脈診的定性、定位、定量、定勢(shì)

脈診，首先用于疾病的診斷。脈診乃四診之一，是診斷疾病、判斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的重要依據(jù)，歷來為醫(yī)家所重視。

或問，自古以來，四診依其診斷價(jià)值來排列，當(dāng)依次為望、聞、問、切，而筆者認(rèn)為脈診起著決定性作用，豈不有違古訓(xùn)？不可否認(rèn)，確與傳統(tǒng)觀點(diǎn)有差別。

筆者認(rèn)為，望聞問切是四診在診斷過程中運(yùn)用的順序，而不是重要性的先后排列。

醫(yī)者看病，總是先望病人之神色形態(tài)，閱其氣息音聲，問其所苦，再診其脈，以明確診斷。若論四診的重要性，當(dāng)以切診為先。因?yàn)榍性\對(duì)一個(gè)完整診斷的四個(gè)要素的判斷，都起著重要作用。

中醫(yī)的一個(gè)完整診斷，要有四個(gè)要素：一是病性，二是病位，三是程度，四是病勢(shì)。

這四個(gè)要素可概括為“四定”，即定性、定位、定量、定勢(shì)。

如患者喘息，性質(zhì)為熱，病位在肺，熱勢(shì)較重，診斷就是“肺熱壅盛”。

而病勢(shì)如何體現(xiàn)呢？

熱盛可傷津耗氣，熱盛可內(nèi)傳心包，可下傳陽明，可爍液成痰等，要據(jù)脈明其病勢(shì)，截?cái)嗯まD(zhuǎn)，先安未受邪之地，防其傳變。

具備這四個(gè)要素，才算是個(gè)完整的診斷，但還未必是個(gè)正確診斷。因診斷正確與否，還要以臨床實(shí)踐來檢驗(yàn)，主觀與客觀相符，取得了預(yù)期療效，才能說這個(gè)診斷是正確或基本正確的。

若越治越壞，主客觀不符，雖然診斷是完整的，但未必是正確的。在明確診斷的這四個(gè)要素中，脈診一般起著重要的，甚至是決定性的作用。

1定 性

關(guān)于疾病性質(zhì)的判斷，主要依據(jù)脈來判斷，這在我國古代經(jīng)典醫(yī)籍中有很多記載。

例如，《傷寒論》140條：“太陽病下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也。脈浮者，必結(jié)胸。脈緊者，必咽痛。脈弦者，必兩脅拘急。脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止。脈沉緊者，必欲嘔。脈沉滑者，協(xié)熱利。脈浮滑者，必下血。”

突出以脈為據(jù)。

《金匱》肺痿病篇：“脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實(shí)者為肺癰?！?/p>

《金匱》瘧病篇：“瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒。”

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》：“病人脈浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里?！?/p>

類似的記載，在經(jīng)典醫(yī)籍及歷代文獻(xiàn)中比比皆是，不勝枚舉。

據(jù)筆者50余年臨床實(shí)踐，對(duì)此有深切的體會(huì)，而且對(duì)脈診也愈來愈倚重。

疾病的性質(zhì)，無非是寒熱虛實(shí)，都可以在脈象上得到反映。反過來，可根據(jù)脈象以判斷疾病的寒熱虛實(shí)。

就一般規(guī)律而育，證實(shí)脈實(shí)，證虛脈虛，熱則脈數(shù)，寒則脈遲，這就是對(duì)疾病性質(zhì)的判斷。

尤其對(duì)一些危重、復(fù)雜的病人，或癥狀很少，缺少足夠辨證依據(jù)的病人，或癥狀特多，令人無從著手的病人，都要依據(jù)脈診來判斷。

2定 位

關(guān)于病位的判斷，也主要依據(jù)脈象，并結(jié)合經(jīng)絡(luò)臟腑的癥狀來判斷。

如寸部脈象有改變，又出現(xiàn)心經(jīng)的癥狀，則可判斷病位在心；若出現(xiàn)肺經(jīng)的癥狀，則可判斷病位在肺。余皆仿此類推。

但有些病人，癥狀在上而病位在下，或癥狀在下而病位在上，這就更須依賴脈診進(jìn)行判斷。

如一人后頭痛四日，別無他癥。隨診的實(shí)習(xí)學(xué)生以為外感，予辛涼解表劑。余診其脈尺浮，此為相火旺，淫于膀胱經(jīng)，沿經(jīng)上灼而后頭痛，用知柏地黃丸而愈。

對(duì)于脈診的臟腑分布，小議如下：

一種說法是，浮取以候心肺，中以候脾胃，沉以候肝腎，這種說法，臨床不適用。

難道心肺的病變都在浮候，而不見于中候、沉候嗎？肝腎的病變都在沉候，而不見于浮候、中候嗎？

如病人喘而寸脈沉數(shù)，當(dāng)知肺中蘊(yùn)熱，迫肺上逆而作喘。此證非于脈之浮候察得，而是于沉候診知，何以言心肺之疾獨(dú)于浮候診之？

還有一種說法，以寸尺內(nèi)外分候臟腑。寸口乃區(qū)區(qū)之地，細(xì)如麥桿，再過細(xì)地分為內(nèi)外上下，難于掌握，且近于玄虛，臨床也不這樣用。

比較一致的意見，是以左右脈按寸關(guān)尺分布。左脈寸關(guān)尺分別為心、肝、腎；右脈寸關(guān)尺分別為肺、脾、命；心包在左寸；兩尺有的認(rèn)為都屬腎。

關(guān)于腑的分配，膽在左關(guān)，胃在右關(guān)，膀胱在尺，諸家意見比較一致。大小腸的分布，分歧就比較大，約有三種意見，各執(zhí)己見，令學(xué)者莫衷一是。

臟腑的分部，不宜過于機(jī)械刻板，不僅玄虛，也不適用。

筆者判斷臟腑病位，根據(jù)寸候上焦病變，包括心、肺、心包及胸、頸、頭部；關(guān)候中焦病變，包括脾、胃、肝、膽、上腹；尺以候下焦病變，包括腎、膀胱、大小腸、女子胞及下腹、腰、膝、足等。

至于判斷屬何臟何腑的病變，要結(jié)合該臟腑及其經(jīng)絡(luò)所表現(xiàn)的癥狀，綜合分析判斷。

如寸數(shù)，癥狀咳嗽，寸數(shù)為上焦有熱，上焦之熱究竟在心、在肺、在胸、在頭，尚不能單憑脈以斷；察知病人咳嗽，咳嗽乃肺的癥狀，結(jié)合寸數(shù)，可斷為肺熱。

若同為寸數(shù)，出現(xiàn)心煩不寐的癥狀，則可斷為心經(jīng)有熱。

考之于《脈經(jīng)》，即以寸關(guān)尺分主三焦，而沒有機(jī)械地將寸關(guān)尺與臟腑硬行搭配。

《脈經(jīng)》分別三關(guān)境界脈候所主曰：“寸主射（《增韻》：‘指物而取曰射。’‘射’引申為‘候’）上焦，出頭及皮毛竟手（此句《備急千金要方》作‘頭及皮毛竟手上部’。竟，作‘終’解）。關(guān)主射中焦，腹及胃。尺主射下焦，少腹至足?！?/p>

這種定位的方法，簡單、實(shí)用、確切，沒有故弄玄虛或呆板、繁瑣的弊端。

3定 量

關(guān)于疾病輕重程度，這是個(gè)既模糊又確切的概念。說它模糊，是因?yàn)殡y以量化；說它確切，是指醫(yī)者必須明確病情的輕重，以利處方用藥。

如肺熱用石膏，究竟是用50g，還是10g，不明確病情的輕重，無法確定適當(dāng)?shù)乃幬锛坝昧俊?/p>

病重藥輕不成，病輕藥重也不成。疾病的輕重程度，也可以從脈上來判斷。如脈數(shù)有熱，越數(shù)實(shí)有力，熱就越重，而數(shù)輕則熱輕。

4定 勢(shì)

關(guān)于病勢(shì)的判斷，主要依據(jù)脈診判斷。

所謂病勢(shì)，即疾病發(fā)展變化的趨勢(shì)，這種趨勢(shì)，無非是三種情況：一是逐漸好轉(zhuǎn)；二是邪正相持；三是惡化，病情加重、傳變，直至死亡。

疾病不是靜止的，有著性質(zhì)、病位、程度的不斷變化，這些變化，決定著疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

首先，在疾病過程中，病因是不斷變化的。

例如，外感病中，開始因感受寒邪，寒邪蘊(yùn)久化熱，熱邪又可傷陰化燥，由寒到熱、到燥的改變，是由于病因的改變，病的性質(zhì)亦隨之而變。

這些改變，主要依據(jù)脈象的變化來判斷。脈緊為寒，待寒邪化熱，脈則轉(zhuǎn)變?yōu)楦『閿?shù)，待傷陰化燥，脈又轉(zhuǎn)為細(xì)數(shù)。

注：本文選摘自《中醫(yī)經(jīng)典名醫(yī)心悟選粹》李士懋先生的經(jīng)驗(yàn)！

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