脈診,首先用于疾病的診斷。脈診乃四診之一,是診斷疾病、判斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的重要依據(jù),歷來為醫(yī)家所重視。
或問,自古以來,四診依其診斷價(jià)值來排列,當(dāng)依次為望、聞、問、切,而筆者認(rèn)為脈診起著決定性作用,豈不有違古訓(xùn)?不可否認(rèn),確與傳統(tǒng)觀點(diǎn)有差別。
筆者認(rèn)為,望聞問切是四診在診斷過程中運(yùn)用的順序,而不是重要性的先后排列。
醫(yī)者看病,總是先望病人之神色形態(tài),閱其氣息音聲,問其所苦,再診其脈,以明確診斷。若論四診的重要性,當(dāng)以切診為先。因?yàn)榍性\對(duì)一個(gè)完整診斷的四個(gè)要素的判斷,都起著重要作用。
中醫(yī)的一個(gè)完整診斷,要有四個(gè)要素:一是病性,二是病位,三是程度,四是病勢(shì)。
這四個(gè)要素可概括為“四定”,即定性、定位、定量、定勢(shì)。
如患者喘息,性質(zhì)為熱,病位在肺,熱勢(shì)較重,診斷就是“肺熱壅盛”。
而病勢(shì)如何體現(xiàn)呢?
熱盛可傷津耗氣,熱盛可內(nèi)傳心包,可下傳陽明,可爍液成痰等,要據(jù)脈明其病勢(shì),截?cái)嗯まD(zhuǎn),先安未受邪之地,防其傳變。
具備這四個(gè)要素,才算是個(gè)完整的診斷,但還未必是個(gè)正確診斷。因診斷正確與否,還要以臨床實(shí)踐來檢驗(yàn),主觀與客觀相符,取得了預(yù)期療效,才能說這個(gè)診斷是正確或基本正確的。
若越治越壞,主客觀不符,雖然診斷是完整的,但未必是正確的。在明確診斷的這四個(gè)要素中,脈診一般起著重要的,甚至是決定性的作用。
1定 性
關(guān)于疾病性質(zhì)的判斷,主要依據(jù)脈來判斷,這在我國古代經(jīng)典醫(yī)籍中有很多記載。
例如,《傷寒論》140條:“太陽病下之,其脈促,不結(jié)胸者,此為欲解也。脈浮者,必結(jié)胸。脈緊者,必咽痛。脈弦者,必兩脅拘急。脈細(xì)數(shù)者,頭痛未止。脈沉緊者,必欲嘔。脈沉滑者,協(xié)熱利。脈浮滑者,必下血。”
突出以脈為據(jù)。
《金匱》肺痿病篇:“脈數(shù)虛者為肺痿,數(shù)實(shí)者為肺癰?!?/p>
《金匱》瘧病篇:“瘧脈自弦,弦數(shù)者多熱,弦遲者多寒。”
《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》:“病人脈浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里?!?/p>
類似的記載,在經(jīng)典醫(yī)籍及歷代文獻(xiàn)中比比皆是,不勝枚舉。
據(jù)筆者50余年臨床實(shí)踐,對(duì)此有深切的體會(huì),而且對(duì)脈診也愈來愈倚重。
疾病的性質(zhì),無非是寒熱虛實(shí),都可以在脈象上得到反映。反過來,可根據(jù)脈象以判斷疾病的寒熱虛實(shí)。
就一般規(guī)律而育,證實(shí)脈實(shí),證虛脈虛,熱則脈數(shù),寒則脈遲,這就是對(duì)疾病性質(zhì)的判斷。
尤其對(duì)一些危重、復(fù)雜的病人,或癥狀很少,缺少足夠辨證依據(jù)的病人,或癥狀特多,令人無從著手的病人,都要依據(jù)脈診來判斷。
2定 位
關(guān)于病位的判斷,也主要依據(jù)脈象,并結(jié)合經(jīng)絡(luò)臟腑的癥狀來判斷。
如寸部脈象有改變,又出現(xiàn)心經(jīng)的癥狀,則可判斷病位在心;若出現(xiàn)肺經(jīng)的癥狀,則可判斷病位在肺。余皆仿此類推。
但有些病人,癥狀在上而病位在下,或癥狀在下而病位在上,這就更須依賴脈診進(jìn)行判斷。
如一人后頭痛四日,別無他癥。隨診的實(shí)習(xí)學(xué)生以為外感,予辛涼解表劑。余診其脈尺浮,此為相火旺,淫于膀胱經(jīng),沿經(jīng)上灼而后頭痛,用知柏地黃丸而愈。
對(duì)于脈診的臟腑分布,小議如下:
一種說法是,浮取以候心肺,中以候脾胃,沉以候肝腎,這種說法,臨床不適用。
難道心肺的病變都在浮候,而不見于中候、沉候嗎?肝腎的病變都在沉候,而不見于浮候、中候嗎?
如病人喘而寸脈沉數(shù),當(dāng)知肺中蘊(yùn)熱,迫肺上逆而作喘。此證非于脈之浮候察得,而是于沉候診知,何以言心肺之疾獨(dú)于浮候診之?
還有一種說法,以寸尺內(nèi)外分候臟腑。寸口乃區(qū)區(qū)之地,細(xì)如麥桿,再過細(xì)地分為內(nèi)外上下,難于掌握,且近于玄虛,臨床也不這樣用。
比較一致的意見,是以左右脈按寸關(guān)尺分布。左脈寸關(guān)尺分別為心、肝、腎;右脈寸關(guān)尺分別為肺、脾、命;心包在左寸;兩尺有的認(rèn)為都屬腎。
關(guān)于腑的分配,膽在左關(guān),胃在右關(guān),膀胱在尺,諸家意見比較一致。大小腸的分布,分歧就比較大,約有三種意見,各執(zhí)己見,令學(xué)者莫衷一是。
臟腑的分部,不宜過于機(jī)械刻板,不僅玄虛,也不適用。
筆者判斷臟腑病位,根據(jù)寸候上焦病變,包括心、肺、心包及胸、頸、頭部;關(guān)候中焦病變,包括脾、胃、肝、膽、上腹;尺以候下焦病變,包括腎、膀胱、大小腸、女子胞及下腹、腰、膝、足等。
至于判斷屬何臟何腑的病變,要結(jié)合該臟腑及其經(jīng)絡(luò)所表現(xiàn)的癥狀,綜合分析判斷。
如寸數(shù),癥狀咳嗽,寸數(shù)為上焦有熱,上焦之熱究竟在心、在肺、在胸、在頭,尚不能單憑脈以斷;察知病人咳嗽,咳嗽乃肺的癥狀,結(jié)合寸數(shù),可斷為肺熱。
若同為寸數(shù),出現(xiàn)心煩不寐的癥狀,則可斷為心經(jīng)有熱。
考之于《脈經(jīng)》,即以寸關(guān)尺分主三焦,而沒有機(jī)械地將寸關(guān)尺與臟腑硬行搭配。
《脈經(jīng)》分別三關(guān)境界脈候所主曰:“寸主射(《增韻》:‘指物而取曰射。’‘射’引申為‘候’)上焦,出頭及皮毛竟手(此句《備急千金要方》作‘頭及皮毛竟手上部’。竟,作‘終’解)。關(guān)主射中焦,腹及胃。尺主射下焦,少腹至足?!?/p>
這種定位的方法,簡單、實(shí)用、確切,沒有故弄玄虛或呆板、繁瑣的弊端。
3定 量
關(guān)于疾病輕重程度,這是個(gè)既模糊又確切的概念。說它模糊,是因?yàn)殡y以量化;說它確切,是指醫(yī)者必須明確病情的輕重,以利處方用藥。
如肺熱用石膏,究竟是用50g,還是10g,不明確病情的輕重,無法確定適當(dāng)?shù)乃幬锛坝昧俊?/p>
病重藥輕不成,病輕藥重也不成。疾病的輕重程度,也可以從脈上來判斷。如脈數(shù)有熱,越數(shù)實(shí)有力,熱就越重,而數(shù)輕則熱輕。
4定 勢(shì)
關(guān)于病勢(shì)的判斷,主要依據(jù)脈診判斷。
所謂病勢(shì),即疾病發(fā)展變化的趨勢(shì),這種趨勢(shì),無非是三種情況:一是逐漸好轉(zhuǎn);二是邪正相持;三是惡化,病情加重、傳變,直至死亡。
疾病不是靜止的,有著性質(zhì)、病位、程度的不斷變化,這些變化,決定著疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。
首先,在疾病過程中,病因是不斷變化的。
例如,外感病中,開始因感受寒邪,寒邪蘊(yùn)久化熱,熱邪又可傷陰化燥,由寒到熱、到燥的改變,是由于病因的改變,病的性質(zhì)亦隨之而變。
這些改變,主要依據(jù)脈象的變化來判斷。脈緊為寒,待寒邪化熱,脈則轉(zhuǎn)變?yōu)楦『閿?shù),待傷陰化燥,脈又轉(zhuǎn)為細(xì)數(shù)。
注:本文選摘自《中醫(yī)經(jīng)典名醫(yī)心悟選粹》李士懋先生的經(jīng)驗(yàn)!
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