值得精讀：對(duì)“火神”的真知灼見(jiàn)

知道“火神”這個(gè)帖子是因?yàn)榕龅较旅孢@樣一個(gè)病人。

患者，男，55歲，2005年12月30日初診。

患者的西醫(yī)診斷明確——右肺中心型肺癌。但是，一般情況還相當(dāng)好，癥狀只是不嚴(yán)重的咳嗽和吐過(guò)少量的血。他是一位搞內(nèi)裝修的小包工頭兒，還在跟班趕工程。當(dāng)然，重體力勞動(dòng)他已經(jīng)力不從心。外表完全不像病人，脈象和舌象也看不出明顯的寒熱虛實(shí)。西醫(yī)診斷他還不知道——醫(yī)生和家屬不愿意告訴他。這也是診斷明確了近一個(gè)月，為什么他還沒(méi)有休息。自然是正在治療，中西醫(yī)都用過(guò)。西醫(yī)也不是按癌瘤治的，找的中醫(yī)據(jù)說(shuō)是一位名醫(yī)。只是服中藥3天自覺(jué)食欲大減，于是輾轉(zhuǎn)來(lái)找我。他帶著那位名醫(yī)開(kāi)的一副藥。

這副藥很奇怪，附子是單包著的，劑量大約300克。其它可以認(rèn)出的有干姜大約100克，桂枝30克左右等?？傊浅髣┝康拇鬅嶂畡?。

我百思不得其解，于是問(wèn)消息靈通的朋友——代肖言。

他說(shuō)：不止一家與中醫(yī)有關(guān)的論壇上出現(xiàn)一個(gè)“火神”帖子。其中提倡用上述大熱藥，而且常常用很大的量。此帖很受歡迎，差不多是點(diǎn)擊次數(shù)最多的。朋友轉(zhuǎn)來(lái)部分網(wǎng)上資料，我才知道原來(lái)如此。

舉這個(gè)例子不是說(shuō)“火神”的做法完全不可取，而是提醒朋友們注意矯枉過(guò)正。特別是某大夫和網(wǎng)上朋友對(duì)他的溫陽(yáng)法理論說(shuō)明不夠，于是出現(xiàn)誤導(dǎo)。有的醫(yī)生會(huì)認(rèn)為，超大劑量的溫陽(yáng)之劑可以治百病——包括癌瘤，就像上面這個(gè)病人碰到的哪位名醫(yī)一樣。

我看過(guò)某大夫在廣西中醫(yī)學(xué)院做的報(bào)告。大體是一年中1萬(wàn)多個(gè)方子，90％以上用干姜、附子，其中中藥種類(lèi)40多種?？傆行试?5％以上。還有兩三個(gè)療效很好的病例。

以上大體情況是否可信呢？

假如就醫(yī)的患者是有選擇的——絕大多數(shù)是典型的寒證，自然可信。但如此巧合似乎有些勉強(qiáng)。

至此，有的朋友會(huì)說(shuō)你總是懷疑別人。其實(shí)并非如此。

因?yàn)椋以缫言诰W(wǎng)上指出過(guò)，目前治療熱病最常見(jiàn)的偏差是過(guò)用清解、濫用皮質(zhì)激素和抗菌素，因而常見(jiàn)陽(yáng)虛、氣虛、陽(yáng)虛水泛，熱病遷延不愈甚至死亡，也在網(wǎng)上發(fā)出過(guò)大約20個(gè)病例。

近10多年來(lái)，我?guī)缀趺刻炫龅竭@樣的病人，因而提倡重用溫補(bǔ)。上過(guò)網(wǎng)的帖子有：

“呼吁停止濫用皮質(zhì)激素”和“呼吁停止濫用抗菌素和中藥清解制劑”，其中都附有相當(dāng)多的病案。

我也偏愛(ài)桂枝、生姜、干姜和附子。

不過(guò)，我卻不敢說(shuō)90％以上找我看病的患者都宜于溫陽(yáng)，特別是用那樣大劑量的附子和干姜，尤其是附子量很大。

總之，有必要對(duì)溫補(bǔ)法的源流和理論問(wèn)題作些說(shuō)明，以便網(wǎng)友們更好地理解“火神”帖子，并恰當(dāng)運(yùn)用溫補(bǔ)法。

自覺(jué)有責(zé)任闡述溫補(bǔ)法，還因?yàn)檫@個(gè)派別源于河北。

真正的中醫(yī)學(xué)術(shù)派別，是從金元時(shí)代開(kāi)始的。即河間學(xué)派和易水學(xué)派。他們的創(chuàng)始人都出生于今保定附近，而且基本上同時(shí)出現(xiàn)——?jiǎng)⒑娱g略早。

有人稱(chēng)這兩個(gè)學(xué)派的代表人物為“金元四大家”。說(shuō)劉河間是寒涼派；張?jiān)厥桥K腑辯證派；張從正是攻下派；李東垣是補(bǔ)土派。這是不準(zhǔn)確的。

準(zhǔn)確的說(shuō)法應(yīng)該是：

河間派——重用寒涼。攻下不遠(yuǎn)寒——張從正還是重用寒涼。

易水派——重用溫補(bǔ)。補(bǔ)中不遠(yuǎn)甘溫——李東垣重用甘溫。

于是，到了明代（包括清初）以上兩派演變成溫補(bǔ)派和反溫補(bǔ)派。

李時(shí)珍、張景岳是旗幟鮮明的溫補(bǔ)派，徐大椿是旗幟鮮明的反溫補(bǔ)派。

寒涼派后來(lái)演變?yōu)闇夭W(xué)派，本文從略。

溫補(bǔ)派發(fā)展到頂點(diǎn)，代表人物是明代的趙獻(xiàn)可——代表作《醫(yī)貫》。

徐大椿特別反對(duì)他，專(zhuān)門(mén)寫(xiě)有《醫(yī)貫砭》。言詞非常激烈。

李東垣的溫補(bǔ)重在參芪；張景岳則大量用熟地；到趙獻(xiàn)可才重用姜、桂、附。

這是溫補(bǔ)派演變的大體情況。

讀者會(huì)問(wèn)：這樣有名的古代醫(yī)家各持一端，我們?cè)撀?tīng)誰(shuí)的呢？

這個(gè)問(wèn)題很難用幾句話(huà)說(shuō)清。

我的看法是：徐大椿不愧學(xué)驗(yàn)俱豐，名重一時(shí)。他大約3次奉詔晉京為皇家治病，著述很多，各科水平都相當(dāng)高。就學(xué)理而言，趙獻(xiàn)可不如徐大椿，但他特別重用溫補(bǔ)也頗有可取。

試看當(dāng)代普遍重用清解（抗菌素幾乎無(wú)不寒涼），卻出現(xiàn)了“火神”，本人也大體贊同重用溫補(bǔ)——為了補(bǔ)偏救弊?？傊疅嶂嬷两袢允谴髥?wèn)題。

最簡(jiǎn)單的取設(shè)自然是看病時(shí)辨明寒熱。

不過(guò)，這回答不了為什么同是中醫(yī)卻有截然不同的兩派。

看來(lái)，不但中西醫(yī)要結(jié)合，中醫(yī)內(nèi)部也要融會(huì)貫通。

到底怎樣看這個(gè)問(wèn)題呢？拙見(jiàn)如下：

醫(yī)家的主張和當(dāng)時(shí)常見(jiàn)的病種有關(guān)系。但是，河間、易水之爭(zhēng)不能用時(shí)代不同來(lái)解釋?zhuān)驗(yàn)閺堅(jiān)乇葎⑼晁卮蠹s只小10多歲。

所以，第一個(gè)原因是對(duì)經(jīng)典的理解不同。

劉完素是最典型的例子。他的代表作是《素問(wèn)玄機(jī)原病式》。他主張“六氣皆從火化”。又說(shuō)：“六經(jīng)傳授，自淺至深，皆是熱證，非有陰寒之疾”。于是，他自然要用寒涼。

張?jiān)氐闹饕槐疽矝](méi)有傳下來(lái)（《珍珠囊》不是完整的書(shū)）。有人點(diǎn)校的《醫(yī)學(xué)啟源》是偽書(shū)，我曾經(jīng)專(zhuān)門(mén)辨?zhèn)?。張?jiān)氐木盼肚蓟铒嫷故切翜刂畡?。王好古?zhuān)門(mén)有《陰證略例》，可見(jiàn)是與不承認(rèn)傷寒有陰證的河間派針?shù)h相對(duì)。

或問(wèn)：這兩派得失如何呢？

我看都有偏頗，但是就傷寒而言，劉河間根本否認(rèn)陰寒之證，偏頗更明顯。李東垣把大疫完全歸咎于內(nèi)傷，也是門(mén)戶(hù)之見(jiàn)。但是，他創(chuàng)用甘溫除熱則是空前之舉，也是溫補(bǔ)學(xué)派的奠基人。

第二個(gè)原因，大約是補(bǔ)偏救弊。

河間之學(xué)傳到南方，最著名的傳人是朱丹溪。他的“相火論”是“火熱論”的演變。他尖銳批評(píng)《局方》重辛溫或辛燥，也是河間本色。在我看來(lái)，他的成就不太大，試看他的名方——二妙散、保和丸等，都不是重要方劑。

朱丹溪是主張“陽(yáng)有余，陰不足”的，他主張養(yǎng)陰。

張景岳則相反，他主張“陽(yáng)非有余，真陰不足”，可見(jiàn)河間易水之爭(zhēng)，至此仍然陣線(xiàn)分明。只是張氏最喜歡大量用熟地。

第三個(gè)原因，與時(shí)代有關(guān)。古時(shí)熱病為害最大，其中熱證最多。從傷寒到溫病，主要區(qū)別只有一點(diǎn)：傷寒家重在護(hù)陽(yáng)氣，溫病家重在養(yǎng)陰液。特別是明末大疫流行在吳又可的家鄉(xiāng)。他看到的都是瘟疫，而且適于痛下、數(shù)下。中醫(yī)熱病學(xué)從此一變。不過(guò)，吳氏還不是重用辛涼解表，也沒(méi)有完成透熱轉(zhuǎn)氣、清營(yíng)、滋陰、潤(rùn)燥、開(kāi)竅、涼血等法。這是清代的事。

趙獻(xiàn)可是明代人，直接繼承薛己的思想，上溯就是張景岳、李時(shí)珍、李東垣。

他倡言“命門(mén)之火”是人體之本。于是應(yīng)該把他看作中醫(yī)史上第一個(gè)“火神”。重“命門(mén)之火”自然喜歡用桂附干姜。

他對(duì)五行六氣的看法是反傳統(tǒng)的，怎樣說(shuō)的請(qǐng)讀者自己查。

那么，是否古代治熱病該重用桂、附呢？

顯然不是。

近代河北名醫(yī)張錫純先生，人稱(chēng)張石膏。他最善于用白虎或人參白虎治熱病表里大熱，甚至經(jīng)常單用石膏?？梢?jiàn)那時(shí)熱病仍以熱證最常見(jiàn)。

張先生也提出過(guò)，熱病是演變的。他年輕時(shí)也曾經(jīng)喜歡用景岳之方。

不過(guò)，總的來(lái)說(shuō)古代熱病規(guī)律基本一致。只是有時(shí)在某地以某熱病流行為主。

那時(shí)，治熱病還是兼采傷寒、溫病兩家之法為好。

近30年來(lái)，人類(lèi)的疾病譜大變。過(guò)去很常見(jiàn)的嚴(yán)重?zé)岵〔》N大都消失或很少見(jiàn)。常見(jiàn)的只有感冒了。

再加之，抗菌素供應(yīng)十分充足（經(jīng)濟(jì)考慮且不說(shuō)），輸液手段普及。更加之，開(kāi)發(fā)出可以靜脈用藥的中醫(yī)清解制劑——如雙黃連、清開(kāi)靈等用得很濫。于是，表里大熱證也很少見(jiàn)，化燥傷陰幾乎不見(jiàn)。最常見(jiàn)的偏差就是過(guò)用抗菌素和中醫(yī)清解制劑造成的陽(yáng)虛、氣虛和陽(yáng)虛水泛等。濫用皮質(zhì)激素后果更嚴(yán)重。

這就是為什么目前要提倡溫陽(yáng)補(bǔ)氣來(lái)救偏。

如果問(wèn)我：溫陽(yáng)和清熱養(yǎng)陰到底哪方面更重要？

我的看法還是要重陽(yáng)氣。生命的本質(zhì)重在陽(yáng)，沒(méi)有太陽(yáng)就沒(méi)有生命。傷寒第一方就是以溫補(bǔ)為用。當(dāng)然，具體病人要具體辨證。只是如上所說(shuō)，目前最常見(jiàn)偏差是陽(yáng)虛和氣虛。

那么是否附子、干姜該用超大劑量呢？

無(wú)論是按傳統(tǒng)用量，我的理解和經(jīng)驗(yàn)判斷，超大劑量是不必要的。我用附子很少超過(guò)30克，干姜很少超過(guò)10克。我喜歡用桂枝，也很少超過(guò)30克。

對(duì)附子須要專(zhuān)門(mén)說(shuō)兩句。即此藥的規(guī)范問(wèn)題。

市場(chǎng)上的附子，質(zhì)量千差萬(wàn)別。傳統(tǒng)的黑附片，應(yīng)該是不太干，嘗起來(lái)有麻辣熱味。但常見(jiàn)質(zhì)量不好的。仲景時(shí)代用附子一大枚算是大量。熟附子最多用三枚。今熟附片減輕了它的毒性，同時(shí)也降低了溫陽(yáng)功用。這應(yīng)該是為什么用很大的量也很少見(jiàn)中毒。故建議主管部門(mén)規(guī)范附子質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

以上幾乎完全靠記憶寫(xiě)出淺見(jiàn)，若已經(jīng)有人說(shuō)清楚了，則更好。倉(cāng)促成文，難免不妥處，歡迎批評(píng)。

本人的有關(guān)病案，另文介紹。

安迪：由于我讀書(shū)和臨床不多，原來(lái)對(duì)趙洪鈞老師有些誤解，特別是在評(píng)論樓主海威先生以前發(fā)在本論壇的那一篇趙洪鈞老師評(píng)思考中醫(yī)的帖子時(shí)，出言不恭，讓大家見(jiàn)笑了。雖然沒(méi)有人批評(píng)我，但現(xiàn)在想來(lái)仍然慚愧。前一段時(shí)間看了馬堪溫和趙洪鈞老師合作編寫(xiě)的《傷寒論新解》，才算是真正認(rèn)識(shí)了趙老師。建議沒(méi)有看過(guò)趙洪鈞老師《傷寒論新解》的壇友有時(shí)間也看看，也許會(huì)少一些我這樣的錯(cuò)誤和遺憾。

我是怎樣發(fā)現(xiàn)自己這個(gè)錯(cuò)誤的呢，是看到了黃煌老師提及趙洪鈞老師的回帖后，引起了自己的警覺(jué)，就去圖書(shū)館借閱趙洪鈞老師的著作。讀了他和馬堪溫教授合著的《傷寒論新解》，才發(fā)現(xiàn)自己的錯(cuò)誤。其實(shí)我很期望有壇友能及時(shí)指正我的，但是沒(méi)有。我覺(jué)得有些諍友會(huì)促進(jìn)自己更快地進(jìn)步。

本文來(lái)自：趙洪鈞

《傷寒論新解》確實(shí)解出了一些新東西，值得一讀。

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