng)稍提前，量偏多，色紅，經(jīng)期上癥加重。脈兩寸浮，苔白，舌紅，喉充血有濾泡，遂用葛根芩連湯合銀翹馬勃散，連續(xù)服用，病逐漸減輕，服至春節(jié)前病愈，上班恢復(fù)工作。 

按：西醫(yī)診斷為神經(jīng)官能癥，因頭痛、前額不適、后項(xiàng)不舒、兩寸浮，故用葛根芩連湯，以“胃絡(luò)通心”故也；使用銀翹馬勃散，因患者還有咽痛之癥。 

其治遠(yuǎn)不止以上4例，以此方加白茅根、焦桅仁，5劑，治愈鼻衄；加蒲公英、焦桅仁、厚樸、枳實(shí)，5劑治愈口瘡；加牡蠣，7劑治愈盜汗；合溫膽湯加茵陳、焦桅仁、蒲公英，5劑治愈牙齦腫痛；加陳皮、竹茹、益元散、法夏、生姜治愈嘔吐、小兒泄瀉；加薄荷、檳榔、山楂、枳殼，3劑治愈痢疾；以本方為主，隨證加減，治療腸傷寒【用于傷寒初期，增進(jìn)期和極期。證為發(fā)熱、惡寒、頭痛、肌膚壯熱（38－40℃或以上）、身重、肢疼、項(xiàng)強(qiáng)、腹痛、泄瀉、小便黃赤、脈濡數(shù)或浮數(shù)，方用葛根，黃芩，黃連末（沖服），甘草，水煎】，12例均獲痊愈；加花粉，10余劑治愈頸椎病疼痛；加刺蒺藜、鉤藤，連服50余劑，治愈重癥肌無力。就不一一列舉了，臨床運(yùn)用只要抓住葛根芩連湯證的病因、病位、主癥，不管西醫(yī)診斷為什么病，均可用本方取得療效，這就是異病同治。
　　
葛根芩連湯治五更泄 
葛根芩連湯是治療陽明熱利的主方。五更泄又稱腎泄，傳統(tǒng)認(rèn)為屬腎虛而需用四神丸治之。趙師用葛根芩連湯治療五更泄有其獨(dú)到的見解。其認(rèn)為五更泄發(fā)生于黎明之時(shí)，以晨起即泄為特征，其泄勢(shì)急迫，刻不容緩，泄下如注，頃刻而畢，《內(nèi)經(jīng)》所謂“暴注下迫，皆屬于熱”是也?；蛴懈雇凑?，泄后痛減，或無腹痛者，泄后亦感舒適。此皆邪實(shí)之征，何虛之有！況黎明為陽氣發(fā)動(dòng)之時(shí)，于四季為春，肝膽所主之時(shí)，病發(fā)于此時(shí)，豈非木旺克土，又有何疑哉！故定其病機(jī)為肝膽郁熱下迫陽明，方用葛根芩連湯合痛瀉要方為治。葛根芩連湯瀉陽明之熱而堅(jiān)陰止利，痛瀉要方抑木扶土，二方合用以治五更泄療效甚佳。如治李某，患五更泄3年余，屢服四神丸之屬不效。趙師診其脈弦數(shù)，觀其舌紅，苔黃，詢其心煩急躁，夜寐夢(mèng)多，其瀉勢(shì)急不可待，瀉而后快。故辨為木郁乘土，熱迫陽明之證。疏葛根芩連湯合痛瀉要方加灶心土、荊芥炭。3劑而愈。此法不獨(dú)治療五更泄，凡泄瀉如暴注下迫者，無問遠(yuǎn)近，皆當(dāng)作熱利治之，用此方法必效。 

葛根芩連湯是清里解表之劑，用于治出血，取異病同治之理.芩、連清熱燥濕，瀉火解毒，治血熱妄行；葛根解肌退熱，生津止瀉，臨床觀察似有止便血之效；地榆炭涼血止血，瀉火斂瘡，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有使凝血時(shí)間及出血時(shí)間縮短的作用，初投藥時(shí)宜重用至，俟血止后再逐漸減量；于苦寒之品中反佐以小劑量干姜，溫中散熱；木香行氣止痛，解除平滑肌痙攣；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝，以防木來乘土，有人研究其對(duì)大鼠有抗炎作用，對(duì)應(yīng)激性胃潰瘍有預(yù)防作用，并有抑制胃液分泌及胃腸運(yùn)動(dòng)功效.諸藥配合嚴(yán)謹(jǐn)，標(biāo)本兼治，清熱化濕，涼血止血，解痙止痛，達(dá)到止血之目的.本方治療急性上消化道出血(脾胃濕熱型)療效確切.[以柏油樣大便、大便隱血試驗(yàn)陽性(或嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物)為依據(jù)]

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