近代四川著名醫(yī)家鄭欽安臨床雖喜用經方,但并不拘泥。其著作《醫(yī)法圓通》所載方劑就達170首之多,里面含有大量后世古方。下面選擇鄭欽安自創(chuàng)、最常用、醫(yī)理論述較深的,且能代表其學術思想的四首方劑作一解析。
補坎益離丹
原方藥物:附子8錢(25克)、桂心8錢(25克)、蛤粉5錢(16克)、炙甘草4錢(12克)、生姜5片。
關于方名,鄭欽安說:“補坎益離者,補先天之火以壯君火也。”可見,此方是上病治下,通過補坎陽而壯離火。其藥物配伍,鄭氏指出:附桂為君,補坎中真陽;蛤粉補坎中之陰,使陽有依附;姜草調中,交通上下樞機。其治法思路,在水火升降之上。
此方首見于《醫(yī)法圓通·卷一·心病不安》,主治心氣虛而心慌心跳,并見少神、喜臥、懶言、小便清長,或有潮熱自汗者。鄭氏也用此方治療驚悸、不臥、汗證、目病等。按中醫(yī)辨證,這些病癥的病機為心陽虛或心腎陽虛背景下的心腎不交。以《醫(yī)法圓通》中此方應用的三個病癥為例。
補坎益離丹治療病癥
汗癥:“陰盛隔陽于外之證,夜間亦汗出,此為陽欲下交而不得下交,陽浮于外,故汗出。法宜扶陽,陽旺而陰不敢與爭,陽氣始得下交,如白通湯、補坎益離丹之類?!?/p>
驚悸:“驚者,觸物而心即惶惶無措,偶聞震響而即恐懼無依,此皆由正氣衰極,神無所主。法宜扶陽,交通水火為主,如白通湯,補坎益離丹之類?!?/p>
不臥:“因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心,心氣即不得下降,故不臥;有因心血衰不能降心火以下交于腎,腎水即不得上升,亦不得臥。其人定見萎靡不振,氣短神衰,時多煩躁。法宜交通上下為主,如白通湯,補坎益離丹之類?!?/p>
補坎益離丹與四逆類方異同
由上三癥可知,鄭欽安將補坎益離丹與四逆、白通等方視為同類,讓人費解。在他看來,兩方治理如出一轍,共性是:正治在補火,兼治為潛陽。因為,陽弱則不能內守而浮,遂潛越于上(外),只有陽旺才能水火相濟,各守其位,而陰陽得和。但兩方顯然是有區(qū)別的。
補坎益離丹治心陽虛證,癥見心病不安、驚悸、不臥、汗出等屬心陽不足者。因坎離(心腎)相關,故提出補坎益離法。然用藥非單一補坎陽,而是補坎(附子)益離(桂心)并舉,同時和陰(蛤粉)、培中(姜草)。這樣扶陽和陰、培中升降,而達濟水火、交陰陽的目的。藥力上,此方緩于白通湯,故多用于病勢較緩的病癥。
白通湯治寒盛陽亡證,癥見陰寒內盛、陽虛外越見戴陽、假熱者。此方功在回陽救逆,故大辛大熱、力專用強。鄭氏用白通湯時,干姜用量是傷寒原方加倍(二兩),指出:附子壯元陽、干姜溫中焦、蔥白引離中之陰交腎。這與補坎益離丹的治法組方思路大體一致,但對應為陽亡危證,故藥力專而強,非扶陽,而是回陽救命。
潛陽丹
原方藥物:砂仁1兩(31克),附子8錢(25克),龜板2錢(6克),甘草5錢(16克)。
潛陽丹被鄭欽安歸為“納氣歸腎之法”。鄭氏認為此方,砂仁宣發(fā)中焦陰寒,納氣歸腎;附子補坎陽壯君火;龜板通陰助陽;甘草補中。對照補坎益離丹,雖治法思路均在坎離水火,方藥組成差異卻大。補坎益離丹基本為附桂結構,潛陽丹則接近溫補劑(如右歸飲等)。但鄭氏亦常將之作為四逆、白通湯的并選方,真是費人猜量。
潛陽丹治療病癥
潛陽丹首見于《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ?·陽虛癥門問答》,用治“頭面忽浮腫,色青白,身重欲寐,一閉目覺身飄揚無依者?!编嵤现赋?,此為陰盛逼陽外越,治宜潛陽。此外,他也用此方治療其他多種病癥,如:
其一,“平人忽喉痛甚,上身大熱,下身冰冷,人事昏沉者。”此為陰陽離決、上熱下寒的危證,與四逆湯、通脈四逆湯證相當。
其二,“病人口忽極臭,舌微黃而潤滑,不思水飲,身重欲寐者?!边@是一個虛寒重證,鄭氏認為,口極臭和舌苔黃是陽氣虛浮之象。
其三,“腰痛,身重,轉側艱難,如有物擊,天陰雨則更甚者?!边@只是一個尋常的腰痛癥。鄭氏指出,此癥十居其八為腎陽虛。
其四,“五更后常夢遺精,或一月三、五次,甚則七、八次者?!编嵤险J為,遺精之病屬腎陽虛者,是陽虛不能攝精,遺精多發(fā)生在陰氣較盛的上半夜,用潛陽丹、白通湯等;腎陰虛者,是陰虛不能斂陽,遺精多發(fā)生在陽氣較盛的下半夜,用封髓丹倍黃柏、參棗湯加黃連等。
細加分析可知,潛陽丹與四逆類方不同,主治多為常見病或重緩證,少有危重癥,與補坎益離丹相似。這與該方藥物組成有關,即方藥功效決定于其結構。方中砂仁為主藥,用量超乎尋常,并用姜汁炒,用意應在溫中扶陽。鄭欽安稱其能“納氣歸腎”,古今無此說。
此藥能“溫腎安胎”,倒有出處。是否與附子配伍能產生溫陽納氣效果?尚需要研究確定。
此外,方中龜板和甘草,前者傳統(tǒng)上就是滋陰潛陽之品,歸經肝腎心脾,有人稱能“通心入腎”,鄭欽安說“通陰助陽”“佐以甘草補中,有伏火互根之妙,故曰潛陽”??梢?,潛陽丹的功效是溫中扶陽、通陰潛陽。
潛陽丹三變方
潛陽丹之功用還可從鄭欽安對其的加味變化中去理解?!夺t(yī)法圓通》載有三個變方:
其一,肺病咳嗽,因肝腎陽衰、水邪上泛,癥見腰脅脹痛,足膝時冷,夜間痰水多,咽干不渴者,可用潛陽丹加吳茱萸。此證病機含肝陽虧虛,故加用吳茱萸。
其二,耳病腫痛,因腎陽虛衰、陰寒內盛,其兩耳雖腫,卻皮色如常,即痛亦微,唇舌必淡,人必少神者,也以潛陽丹加吳茱萸。少陽經絡循耳廓,厥少相表里,加用吳茱萸,有加強溫陽之效和引經作用。
其三,婦人帶下,因腎陽虛衰,其帶下清淡而冷,不臭不黏,并見頭眩心惕,飲食減少,四肢無力,脈寸旺尺弱,可用潛陽丹加補骨脂、益智仁。加藥后,潛陽丹更接近溫補腎氣之方,與四逆湯等大不同了。
由潛陽丹的應用變化可知鄭氏坎離之陽的整體性特征。潛陽丹溫潛之陽雖言心腎,卻不限于此,而多在水火升降層面,注重的是陰陽關系與氣機升降,故主治范圍較廣,臨床在調理陰陽水火的同時,由加減用藥微調方藥的效用及其方向。
封髓丹
原方藥物:黃柏1兩(31克),砂仁7錢(22克),炙草3錢(10克)。
此方非鄭欽安原創(chuàng),最早見于金元醫(yī)家李杲的著作《醫(yī)學發(fā)明》中,方名三才封髓丹,組方較復雜:黃柏3兩(93克)、砂仁1.5兩(46克)、甘草7錢(22克)、人參5錢(16克)、熟地5錢(16克)、天冬5錢(16克),功效:降心火,益腎水。未列主治癥。
之后,元代醫(yī)家許國楨在《御藥院方》中縮減方藥為三味:黃柏2兩、砂仁1.5兩、甘草(無載劑量),改名封髓丹,功效同前,亦無主治癥。鄭氏取方《御藥院方》,劑量稍有調整,功效也為調水火升降,但主治應用和藥理認識卻另有其論。
同于潛陽丹,鄭欽安也把封髓丹歸為“納氣歸腎法”,稱為“上、中、下并補之方”。他認為黃柏味苦入心,性寒入腎,色黃入脾,作為主藥兼具三才(天地人)。同時,黃柏配甘草,苦甘化陰;砂仁配甘草,辛甘化陽,能陰陽并調。
此方主治為“一切虛火上沖,牙疼,咳嗽,喘促,面腫,喉痹,耳腫,目赤,鼻塞,遺尿,滑精諸癥?!比粡姆剿幗M配可知,此方不是通常所謂養(yǎng)陰清熱或滋陰降火之方,而是通過培中土、和陰陽、降虛火來調理水火升降的,即鄭欽安言:“陰陽合化,交會中宮,則水火既濟?!?/p>
請注意“中宮”二字所能顯現的顧護脾胃中陽之要義。
封髓丹治療病癥
鄭欽安著述中,應用封髓丹治療的病癥還有兩個。
其一,“眼中常見五彩光華,氣喘促者?!编嵤险J為,此眼目癥是“元陽將欲從目而脫”的表現。其他見癥,他未言及,但可推而知之。目居頭部,元陽從目脫就是陽氣浮越欲脫,故“法宜收納陽光,仍返其宅,方用三才封髓丹?!?/p>
其二,“病人兩耳心忽癢極欲死者。”鄭氏指出,肝膽實熱也可見耳心癢,但“言肝膽有火,必不專在耳心,別處亦可看出,且不忽癢極欲死。”認為這種極端的證候表現是“腎中之陽暴浮也”,當“收納真氣為要,方用封髓丹?!?/p>
封髓丹加味類方
由于述癥簡略,這里未能說清封髓丹的功效和主治特點。而在鄭氏著述中,封髓丹加味方甚多,將之概分兩類進行分析,以弄清此方的特有功效和應用規(guī)律。
其一,封髓丹合寒涼藥(抑陽)。
腎病腰痛:“陰虛而致者,由腎陽素旺也。旺甚即為客邪,火盛血傷,元陰日竭,則真陽無依,腰痛立作。其人必小便赤而咽干,多暴躁,陽物易挺,喜清涼。法宜養(yǎng)陰,陰長陽消,腎氣自攝,腰痛自已,如滋腎丸、地黃湯、封髓丹倍黃柏加全皮之類。”
汗癥:“因陰虛者,則為盜汗……夜分乃元氣下藏之時,而無陰以戀之,故汗出也。非汗自出,實氣浮之征也。法宜養(yǎng)血,如當歸六黃湯、封髓丹倍黃柏加地骨皮之類。”
遺精:“病在下半夜者,主陽盛陰衰,陰虛不能配陽,陽氣既旺,而又有邪念之心火助之,神昏無主,而不能鎮(zhèn)靜,故作,法宜扶陰以抑陽,如封髓丹倍黃柏,參棗湯加黃連……”
上述三個病癥的論治,有兩個因果關聯值得注意:其一,出現了陽亢為害的論述,且此陽亢由內所生,是陰陽失調的結果,治當抑之;其二,針對此陽亢,本為寒溫平衡處方的封髓丹,加藥變方后幾乎成為清熱瀉火方劑。由此可見,力主扶陽的鄭氏鄭欽安并不排除瀉火抑陽之法。
其二,封髓丹合溫里藥(扶陽)。
耳病腫痛:“由腎陽日衰,不能鎮(zhèn)納僭上之陰氣,其人兩耳雖腫,皮色如常,即痛亦微,唇舌必淡,人必少神。法宜扶陽祛陰,如封髓丹倍砂仁加安桂、吳萸,或潛陽丹加吳萸?!?/p>
痔瘡:鄭氏認為,痣皆因于火,或陽火(陽熱),或陰火(虛火)。陰火者,“其痔青色、黑色、白色,微痛微腫,坐臥不安,人必無神,困倦喜臥,畏寒身重,面色唇口青白,脈或浮空,兩尺或弦勁……法宜收固,如附子理中湯加葛根,潛陽丹,回陽飲,封髓丹倍砂、草之類。”
作者:蔣永光
附:現代義診病例故事
2011年7月,筆者跟隨“全仁中醫(yī)”再次到菲律賓的Infanta(地名)進行為期5周的中醫(yī)義診服務。如往年一樣,由于堅持使用中醫(yī)治療,運用經方原方治病取得了神奇的效果,在此記錄了幾則故事,與同道共享。
火熱的漁夫
患者是一位54歲的漁夫,14天前高燒入院。他發(fā)燒之前如常出海工作,回家后發(fā)病,一直高熱不退。西醫(yī)懷疑為“鉤端螺旋體病”,但是除了一般輸液治療以外,卻沒有更好方法,患者只是在等待有一天發(fā)熱能夠消退。
當我們在床邊觸診,發(fā)覺他周身皮膚發(fā)熱,測體溫為38.6℃,患者說有汗,但是皮膚卻觸之干燥,自覺身體中有火燒感、不欲穿衣、不怕冷,但頭痛,口渴而不多飲,大便尚可,1~2天一行。舌淡紅苔薄白欠潤,脈洪大。
上述癥狀較為典型,假如熟悉《傷寒論》的中醫(yī),都知道如何辨證,于是我們選用“白虎湯”給患者治療,按照《傷寒論》的原方劑量:知母90克、石膏250克、炙甘草30克、粳米100克。1劑,以水10杯,煮米熟,湯成去滓,每次溫服1杯,每隔4小時服1次。我們還特別替患者煎煮中藥,中午煎好后,立刻送到醫(yī)院給他服用。
第二天早上9點到醫(yī)院再診,患者已經服藥4次,服藥后覺熱退7成,周身舒暢,頭痛已除,大便昨天至今已有兩行。觸摸他的皮膚,已經不覺發(fā)熱,有濕潤的感覺,脈象已經由洪大變?yōu)楦??;颊哒f,只余下胃脘及腋下發(fā)熱,且身體疲乏。
由于患者仍剩下一次湯藥未服,待他服下湯藥后,囑咐其勿吃肉,飲食宜少而清淡,勿過勞、宜靜養(yǎng),以防勞復食復,我們便離開了。十多天之后,碰到患者的一位家人,他十分感謝我們的幫助。原來患者當天就已病愈出院,回家后很快恢復健康、正常生活。
這一個病案,使我們完全感受到中醫(yī)治病的威力!對于這樣發(fā)燒已經有兩星期的病人,卻給中醫(yī)用1劑藥就治好了。就連當地醫(yī)院內的藥劑師亦對我們刮目相看,詢問我們可否提供“處方”,贊嘆中醫(yī)實在厲害!
后記:替病人復診的時候有一個小插曲:患者的老父親在醫(yī)院中照顧他,可是因為患有高血壓而感覺不適,見我們給病人的藥物相當有效,于是他父親自行服用了我們給患者的一杯白虎湯。服用之后,竟然自覺身體不適亦有所減輕!這是當地的一種文化:假如一些草藥有效,他們就會給家人一同嘗嘗看。
饞嘴的養(yǎng)豬人
一天出診路過一個養(yǎng)豬戶,他飼養(yǎng)的母豬三天前剛生了十多只小豬,小豬在吃奶十分可愛。逗小豬的時候,養(yǎng)豬的老伯伯跟我們說,他有一個毛病想求助。原來他便秘已有三天了,希望我們幫忙解決。我們想,便秘也不是什么特別的病,但經詢問得知,他過去一直大便暢順,只是這三天來突然不能大便,究竟為何?
原來,在當地盛產一種水果叫“Santol”,這種果實就像荔枝那樣,但是它的果核頗大(大概比一粒蠶豆稍大吧),沒什么果肉,核上面有一些白色黏糊糊的果肉,成熟時味道很甜美。在這老伯伯的家旁邊,有好幾棵這種果樹,因為果實全都成熟了,若再不吃就會壞掉,所以他就一連吃了好多。
但是,由于這種果肉通常都是連著果核,難以分開,假若饞嘴吃得快,就會連核吞下去。結果這位伯伯,因為一連吃了好幾個果核,就不能大便了。
因為沒什么方法解決,他十分發(fā)愁,過去也沒有類似問題。他沒錢去看病,而且還需要看著這個養(yǎng)豬的棚子,無法離開。老伯在小時候曾經得過小兒麻痹癥,現在右腿萎縮,也不方便行動。
我們給他看病時,覺得他身體壯實,于是就按照《金匱要略》所說:“寸口脈浮而大,按之反澀,尺中亦微而澀,故知有宿食,大承氣湯主之?!边x用了大承氣湯原方,藥用:生大黃60克、厚樸125克、枳實90克、芒硝42克。2劑,按原書煎服法服用,我們替他煎好藥物,晚上送到他家去。
晚上9點,他服了第一次湯藥,15分鐘后仍未有大便感覺。接著再服第二次,藥后稍有排氣,卻仍未能排便。在夜間再服第二劑,便仍未下,至第二天早晨,服第四次,終于能夠解下,一早上大便4次,排出了約6枚果核,老伯伯形容果核都變干變小了。停藥后,到中午的時候又有一次大便,便量不多,其后則一切恢復正常。
我們這次用“大承氣湯”,感覺它用于一般身體正常的人,其實并不非?!懊土摇?,其效果亦非服一次即能通下??墒瞧湫Ч_實明顯,便后患者十分舒暢,對于這種宿食的病證效果確切,又不如一般“瀉藥”那般痛苦。
這一次治療,雖然不是什么大病,但卻是真正幫了需要幫助的人。這位伯伯甚至連生病了也無法求醫(yī),幸好碰巧我們路過“拔刀相助”,這正是“全仁中醫(yī)”的理念,無論有多遠,我們都希望把溫暖送到各個地方。
有“心病”的咳嗽患者
全仁中醫(yī)診所內來了一位63歲的女士,她咳嗽了一個星期,有痰,但沒有其他不舒服,仔細詢問之下,說平時容易頭暈、心悸,勞累時平躺則會覺背痛。
可是,當我們給她診脈時,發(fā)現脈象“結代”,即現代一般所說的心律不齊,跳動雖然有力,但完全沒有規(guī)律,時快時慢。我們很重視這種脈象,這在西醫(yī)看來屬于心臟病,可大可小。而從中醫(yī)來看,雖然患者現在沒什么明顯不舒服,但是有這種脈象,可知病情以后會繼續(xù)發(fā)展。
對于這個患者,我們拿不定是應該給她治療咳嗽?還是給她治脈象“結代”的問題?還是能夠兩者一起考慮?最后我們認為,不能單獨考慮咳嗽,咳嗽應是比較次要的,應該盡量考慮給她治本吧。
經過詳細考慮,我們開出了《傷寒論》的炙甘草湯,用的是原方劑量,這一個方中藥物劑量甚重:炙甘草60克、生姜45克、黨參30克、生地黃250克、桂枝45克、阿膠30克(烊化)、麥門冬45克、麻仁53克、大棗112克,共2劑。而煎服法也按照原書中是“酒水同煎”,用了當地的一種棕櫚酒叫“Lambanog”,1杯酒加上14杯水一起煎藥,煎成3杯水,一天內分3次服用。
三天之后,在我們的猜測中病人來復診。她說:咳嗽已經好了,也沒有痰,心悸頭暈也都好了,現在一切不舒服都沒有。摸她的脈,讓我們十分驚訝的是,她的脈律不齊完全消失了!脈象很有規(guī)律、有力,是一個正常的脈搏。
這一個簡短的病案,一方面讓我們感受到經方的神效,只兩劑藥就治好了心臟的毛病,而且,即使我們不想治他的咳嗽,卻都一并治好了,這說明兩者有同一個病因,只要找到疾病的根本,那就可以一起解決。
更重要的是,這病案體現了中醫(yī)“治未病”的精神,雖然這個病人還未感覺到明顯的心臟問題,但是我們透過脈診及早發(fā)現了,預防了病情進一步惡化,連患者自己也不知道。這就是中醫(yī)“上工治未病”的精神了,相對于病情到了危重時的妙手回春、起死回生,這種輕描淡寫的預防則顯得更有意義。
后記:后來想起,《金匱要略》附方中的炙甘草湯條文說:“《外臺》炙甘草湯治肺痿涎唾多,心中溫溫液液者”,可知炙甘草湯亦能治療咳嗽、心悸之證。
痛得起不來床的大男人
在菲律賓義診的最后一周,有機會到當地的醫(yī)院去看病,主要看一些懷疑是登革熱的病人。由于當地醫(yī)院的設備不足,所以登革熱永遠都只能夠是“疑似”,不可能確診。他們見到病人的血小板有下降趨勢,就會懷疑是登革熱。
我們看的幾個發(fā)熱病人,用中藥的效果都非常好,平均1~2天就退熱了。其中有一個病人印象最為深刻,他是一個20歲的青年人,反復發(fā)高燒5天了,試想,假如我自己發(fā)燒5天,肯定會非常焦急吧。
我們第一天去看病時,他除了發(fā)高熱之外,周身疼得只能躺在床上,不能轉身,頭痛頸痛,咳嗽氣喘,有時嘔吐,覺得口苦,心煩,小便痛,大便稀水。在西醫(yī)上他被診斷為支氣管肺炎,據一般西醫(yī)上的統(tǒng)計,這種病大約需要1~2周療程,甚或有延長至3周的。
我們還是用中醫(yī)的“望聞問切”給他看,沒什么其他檢查設備。仔細考慮過后,我們選用了《傷寒論》一個名方叫“大青龍湯”。這一藥方,我們在中國內地很少會使用,甚至有些中醫(yī)一輩子都沒用過,為什么呢?一方面是因為我們很少見到這種病人,另一方面是傳說這個藥方非常猛烈,于是都不太敢用。
這個藥方中最厲害的一個藥叫“麻黃”,現在中國內地中醫(yī)院的醫(yī)師,一般開這個藥不會開超過5g,而且還要用“炙”的麻黃(可緩解其烈性),可見普遍中醫(yī)對此藥何等畏懼了??墒?,由于我們對這病人的診斷非常有信心,于是就決定用原書上記載的用量:生麻黃六兩,即是現在的90g?。ň妫喝舨皇煜そ浄秸?,切勿嘗試。)
上午囑咐了病人怎么煎藥后,晚上我們又去,打算看看他吃藥后的反應。但中間發(fā)生了一段插曲,就是他打算吃藥之前的4個小時,因為吃了抗生素,竟然出現了嚴重的副作用,呼吸困難、喘促,眼瞼都腫起來了。于是就不敢吃我們的中藥了。
這個時候,我們再給他診斷,認為雖然說是西藥的副作用,但也是病情演變的一種過程,疾病的原因依舊。于是我們就囑咐他可以立刻喝藥,藥還能緩解西藥的副作用。
他喝藥時,忍著身體痛楚坐下來喝。喝了幾口,他就臉容扭曲,覺得很苦!于是就用一些藍色飲料“佳得樂”來送下!哈!幸好最后喝下了全杯藥??粗酝晁幒螅兴w被子出點汗,等會兒再回來看他。
沒想到,半個小時后病人告訴我們,他周身的疼痛突然一下子消失了!而且各種癥狀都大為減輕,現在精神很好,他還特別用力地蹬腿給我們看,證明他已經不疼了。
此后,他繼續(xù)把藥吃完。第二天再見時,基本上算是完全康復了,只有輕微發(fā)熱,于是我們改用刮痧治療。再第三天回去見他,他已經準備出院了。他非常贊賞我們,說我們的中藥非常神奇呢!
這一個病例,讓我感到中醫(yī)在這些急性病上真是有“絕對優(yōu)勢”,西醫(yī)要治療十多天的病,吃了一天藥就好了,誰說“急病找西醫(yī),中醫(yī)療效慢?”
本文摘編自《中國中醫(yī)藥報》作者:李宇銘
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