經(jīng)方辨治“精神抑郁癥”

本文摘自《經(jīng)方亦步亦趨錄》，中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版。作者/黃仕沛。中醫(yī)書(shū)友會(huì)

前言：前陣子，某位藝人因抑郁癥自殺，當(dāng)時(shí)有篇文章的標(biāo)題叫《走在陽(yáng)光下的你，不懂抑郁癥的黑》，抑郁癥已經(jīng)到了可以鬧出人命，給親人朋友帶來(lái)無(wú)盡痛苦的嚴(yán)重程度。從中醫(yī)的角度看抑郁癥，既是情志的疾患，也涉及五臟六腑、氣血陰陽(yáng)；癥狀表現(xiàn)千變?nèi)f化，就以《傷寒論》《金匱要略》的記載看，仲景已從多個(gè)章節(jié)中表述了此病的辨治。黃老師辨治精神抑郁癥，其重點(diǎn)抓住兩端，一為炙甘草湯，一為柴胡加龍牡湯。（編輯/張亞娟）經(jīng)方辨治“精神抑郁癥”面面觀

作者/黃仕沛

精神抑郁癥、焦慮癥的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。此外，各種慢性疾病的過(guò)程中也常伴隨有抑郁癥、焦慮癥的發(fā)生。抑郁癥是一種最普通的精神疾病。世界衛(wèi)生組織的公告顯示，抑郁癥目前已位居世界十大疾病之四。預(yù)計(jì)到2020年將躍至第二，排在心肌梗死之后、癌癥之前。據(jù)美國(guó)2003年的調(diào)查，難治性抑郁癥帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相當(dāng)于心血管疾病、癌癥等。

抗抑郁藥有明顯的副作用，而且抗抑郁藥只是對(duì)那些病情極為嚴(yán)重的抑郁癥患者有效。近年來(lái)，中醫(yī)治療抑郁癥的臨床報(bào)導(dǎo)不少，探討中西醫(yī)結(jié)合治療本病顯然是一個(gè)樂(lè)觀的途徑，能減少西藥的用量，降低副反應(yīng)的發(fā)生率，且在脅肋脹痛、腰酸背痛等軀體癥狀和睡眠障礙的改善上優(yōu)于西藥。因此，中醫(yī)藥治療抑郁癥有其一定優(yōu)勢(shì)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中能發(fā)揮其簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)、副作用少的作用，應(yīng)該努力發(fā)掘。

《傷寒論》、《金匱要略》有關(guān)精神癥狀及類(lèi)似抑郁癥的描述。抑郁癥的臨床表現(xiàn)是復(fù)雜多變的，既有精神障礙，又有軀體功能障礙，其核心癥狀包括：①抑郁心境；②興趣喪失；③精力減退；④自我評(píng)價(jià)低；⑤精神運(yùn)動(dòng)遲滯；⑥自殺觀念和行為；⑦晝夜節(jié)律改變；⑧睡眠障礙；⑨食欲下降和性欲減退。

伴隨著核心癥狀出現(xiàn)還有一系列軀體癥狀，這些癥狀在不同的患者中表現(xiàn)不一，有些患者可能并不發(fā)生，但有些患者可能很?chē)?yán)重，甚至掩蓋了核心癥狀，成為患者就診的主訴。有調(diào)查顯示，60%以上的患者以這些癥狀為第一主訴來(lái)就診的，稱之為周邊癥狀，包括：①消化系統(tǒng)癥狀；②心血管系統(tǒng)癥狀；③泌尿系統(tǒng)癥狀；④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；⑤呼吸系統(tǒng)癥狀；⑥生殖系統(tǒng)癥狀；⑦身體各部位的疼痛。

從中醫(yī)的角度看，抑郁癥既是情志的疾患，也涉及五臟六腑、氣血陰陽(yáng)，癥狀表現(xiàn)千變?nèi)f化，就以《傷寒論》、《金匱要略》的記載看，仲景已從多個(gè)章節(jié)中表述了此病的辨治。

1.百合?。骸督饏T要略》有“辨百合病脈證并治”專篇，概括了百合病的精神、飲食、睡眠、行為、語(yǔ)言、感覺(jué)的失調(diào)，與抑郁癥的主要癥狀頗為相似。同時(shí)也論述了百合病的治療原則，并且制定了百合地黃湯、百合知母湯為代表的6首方劑。

2.《金匱要略》中奔豚氣、驚悸、臟躁、梅核氣、肝著等均類(lèi)似抑郁癥。

3.散在于仲景書(shū)各章節(jié)中有關(guān)的精神癥狀。此類(lèi)癥狀有類(lèi)似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種急慢性疾病合并的抑郁癥狀，也有的是抑郁癥的軀體癥狀。

(1)胸腹部有明顯上沖感、搏動(dòng)感，如氣上沖、心下悸、臍下悸、心動(dòng)悸、奔豚、臍上筑等不同的描述?！秱摗分写祟?lèi)癥狀涉及的條文有20多條，方劑近20首。

(2)另一類(lèi)自覺(jué)心中煩亂、坐臥不安、失眠、睡眠障礙等精神情緒的表現(xiàn)，如：煩、煩躁、躁煩、怵惕、懊憹、心煩喜嘔、虛煩不得眠、郁郁微煩、心中煩不得臥、譫語(yǔ)等?！秱摗分袑?duì)“煩”此類(lèi)癥狀，描述更廣、所及范圍更大，其中抑郁癥常見(jiàn)的如：桂枝甘草龍骨牡蠣湯證、梔子豉湯證、黃連阿膠湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證。

(3)類(lèi)似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“有精神病性癥狀的抑郁癥”或“重性抑郁發(fā)作”，有幻覺(jué)、幻聽(tīng)、妄想、緊張綜合征等精神病性癥狀的描述，例如：如有神靈(百合病)、象如神靈(臟躁)、獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀(大承氣湯證，212條)、妄行、獨(dú)語(yǔ)不休(防己地黃湯證)、喜忘(抵當(dāng)湯，237條)、其人發(fā)狂(桃核承氣湯，106條；抵當(dāng)湯，124條)、驚狂(救逆湯)。

(4)抑郁癥常伴消化系統(tǒng)癥狀和軀體障礙癥狀，如：下利、腹痛、支節(jié)煩痛、一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)、眩暈、肢麻等。如：四逆散證，臨床所見(jiàn)緊張型體質(zhì)的人，往往遇事手足冰涼，手心汗多，所謂“四逆”。條文中的“或然證”：“或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛或泄利下重”可以認(rèn)為都是神經(jīng)精神癥狀。

綜觀上述方證，涉及精神抑郁癥狀的不下三四十條。臨床除辨證論治外，如何執(zhí)簡(jiǎn)馭繁是很有必要的。本人在臨床上以炙甘草湯和柴胡加龍骨牡蠣湯為主加減進(jìn)退治療精神抑郁癥取得一定療效，且以此兩方為綱，仲景辨證用藥可窺一二矣。臨床上謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，隨證治之。

• 炙甘草湯

此方原治“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸”?，F(xiàn)代臨床多以之治各種原因的心律失常，療效甚佳。《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》經(jīng)方大師曹穎甫的學(xué)生姜佐景說(shuō)：“余用本方，無(wú)慮百數(shù)十次未有不效者，其證以心動(dòng)悸為主?！逼潖谋痉降慕M成看本方的功效。組成：生地、麥冬、人參、阿膠、麻仁、桂枝、炙甘草、大棗、生姜九味。

1.臨床用本方應(yīng)以“心悸”為主證。如果只是陰虛舌紅無(wú)苔，失眠不寐，心悸不明顯者，可減去溫壯心陽(yáng)之參、桂、大棗、生姜，加上白芍(即加減復(fù)脈湯)，加重鎮(zhèn)藥龍、牡等，養(yǎng)心安神之百合、知母、酸棗仁、柏子仁、五味子等。從本方可以得知，桂枝為治“悸”、“氣上沖”之要藥，臨床上如陰血不虛還可用苓桂劑：如苓桂甘棗、苓桂味甘、苓桂術(shù)甘，各方各有側(cè)重點(diǎn)。又應(yīng)從桂枝加龍牡各方以互證(桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍牡救逆湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯)。

2.本方以炙甘草為名，實(shí)則重用生地。仲景方用地黃有兩種，生地黃即鮮生地，多取汁用，如防己地黃湯用生地黃二斤絞汁，百合地黃湯用生地黃汁一升，本方用生地一斤(入煎劑)，其余方如膠艾湯(六兩)、《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯(六兩)、腎氣丸(八兩)，都是用干地黃?！?a href="/ddjy_99/221.html">神農(nóng)本草經(jīng)》載本品：“填骨髓，長(zhǎng)肌肉”。經(jīng)方中用地黃共十首方，其中三方用生地黃(鮮地黃)，而三首方都有“神”方面的癥狀，可知地黃是滋陰補(bǔ)液、養(yǎng)心安神的藥。

本方的另一組成部分為桂枝、炙甘草、生姜、大棗，即桂枝湯去芍藥。桂枝湯治什么？后世謂調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。桂枝湯的治癥非常廣泛，也稱為仲景群方之魁，但有一個(gè)癥應(yīng)注意的，第15條：“太陽(yáng)病下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯”。“氣上沖”前曾述及是胸腹臍下一種上沖感、搏動(dòng)感，與“悸”是有密切關(guān)系的，而經(jīng)方中涉及“悸”、“氣上沖”等最基本的方證是哪一首？是桂枝甘草湯（64條)：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。本條原意是桂枝可消除麻黃導(dǎo)致心悸的副作用。原文顯然是大量用麻黃后出現(xiàn)的副作用，因此用桂枝甘草湯以消除其弊。由此觀之，桂枝配麻黃并非協(xié)同作用，而是監(jiān)制作用了。通觀仲景方用麻黃者共約30首，約一半與桂枝合用。關(guān)鍵是桂枝可治悸，用麻黃而又怕出現(xiàn)心悸則加入桂枝。桂枝既可減少麻黃致心下悸的作用，因此經(jīng)方多用桂枝治“悸”。桂枝甘草為治“悸”的基礎(chǔ)方，可能是“悸”的最輕癥，也是桂枝湯的基本組成。

仲景有“悸”的方證中，除奔豚湯和小柴胡湯無(wú)用桂枝外，所有方都用桂枝、甘草，如苓桂甘棗湯、苓桂術(shù)甘湯、茯苓甘草湯(苓桂甘姜湯)、桂枝加桂湯等；如果是奔豚(較重癥)，桂枝用五兩，此方后更明言：“今加桂滿五兩，所以加桂者，以能泄奔豚氣也”。

另一角度看，本方用“桂枝去芍藥湯”又是苓桂甘棗湯與茯苓甘草湯的合方，為什么去芍藥？《傷寒論》第21條：“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”?！靶貪M”(悶)與“悸”有時(shí)是一個(gè)自覺(jué)癥狀的兩個(gè)不同的描述，有一定關(guān)聯(lián)。此處胸滿，后世解釋為“誤下后，胸陽(yáng)受損，表證未解”，“用芍藥酸斂陰寒，非胸陽(yáng)郁遏所宜”。不管如何理解，仲景于胸滿、心悸是甚少用芍藥的，炙甘草正是在桂枝去芍藥湯的基礎(chǔ)上變化過(guò)來(lái)的。

而治“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”(112條)，亦是發(fā)汗損傷心陽(yáng)，故去芍藥。

此外，如小柴胡湯、四逆散只是因腹痛才加芍藥，柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯證有“胸滿”都不用芍藥。

柴胡桂枝湯有芍藥，雖是小柴胡湯證，但條文上沒(méi)有“胸滿”的。146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”?！爸涡母棺渲型凑摺??！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》大柴胡湯有芍藥，但第103、136、165條及腹?jié)M篇條文均無(wú)胸滿，只有“按之心下滿痛”。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯也有“心下滿微痛”，仍用芍藥，如第28條：“服桂枝湯或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”。用芍藥是“心下滿”而不是“胸滿”。“心下”即胃的范圍，此方又即真武湯去附子加大棗、炙甘草，都是水氣，都有小便不利，可與真武湯互看。

在此我要說(shuō)的是：胸滿、心悸一般不用芍藥。

炙甘草湯余下的組成：麥冬、阿膠、人參、麻仁是滋陰養(yǎng)液之品。

• 柴胡加龍骨牡蠣湯

第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者…”。組成：柴胡四兩，黃芩一兩半，半夏二合半，人參一兩半，大棗六個(gè)，生姜一兩半，大黃二兩，茯苓一兩半，桂枝一兩半，龍骨、牡蠣各一兩半，鉛丹一兩半。臨床可見(jiàn)，抑郁癥的諸多癥狀見(jiàn)于本方證，現(xiàn)代臨床多以此方治抑郁癥，效果很好。

1.本方以小柴胡湯為基礎(chǔ)。小柴胡湯主治：第96條“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者”。107條“胸滿煩”，正好是小柴胡的主證，故以本方為基礎(chǔ)。

2.本方除小柴胡湯(去炙甘草)外，尚有用大黃，另一角度可視為大柴胡湯證。第103條：“太陽(yáng)病…柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”。第136條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯”?？芍蟛窈鷾珵橛胁窈C又復(fù)有上證，為少陽(yáng)兩解之法(吳謙語(yǔ))。

大柴胡湯“心下急”故加白芍?！盁峤Y(jié)在里”故加枳實(shí)、大黃。而現(xiàn)看又非全是大柴胡湯證，屬實(shí)證之不甚者，故不用枳實(shí)，而白芍總非“胸滿”所宜(前已述及)，也去之，僅剩大黃。大黃的主治證很多，其中一點(diǎn)“除煩熱”是本方證所側(cè)重的，抑郁證患者，常有面部烘熱，胸中煩熱，煩的發(fā)展引申尚可為如狂、譫語(yǔ)等，也是大黃之適應(yīng)證。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治》苓甘五味加姜辛夏仁大黃湯，“若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之”?？勺髯糇C。

《傷寒論》熱結(jié)膀胱、熱入血室、蓄血證等均有“發(fā)狂”、“如狂”之證，陽(yáng)明腑實(shí)之發(fā)狂譫語(yǔ)也用大黃，所以狂躁型的精神病可考慮以活血下瘀之法。上海姜春華、徐聲漢等20世紀(jì)70年代曾把活血化瘀藥逐步篩選，精簡(jiǎn)藥味，制訂一方“達(dá)營(yíng)湯”(莪術(shù)60克、三棱60克、赤芍30克、生大黃30克)，治療周期性精神病44例，有效40例（90.9%），無(wú)效4例，我用之于臨床，也頗理想，也不局限于周期性精神病。

3.茯苓、桂枝：如上所述，仲景以“悸”“驚”“氣上沖”每用苓桂劑，本證“驚”正是此意。

4.龍、牡、鉛丹的用法很明顯就是重鎮(zhèn)安神。仲景方中如桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝加龍牡湯、桂枝去芍加蜀漆龍牡救逆湯、風(fēng)引湯等都是用作鎮(zhèn)驚。鉛丹有毒可改用磁石。本方也可視作乃小柴胡湯與桂枝去芍藥加蜀漆龍牡救逆湯，或桂甘龍牡湯的合方。

5.本方分量?jī)H小柴胡湯的一半，可視為病情穩(wěn)定后減量以調(diào)之。

6.柴胡加龍牡湯證尚有“小便不利”、“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”?！靶”悴焕笨梢曌餍”泐l急，緊張型的人往往多見(jiàn)?！耙簧肀M重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”可視為精神疲憊，反應(yīng)遲鈍，甚至木僵型精神癥狀。

7.四逆散也是柴胡劑。第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。本證前面已述及，其實(shí)所有癥狀均是精神癥狀。

本方芍藥、甘草為芍藥甘草湯，芍藥、枳實(shí)則為枳實(shí)芍藥散，經(jīng)方中芍藥是治“急痛”的要藥，凡“腳攣急”、“腹中急痛”、“虛勞里急腹?jié)M時(shí)痛”都用芍藥。如芍藥甘草湯(四兩)、小建中湯(六兩)、桂枝加芍藥湯(三兩)均重用芍藥。小柴胡湯有胸滿，但腹痛者尚加芍藥?！皨D人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，所以曰“緩急止痛”。后世痛瀉要方可治腸應(yīng)激綜合征、慢性結(jié)腸炎等，深得仲景要旨(芍藥、陳皮、白術(shù)、防風(fēng))。原名“白術(shù)芍藥散”，張景岳引用劉草窗方時(shí)稱之為“治痛瀉之要方”，故有今名。芍藥尚有通便的作用，第279條：“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之”。桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯之后一條，第280條：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利。設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也”。可證芍藥可通便，但要大量用。

枳實(shí)芍藥散：是仲景用芍藥的另一首基礎(chǔ)方，治“產(chǎn)后腹痛、煩滿不得臥”(本方如加桔梗便是“排膿散”，故本方后曰：“并主排膿”)，有理氣行滯的作用。三者與柴胡結(jié)合，即是四逆散，既有柴胡劑的作用，又有理氣行滯、緩急的作用，不失為一首好方，近人有合半夏厚樸湯稱為“八味解郁湯”，治抑郁癥、更年期綜合征等，見(jiàn)胸悶不舒、郁郁不樂(lè)、食欲不振，服后普遍感到心情舒暢，飲食睡眠均有改善。

總之辨治精神抑郁癥，其重點(diǎn)抓住兩端，一為炙甘草湯，一為柴胡加龍牡湯。

前者為陰陽(yáng)氣血俱虛，以悸為切入點(diǎn)，輻射到氣上沖、臍下悸、心下悸、心動(dòng)悸、驚恐不得眠、不得臥、虛煩等證，方劑涉及范圍又分陰虛、陽(yáng)虛兩條脈絡(luò)，輻射到各方。陽(yáng)虛者方如：桂枝甘草湯、桂枝湯、桂枝加桂湯、苓桂甘棗湯、苓桂術(shù)甘湯、苓桂味甘湯、小建中湯、桂枝甘草龍牡湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍牡救逆湯、桂枝加龍牡湯等。另一脈絡(luò)，陰虛者：以生地養(yǎng)陰之劑為切入點(diǎn)，輻射到百合地黃湯、防己地黃湯、甘麥大棗湯、酸棗仁湯、黃連阿膠湯等。

后者以氣郁為主，以“胸脅苦滿”為切入點(diǎn)，輻射到心煩、懊憹、譫語(yǔ)等，以柴胡加龍牡湯為主，涉及大小柴胡湯、四逆散、救逆湯、桂甘龍牡湯、半夏厚樸湯、旋覆花湯、旋覆代赭湯、梔子豉湯以至袪瘀等方。

精神抑郁癥之經(jīng)方辨治，大概思過(guò)半矣。所以戴元禮《推求師意》在論述郁病治法時(shí)說(shuō)：“大抵須得仲景治法之要，各守其經(jīng)氣而勿違”。

病例一：倪某，男性，42歲。裝修工程公司老板，近日家變，生意又逢金融海嘯，急轉(zhuǎn)直下，2月來(lái)心悸怔忡，輾轉(zhuǎn)中西醫(yī)院反復(fù)檢查，未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，自覺(jué)心悸不安，終疑自己是心臟病，經(jīng)人介紹2006年11月5日來(lái)診，患者自訴彷徨不可終日，氣短乏力，失眠，心悸煩悶，脈細(xì)數(shù)。炙甘草湯加味：生龍牡各30克(先煎)、生地45克、麥冬24克、五味子15克、阿膠15克(烊)、黨參30克，桂枝12克、大棗15克、炙甘草15克、茯苓24克。3劑，以水七碗，煎至三碗加紹興花雕酒半瓶，再煎至一碗，去滓，納阿膠，更以清水三碗復(fù)渣再煎至一碗，日服兩次。

11月8日復(fù)診，自訴心悸已除，精神爽，唯仍有焦慮感，夜寐不安。上方去大棗加棗仁24克，4劑，煎服法如前。

11月13日復(fù)診云，前日往精神病院診治，醫(yī)生開(kāi)賽樂(lè)特及黛力新，但服后腓腸肌痙攣，自停西藥，希望寄予中藥。生龍牡各30克(先煎)、白芍30克、生地30克、麥冬24克、阿膠15克(烊)、棗仁24克、柏子仁15克、黨參30克、大棗15克、桂枝15克、炙甘草24克。7劑，煎服如前法。

11月20日復(fù)診，諸癥若失，仍有間斷性失眠，囑繼續(xù)守法調(diào)治，煎藥可不放酒。

病例二：姜某，女性，51歲。10月7日來(lái)診，體形清瘦，焦慮，易怒，常覺(jué)胸滿，乳房脹痛，胃脘脹，食欲不振，心煩，每于生氣時(shí)癥狀加重，小便頻，背痛，面部烘熱，舌苔稍厚。此柴胡加龍牡湯證也。生龍牡各30克(先煎)、柴胡24克、茯苓24克、法夏24克、黃芩15克、桂枝6克、大棗12克、磁石30克(先煎)、大黃3克、黨參30克，7劑。

復(fù)診，胸悶已除，心情舒暢，已能打麻將，仍背痛，上方加葛根30克。7劑。自后癥情穩(wěn)定，背痛加葛根，胃脘滿加厚樸，夜汗加五味子，繼續(xù)調(diào)治。

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