【問】什么叫“辨證論治”?它的實質(zhì)是什么?
【答】在中醫(yī)學里,“辨證”相當于現(xiàn)代語的“診斷”,“論治”相當于“治療”。因此,辨證論治就是中醫(yī)學里的“診斷治療學”。它首先是在整體觀念和動態(tài)平衡觀念下進行的,是中醫(yī)學里最具特色的內(nèi)容之一。(注意:“辨證”不同于“辯證”;“辨”是辨別,“辨證”是中醫(yī)學里的專用名詞;“辯證”是辯論,是哲學里的名詞,慎勿相混。)
首先,什么叫“證”?它的實質(zhì)含義是什么?以前書上曾有各期不同的解釋。近期解釋認為:“中醫(yī)的證可以理解為病因作用于人體后產(chǎn)生的病理生理反應狀態(tài),見于疾病的某個階段,辨證是認識疾病發(fā)展過程中某個階段的具體規(guī)律?!?見《中西醫(yī)結(jié)合研究思路與方法》一書第25頁,上??茖W技術出版社,1985年5月)另外,應注意:古醫(yī)書上“癥”、“證”、“征候”等雖然?;煊?,但從書中含義上說則都是現(xiàn)在所說的“證”,因為中醫(yī)的診斷,最后都是要落到什么“證”上,才能論治的。比如“腰痛”,是“癥”(癥狀)也是“病名”,不能治療,要進一步得出“外感寒濕腰痛證”、“外感濕熱腰痛證”、“內(nèi)傷腎虛腰痛證”等等后,才能論治。
筆者的領會,詳細地說:中醫(yī)的“證”是包括了病原病因,病人體質(zhì)對該病的抵抗力、免疫力,對病原的敏感性,對外界環(huán)境條件的適應性等等相互作用后的一種“綜合反應狀態(tài)”的名稱。它是隨著疾病的階段類型的不同而不同的。
更簡括地說:中醫(yī)的“證”是病人得病后的一種機體“綜合反應”的名稱,即中醫(yī)對此病此時此地的診斷結(jié)論。因而它又含有此病“階段”、“類型”的含義。所以現(xiàn)在也常以“××型”來稱呼。
上面這樣說太籠統(tǒng),舉例如下:發(fā)熱、出汗,是癥狀,是孤立的“癥”,沒有“綜合反應”的含義,不是“證”,中醫(yī)不能治。但當該癥和其他條件結(jié)合起來之后,便成了“綜合反應”的“證”,中醫(yī)就要治了。比如有一類病人的發(fā)熱出汗是出現(xiàn)于“外邪”易犯的季節(jié)(比如流感流行季節(jié)),病人原來體質(zhì)較壯實,這次又是初得病,其發(fā)熱表現(xiàn)是高熱不退,而且不分晝夜,出汗也不分白天晚上,脈象是滑數(shù)(流利而快)的;另一類病人的發(fā)熱出汗,是出現(xiàn)在體質(zhì)虛弱時或久病纏綿之后,其表現(xiàn)是低熱綿綿,早輕晚重,出汗又都在夜間睡醒之時(醫(yī)學上叫“盜汗”),脈象是細弱的等等。這時,兩類病人的“癥”雖相同,但“證”就全不相同了——前者叫“實證”,后者叫“虛證”。證不同,治法也不同,從總的說來前者宜用“表散”法,后者宜用“清補”法。如不辨證只憑孤立的“癥”下藥,如用反了,就會犯中醫(yī)學說的“虛虛實實”的原則錯誤(即“散”了“虛證”而“補”了“實證”),適得其反而出事故,所以必須辨清。前面實熱的例子類似西醫(yī)流行性感冒等病的發(fā)熱出汗,后面虛熱的例子則類似于肺結(jié)核、神經(jīng)衰弱等一些慢性病中的低熱盜汗癥狀,西醫(yī)的方法常用止汗劑“汗定”等取效,但不能除根。于是有的人就說了:“西藥是只治標不治本的!”其實這也是偏見。西醫(yī)在治標的同時,也進行治本的,比如醫(yī)治肺結(jié)核時用抗癆藥就是它的治本之法,只是它的用法和解釋不像中醫(yī)一樣籠統(tǒng)地都包括在一個“證”字上罷了。
再舉一例:“泄瀉”(腹瀉),也是常見癥狀之一,是“癥”。按現(xiàn)代醫(yī)學體系分類,一般分胃原性、腸原性、胰原性、內(nèi)分泌性腹瀉等等。而在中醫(yī)體系里就用“證”來分類了,簡單地說可分“感受寒濕癥”、“感受濕熱癥”、“飲食所傷證”、“脾胃虛弱證”等等,這些“證”,就是這個病(泄瀉)的中醫(yī)診斷,這里的“證”就有“類型”的含義。如果這個病人因某些原因(比如失治或誤治)而轉(zhuǎn)成慢性泄瀉了,比如原有“飲食所傷證”(俗稱消化不良)的,因失治而出現(xiàn)大便時溏時瀉,食欲減退并有面色萎黃、神疲怠倦,舌質(zhì)淡紅,舌苔白,脈象緩弱等時,這時中醫(yī)就改叫“脾胃虛弱證”了。這個脾胃虛弱證“也是此病此時此地的中醫(yī)診斷。而這個“脾胃虛弱證”相對于前面失治發(fā)展而來的“飲食所傷證”來說,這“證”就含有“階段”的含義了。由此可見,中醫(yī)診斷的“證”是隨著病情的變化而改變的,不像西醫(yī),診斷一經(jīng)確立,便直到病愈,始終不變。前者中醫(yī)的方法能體現(xiàn)疾病的整體動態(tài)變化,而后者——西醫(yī)則易于定性定量,各有千秋。
再舉一例:咳嗽,是癥狀,也是“病名”,正規(guī)的中醫(yī)生,必講“辨證論治”,光憑“病名”是不能論治的,因為它不是“證”,沒有觸及疾病的本質(zhì)。所以當你找中醫(yī)生說:“我咳嗽了,請你開點藥”時,他就必定要詳細問你的病情,要看你的舌、舌苔,要給你診脈。一句話:他要用他的望、聞、問、切“四診八綱”之后,得出你此時此地的“綜合反應”而確診為“××證”了,才能給你開方治療。比如你的咳嗽是新病不久,表現(xiàn)為痰多,痰色白而清稀,舌質(zhì)淡紅,苔白而薄,脈象浮緊等時,你就會被診為得了“風寒外感證”,診斷既出,這時中醫(yī)就給你用“溫肺散寒”的治法。一般常用“杏蘇散”、“三拗湯”等加減治療。
如果你有個同伴也咳嗽了,他的表現(xiàn)是咳聲重濁,痰多而黃或喉部干紅不適,舌質(zhì)較正常紅,舌苔也白而薄,脈象浮而數(shù)(快)的,那么中醫(yī)生就會診斷他為“風熱外感證”,治法是“清肺散熱”,一般常用“桑菊飲”(也是方劑名)等治療。你們兩人同是咳嗽,為何治法處方都不同?原因是你兩人的“癥”雖同,但“證”卻全不同。一寒一熱,本質(zhì)相反,所以不能相混。如果不經(jīng)辨“證”或二人的方藥用反了,那就要成“寒熱不分,虛實不明”的糊涂醫(yī)生而貽誤病情了。中醫(yī)里“證”的重要,由此可見。
【問】“證”怎么辨?什么叫“四診八綱”?
【答】辨證的方法和綱領就是書上所說的“四診八綱”。“四診”就是中醫(yī)看病的四大方法;“八綱”,則是對一切疾病進行初步鑒別分類的八個綱領?!氨孀C”是將通過四診方法收集來的資料,初步按八綱進行分類而得出對這個病的初步診斷(相當于“初步印象”吧)。
“四診”,即常說的“望、聞、問、切”四個字、四種方法:望,是醫(yī)生用眼觀察病人的神、色、形、態(tài)、舌苔等。聞是用耳聽病人的各種聲音和用鼻聞病人的氣息(此舉似欠衛(wèi)生)。“問”,是問病史及其他有關情況?!扒小?,是醫(yī)生用手觸摸病人的“脈”和身體其他有關部位?!八脑\”之中,用現(xiàn)代語說,有癥狀也有體征,它是辨證的資料和依據(jù),缺一不可。
在四診中,特別值得提出的是望診里的“舌診”(即望舌體、舌質(zhì)、舌苔的變化)和“切診”里的“切脈”(土話也叫摸脈、搭脈、號脈)在中醫(yī)的傳統(tǒng)診法中又具特別重要的地位,是中醫(yī)學的幾大特點之一。所以必須認真學習體察,否則就不能用中醫(yī)的方法看病,更不能稱為中醫(yī)生。
【問】為什么中醫(yī)的舌診、脈診這么重要?不學它,行嗎?
【答】不行,因為我們祖先對疾病的診斷歷代以來都和病人的舌苔、脈的變化緊密地聯(lián)系在一起,并以此為標準了。而且積累了許多經(jīng)驗,最后還上升成了理論,出了許多專著,形成了所謂的“脈學”。它的內(nèi)容雖繁簡不一,但總的說它在中醫(yī)學里是十分重要的。它的重要也正如西醫(yī)生看病的聽診器、顯微鏡、B超等等,離了它就沒有標準,就不能看病。舉例如下:舌診,粗略地分,凡舌質(zhì)(舌的質(zhì)地)“淡”的(即比“正常淡紅”的更淡些)中醫(yī)學里就認為病性屬“寒”,治法就要用“熱”法;舌質(zhì)是紅的(指比正常的紅些而言),表示病性屬“熱”,就要用“寒”的治法;舌苔厚的表示此病有“外邪”(外部感受的病邪),是“實證”現(xiàn)象之一,治法宜“攻”或“散”;無苔的屬“虛”,治法就宜“補”。以上寒、熱、攻、補治法不同,若治反了,便會出事故,因此不學“舌診”是不行的。(順便提及什么叫淡紅或非常的紅?苔什么叫厚?什么叫???這一切都無一定標準可對,初學時只能跟著老師實地去看——中醫(yī)不能定性定量的缺陷。后來已有彩色舌診圖,已好些。)
又如“切脈”,是手指下體察橈動脈跳動時快慢強弱等的狀態(tài)的一種方法,是一種“立體感覺”,所以叫“脈象”,與“脈搏”含義不同。它一般至少也分浮、沉、遲、數(shù)、虛、實、細、洪、弦、滑等多種(此處只大概舉例)。凡出現(xiàn)“浮脈”(脈的搏動很表淺,一摸即可感覺到的),表示疾病在“表”,治法就應用“散”而決不能用“補”;如果脈象是“沉”的(什么是???什么是沉?也無客觀數(shù)據(jù)標準,也只能在實踐中跟著學。后來也有“脈象描繪儀”等,但似乎尚不完善),示病在“里”(和“表”相對的含義)。“遲脈”(節(jié)律慢)表示病屬“寒”,“數(shù)脈”(節(jié)律快)示病性屬“熱”……總之,它們都有固定的規(guī)律,特別是這規(guī)律又已和它的診斷、治療結(jié)合在一起而成為經(jīng)驗標準了?,F(xiàn)在要用它的經(jīng)驗看病,那就必須學習它,掌握它,絲毫馬虎不得。在不明此理之前,有人(也包括筆者早期)就曾懷疑:這么點橈動脈的跳動就有那么多名堂?又在故弄玄虛?后來才明白是有這么多規(guī)律的。也正如心臟的跳動,在常人聽來也只是“撲通、撲通”的簡單聲音而已,而在西醫(yī)生聽來就微妙復雜得多。脈診還有分“三關六部”等很多規(guī)律,請詳看專書,此處只舉例說理。
又如前面所舉咳嗽的病例:醫(yī)生給你用“杏蘇散”加減治療,他的根據(jù)是什么?是因為你得了“風寒外感證”的咳嗽,那又憑什么說你得了“風寒外感證”呢?是瞎說?不是的,這醫(yī)生不是江湖術士,更不是騙你的錢,是有理論根據(jù)的:因為按中醫(yī)診斷辨證規(guī)律,你得的咳嗽是初起,按中醫(yī)的規(guī)律,初病大都屬“表證”、“實證”。一看,舌質(zhì)是“淡”的,淡屬“寒”,苔白薄屬“表證”。一摸脈象,是“浮”的,浮脈也屬“表”。痰白而稀也屬“寒”。
如此癥狀、舌、脈一結(jié)合,一分析,你便被確診為“風寒外感證”的咳嗽無疑,所以就要用“溫肺散寒”的治法。而此治法書上經(jīng)驗寫著首選“杏蘇散”一類方劑最好。你看,這中醫(yī)生不是有根有據(jù)的嗎?這根據(jù)是什么?追到底就是:癥狀、舌診、脈診!所以說,你如果想用中醫(yī)方法看病,至少目前,不懂舌診、脈診這一套是不行的。接著往下說,上面的道理是明白了,但細心人找來中醫(yī)書一對,不對呀!醫(yī)生的方怎么沒全照書上抄呢?有的藥味多了,有的藥量錯了,是醫(yī)生粗心?別急,不是的,正是這個醫(yī)生細心才這樣。因為前面說了,中醫(yī)的辨證論治是很講整體觀念和動態(tài)平衡調(diào)整的,而且更重視病人的個別情況,現(xiàn)代術語叫“個體差異”的,他在找定這個治法、主方之后,還得在這個基礎上進行加減。比如你在主癥咳嗽之外,還有頭痛的,那么要加川芎、白芷等藥,如兼有食欲不振不想吃東西的,那么又可能給你加點神粬、谷芽之類。如果你的風寒較重,那么這谷芽還得用炒谷芽。如果有人還有口干舌燥的,又要加蘆根。這樣,三劑之后,你病全好了,表示用藥對證,醫(yī)生辨證無誤。因此,在你這個小小“咳嗽”之中,也貫串著中醫(yī)理論與實踐的全過程。這個過程,中醫(yī)術語叫“理、法、方、藥”,這樣,理法方藥絲絲入扣,有實踐有理論,才能藥到病除。這醫(yī)生才像個正規(guī)中醫(yī)生。
【問】什么叫理、法、方、藥?
【答】理——即指從四診八綱到具體辨證、診斷確立的道理;法——立定正確的治療法則;方——合用的主要方劑;藥——在主方上結(jié)合病人的具體情況進行藥物、劑量的加減。
上面談了舌診、脈診的特色和作用。但是也應特別引起注意的是,有的人又過分夸大了“脈診”的作用,把它神秘化起來,甚至故意擯棄其他診法(尤其是問診),以示自己的醫(yī)術的所謂“高明”。比如對病人說:“你的病,不用你說,我一搭脈便可知道?!边@樣做,既不全面,也不科學,更不符合中醫(yī)古訓“四診合參”(四診合參,即綜合參考望、聞、問、切四診的資料)的精神,所以要加以注意。
【問】什么叫“八綱”?怎么辨?
【答】“八綱”就是中醫(yī)學里辨別疾病的八個大綱領,即陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八個字。從實質(zhì)上說它是一種初步分類鑒別診斷的方法。陰陽是八綱中的總綱,它首先將前面四診所得的資料歸納成“陰證”和“陽證”兩大類,然后又再逐級分下去?!氨砝铩?,是說疾病的“病位”。但要注意,這里所說的表里,不單指具體的“體表”與“體里”,又只是一種分類的專用術語。比如感冒初期的發(fā)熱咳嗽,中醫(yī)診它是“表證”,但用現(xiàn)代醫(yī)學看,這個“熱”也是發(fā)自人體內(nèi)部的而不是“表皮發(fā)熱”。咳嗽更是發(fā)自氣管咽喉等處而不是“表皮咳嗽”。所以“表證”不等于“表皮的病”。中醫(yī)學里普遍有這現(xiàn)象,如前述的“氣”不全等于“氣體”,“風”不全等于外面吹來的風等一樣,要慎加領會。寒熱,說明病的性質(zhì),也是中醫(yī)術語?!昂辈蝗扔凇暗蜏亍保盁帷币膊患兪恰案邷亍?。虛實,是對機體得病后的一種反應狀態(tài)的概括——“虛”是“不足”,相當于機體功能及抵抗力等低下;“實”則相反,是“有余”,是機體反應亢盛的狀態(tài)。我們要領會其實質(zhì)含義。在此“八綱”辨證之后,再結(jié)合更詳細的辨證方法如“六經(jīng)辨證”、“衛(wèi)氣營血辨證”、“三焦辨證”、“臟腑辨證”等等進行更具體詳細的分類,從而做出明確的最后診斷。
【問】中醫(yī)學“論治”的總綱是什么?
【答】論治綱領即現(xiàn)代語的治療原則。即中醫(yī)書上說的“寒者熱之,熱者寒之,虛者補之,實者瀉之”。就是說,凡是診斷是屬“寒證”的,就要用中醫(yī)所說的“熱性”的藥或方法去治療;是“熱證”時,就用“寒”性的藥和方法去治療。是“虛證”,就用“補法”,“實證”就用“瀉法”(“瀉”法,是專用術語,即與“補法”相反的方法,不專是指“瀉肚子”)。這個原則全部貫串在中醫(yī)的各種療法之中。不論藥物療法,針灸療法乃至推拿療法等等,都不例外。比如中藥的分類就是按這個原則配套分類的:凡能治“熱證”的,就叫“寒性藥”;能治“寒證”的,就叫“熱性藥”;能治“虛證”的就叫“補藥”……在這個大綱領下,再進一步分解表藥、溫里藥、清熱藥……就如針灸療法,它雖不用藥,只用針或灸的刺激,但它的“手法”也按此原則分成“補法”、“瀉法”、“平補平瀉法”等等。因此中醫(yī)學里所說的“補法”,除了含有“補充”的含義之外,更廣泛地說,凡是具有調(diào)整機體功能、提高機體抗病能力、增強機體體質(zhì)等作用的療法都叫“補法”。中醫(yī)里許多名詞術語,都要這樣從實質(zhì)上去理解,才能懂得其含義。
【問】可否舉例說明“辨證論治”的具體應用?
【答】可以,為了說理清楚,下面舉幾個筆者所設的模型例子。
例一:夏秋之交,來了一個病孩,男,10歲,精神尚好,其父代訴寒熱(發(fā)冷發(fā)熱)已一日,發(fā)熱較重,輕度咳嗽,頭痛,喉嚨干燥,咳吐黃痰,但不多。說話聲音有點沙啞,平時身體健康。舌質(zhì)紅,苔白薄,脈浮數(shù)(快)。按程序分析如下:這個病人(孩)的主癥,可從“寒熱”入手,因發(fā)熱比發(fā)冷重,所以定(1)主癥:“發(fā)熱”。(2)八綱辨證:望診——精神尚好,即神色形態(tài)正常,舌質(zhì)紅,屬“熱”,苔白薄屬“表”。起病才一日,一般屬“實”,陰陽辨證屬“陽證”。聞診——聲音沙啞,屬“熱”。問診——起病才一日,屬“外感病”。切診——脈象浮,屬“表”。因此,八綱初步印象,此病屬外感的“陽表熱實證”了。(3)進一步詳細分證:既是外感病,那么到底用《傷寒論》的方法或“溫病學”的方法分證?病人熱比寒重,一般用“溫病學”理論辨證(因一般有“寒重用傷寒論,熱重用溫病學”的說法”。既用“溫病學”理論辨證,那么是用“衛(wèi)氣營血學說”還是“三焦學說”?一般常用“衛(wèi)氣營血學說”。病人既屬表實熱證了,那么這個階段正是此學說中的“衛(wèi)分證”。因“衛(wèi)分證”的表現(xiàn)正是發(fā)熱、輕咳、頭微痛、咽紅、舌紅苔白薄、脈浮數(shù)等的。所以這病此時此階段的中醫(yī)明確診斷是:外感溫病中“暑溫”的“衛(wèi)分證”。(因為“溫病”按季節(jié)又分春溫、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫等等的——這說明中醫(yī)的“證”又與氣候節(jié)氣有關?!皽夭 币话銓傥麽t(yī)里的急性感染性疾病為多。比如同是西醫(yī)的流感病毒引起的流行性感冒,在中醫(yī)學里的治法也隨季節(jié)的不同而各異。最起碼在用同一個方劑時也要按季節(jié)特點加減,比如春夏感冒,氣候多雨濕,病人易“挾濕”,舌苔反應多白而厚膩,中醫(yī)就要加蒼術、厚樸等叫“化濕”的中藥。如果在秋天,氣候干燥,病人易“挾燥”而舌質(zhì)紅的,中醫(yī)就要加入叫“潤燥”的藥物,如沙參、玄參等等。但也有病人秋天而不“挾燥”的,舌質(zhì)不紅,就不能加……這是中醫(yī)的特點。)于是記入病案(中醫(yī)病歷的名稱)。(4)論治:按“溫病學”理論治則是清熱解表法。選方:桑菊飲、銀翹散均可。按經(jīng)驗“咳重用桑菊,熱重用銀翹”此病人咳輕熱較重,所以首先用銀翹散。(5)遣藥加減:因病情沒什么特殊,可抄用成方稍作加減。于是按書處方:銀花、連翹、桔梗、荊芥、薄荷、炒牛蒡子,淡竹葉、蘆根、淡豆豉、甘草等。因有喉干痛,音啞,牛蒡子可稍加重。配三劑,一日一劑,煎服。醫(yī)囑:避風、暫忌辛辣煎炒等,三日后切須復診!(因時當夏秋之交,病孩10歲,慎防此時系“暑溫”重癥初期,以西醫(yī)觀點看,慎系乙型腦炎初期。)(6)復診:三日后病人如囑來復診了,父代訴服藥之后,曾出微汗,諸證均退去,舌質(zhì)仍小紅,脈已不數(shù)(快)。于是可告訴病人,病已愈去,可以不再服藥了,但仍注意休息,仍忌辛辣等一周即可。(此病可能相當于西醫(yī)的“上感”。)
但是,如果出現(xiàn)了另一情況,病人次日即來復診了。望診:病人精神差了,面色帶紅(異于平常的紅)舌質(zhì)更紅,舌苔轉(zhuǎn)為黃燥了。聞診:病人呼吸氣粗,且?guī)胍鳌栐\:代訴發(fā)熱更高(中醫(yī)書上叫“反惡熱”)煩躁不安,叫頭更痛了,大便干結(jié),小便短黃(中醫(yī)術語,指尿少而黃色比平常深)。口渴“喜冷飲”(喜歡喝冷開水)。切診:脈滑洪而更數(shù)(即脈粗有力而快)遍身肌膚灼熱。八綱辨證:典型的“陽、熱、實、里證”因大便干結(jié),小便短黃,脈滑洪等均表示病已入“里”。進一步詳細分證:“溫病暑溫之氣分證”,這就是此病此時此地的中醫(yī)診斷。論治,立法,清熱生津法;選方:白虎湯加減,遣藥:石膏、知母、甘草、粳米。如咳未除可加黃芩,慎防溫病轉(zhuǎn)變。復診:病人如囑每日由其父陪來復診,病情變化不大,每日以原方加減連服三日,諸癥減去。原方再加減,如食欲不振加生谷麥芽,口干舌燥加玄參、生地等服三日,諸癥除去,基本恢復。(此病相當于西醫(yī)的流行性感冒。)
但如果出現(xiàn)了第三種情況,病孩復診時,諸癥加重,高熱不退,頭痛加劇,甚至出現(xiàn)“神昏”(昏迷),舌質(zhì)紅“絳”(深紅帶紫)脈滑數(shù)更甚(什么叫更甚?沒定數(shù)只能憑經(jīng)驗——中醫(yī)不定量之弊),甚至出現(xiàn)了“譫語”(說胡話)等等。趕快猛醒!這是標準的“溫病暑溫”中的“營分證”了(又叫“熱入氣營證”)。這又是此病此時此地的中醫(yī)診斷。論治:立法是“清營開竅”法。主方:趕快選用“清營湯”加減,并加用“三寶”(安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹三藥的總稱)。此病在西醫(yī)可能是乙型腦炎,或是流行性腦膜炎、急性結(jié)核性腦膜炎等,可以通過腦脊液等的檢查及其他方法做出診斷。而對于中醫(yī),前已說過,不能用病原學診斷,仍以“辨證”為主。復診:此時病情危急,瞬息萬變,復診應一日數(shù)次,醫(yī)生能定期守視床邊更好。如果是流腦,如出現(xiàn)皮疹等(西醫(yī)的華一fo氏綜合證)時,在“溫病”里又叫“血分證”(或“熱入營血”)了。此時治法就應是“清營涼血”而要用“犀角地黃湯”等加減了。……總之按溫病學的程序診治下去即可。
舉例二:一病人來診,男性,成年,45歲,教師。主訴失眠二年余,時好時發(fā),每發(fā)于勞心勞力之后。起于批改作業(yè)等日夜奮戰(zhàn)之后,兼多夢心悸(心慌)健忘,神疲體倦,頭昏腦漲。食納差,面色少華(面色無光彩),舌質(zhì)淡(比正常淡紅)苔正常,脈虛細。這個病人一看便知是慢性病。分析如下:(1)主癥:失眠(也叫“不寐”)屬“內(nèi)傷雜病”。(2)八綱辨證:望診——神疲,面色少華,屬“陽虛”,舌淡屬“寒”;聞診——無特殊,可能語音低微;問診——失眠已二年,屬“內(nèi)傷雜病”無疑。每發(fā)于勞心勞力之后,健忘心悸,均屬“心虛”。古醫(yī)書曰:“心者,君主之官,神明出焉?!薄吧衩鳌笔鞘裁??意識思維也。健忘,亦神明病也。病起勞心批改作業(yè)之后,按中醫(yī)“臟腑辨證”分析,“案牘勞神”、“久思傷脾”、面色少華均屬“血虛”,“脾統(tǒng)血”,“屬脾虛”,所以是“心脾不足”證。
因此可以大膽確診:此病是中醫(yī)內(nèi)傷雜病中的“心脾不足”或“心脾血虧”證。(但記住,這“心脾”不是西醫(yī)的心臟、脾臟,否則若誤解成西醫(yī)的心臟、脾臟都有病,那又不對了。)論治:用“溫養(yǎng)心脾”法。選方:首選“歸脾湯”。遣藥(中醫(yī)術語,指調(diào)遣藥物):人參、炒白術、炙黃芪、炙遠志、炒酸棗仁、茯苓、茯神、廣木香、龍眼肉、當歸、生姜、大棗等等。加減:失眠重時加重遠志、酸棗仁,食欲不好可加炒谷麥芽等等?!∠德裕且蝗湛梢姽?,可初配五或十劑,每日一劑,分兩次水煎眼。醫(yī)囑:注意心身休息,五日后復診。復診:如藥、證相符,病必略見好轉(zhuǎn),那么就可“守方守法”(中醫(yī)術語,即照原法原方)加減再服,直至痊愈。但如病情未見好轉(zhuǎn),說明藥、證不符,那么就必須從頭重新辨證論治……
【問】上面說了中醫(yī)“辨證論治”的診治法則,那么它和西醫(yī)的診治法則有什么區(qū)別?兩者的關系又怎樣?
【答】兩者的法則完全不同,形象地說:一個是“辨證論治”;一個是“辨病論治”,它們兩者是一縱一橫的關系。如上所述,中醫(yī)的診治法則最后都要落實在“治證”上,而西醫(yī)的法則是放在病原物和病因的消除,重點在“治病”上。所以有人在稱中醫(yī)“辨證論治”的同時,相對地稱西醫(yī)的法則是“辨病論治”。這種稱謂十分確切地說明了中、西兩大醫(yī)療體系的特點,說明了它們兩者完全不同卻又是縱橫交錯的關系。它也正是中、西醫(yī)學所以不同的關鍵所在。一縱一橫正是它們兩者最大的不同點,搞清它們之間本質(zhì)上的異同,從而探索兩者結(jié)合的途徑是很有意義的。因此可以更概念化簡括地說:幾乎所有西醫(yī)“病”中的每個階段都是中醫(yī)的“證”。
為驗證此理,筆者曾以急性感染性疾病及慢性病為例來說明。
(1)先舉急性疾?。阂夷X(乙型腦炎)、流腦(流行性腦膜炎)、結(jié)腦(結(jié)核性腦膜炎)、大葉性肺炎、腸傷寒、鉤螺(鉤端螺旋體病)、惡性瘧疾等幾種病。這些病,按西醫(yī)的“辨病”論治來說,它們各自由乙腦病毒、腦膜炎雙球菌、結(jié)核桿菌、肺炎雙球菌、傷寒桿菌、鉤端螺旋體、瘧原蟲等等完全不同的病原物所引起。病原不同,“病”也不同,病原找到了,診斷便可確立。然后是按各自病原病因進行特效治療及支持治療。而且以上各病只要病原不變,不論病程在什么階段,它的病名始終不會變。比如乙腦,它只有早期、中期、極期、恢復期、后遺癥期等的不同,但乙腦始終是乙腦,病名、“病”不變。假定西醫(yī)這種分類是“縱”的方向。那么,再看中醫(yī)的“辨證論治”就是“橫”的分類診治方向?,F(xiàn)在請看:以上各病,在中醫(yī)學里,一般都屬“溫病”范圍。如前所述的,中醫(yī)不能用病原物分類,所以不管這些病的病原物是什么,還是以“證”為主,“證”既確定,診斷就可確立。以目前最常用的“溫病學”中的“衛(wèi)氣營血”辨證規(guī)律來說,則凡以上各病在初起階段而有發(fā)熱,惡寒(怕冷或寒戰(zhàn))或頭痛、咳喘、舌紅苔白薄、脈浮數(shù)等表現(xiàn)時,就叫“衛(wèi)分證”。這“衛(wèi)分證”,就是此病此時(階段)此地的診斷名稱。(當然衛(wèi)分證之下還可細分風寒、風熱、風濕等證,為簡單舉例,不贅述,下亦同。)治療大法是“清熱解表”。如果病情發(fā)展了,出現(xiàn)了大熱(高熱不退)、大渴大飲、大便秘結(jié)、舌紅苔黃,脈數(shù)洪滑時,這時也不論它們的病原是什么,一般都叫溫病的“氣分證”,這也是此病此時此地的中醫(yī)診斷。(筆者一再提“此地”二字,是說明中醫(yī)診斷的“證”,可動態(tài)變化到地區(qū)不同,“證”也不同的,前舉某年石家莊“乙腦”與次年北京“乙腦”,因地區(qū)、氣候不同,“證”也不同的例子就是明證。)既入“氣分證”,一般以“白虎湯”加減治療。如果病再發(fā)展,病人有高熱不退、譫語(說胡話)、舌絳(紫紅)、苔黃燥、脈洪數(shù)等時。此時診斷就一律叫“營分證”或“熱入氣營”證,要用“清營開竅”的治法而用“清營湯”等等加減治療。如病情再發(fā)展而有出血、皮疹等表現(xiàn)(如流腦的華一fo氏綜合征皮疹、腸傷寒的玫瑰疹、鉤螺中的大出血等等)時,這時中醫(yī)又叫“血分證”,就要用“清營涼血”的治法而用“犀角地黃湯”之類主治了……具體治法,詳見“溫病學”中,此處只舉其理論原則及框架。由上可見,雖然西醫(yī)的“病”不同,但當中醫(yī)的“證”相同時,治法也相同,這時的“證”,相對于西醫(yī)的“病”來說,就有“階段”的含義,而有“橫”的方向了。
(2)又舉慢性病診治法則為例:西醫(yī)病名的肺結(jié)核、慢性腸炎、慢性腎炎、各種慢性心臟病、神經(jīng)衰弱等等。以上各病,從西醫(yī)“辨病論治”看來,它們各自屬于呼吸、消化、泌尿、心血管、神經(jīng)等系統(tǒng),各有自己的病原病因,也各有自己的特效療法和一般療法。病名一經(jīng)確定,診斷便可確立,然后治療。且不論它們處在什么階段,病名卻不變,比如肺結(jié)核就永遠是肺結(jié)核,就是完全治好了習慣上也還叫“老結(jié)核”。這也是一種“縱”的分類診治方向。而在中醫(yī)學里,上述各病,當然不知病原物是什么,也不知病的所屬系統(tǒng)是什么。它就把這些病的慢性期統(tǒng)統(tǒng)叫“內(nèi)傷雜病”(這“內(nèi)傷”,不是指傷科的“內(nèi)在創(chuàng)傷”,而是泛指體內(nèi)的慢性病)。既然連病原、病因都不知道,那治什么病?請別急,中醫(yī)先生還是拿出他們的法寶:一切以“證”為主,“證”一確立,便可論治。比如凡他們之中有體虛乏力、頭昏耳鳴、失眠、健忘、腰膝酸軟、遺精(女的月經(jīng)不調(diào))、盜汗(在睡醒之際出汗)、舌紅苔少、脈細數(shù)(快)等表現(xiàn)時,就叫“腎陰不足”或“腎水不足”證,就用“滋腎養(yǎng)陰法”主治。如果另一病人或上面同一個病人轉(zhuǎn)成有神疲乏力、四肢倦怠、少氣懶言(沒有力氣,話都懶得講)、頭昏思睡、納差(食欲不振)、便溏(大便不成形)、常自汗(白天異常會出汗)、舌淡苔白薄、脈遲弱(脈慢而無力)等時,也不論它們的病原病因是什么,都叫“中氣不足”證。這“中氣不足”就是此病此時此地的中醫(yī)診斷,一般以“補中益氣湯”主治……其余可類推。也是“病”雖不同,但“證”相同了,治法也必相同。同樣地,如果將前面西醫(yī)的分類方法理解成“縱”的方向,那么中醫(yī)的“證”就是“橫”的分類方向了。
有的人(也包括筆者早期),因為不了解這個“治病”與“治證”的縱橫關系,當看到以西醫(yī)來說是完全不同的“病”,而在中醫(yī)看來是相同的“證”,因而用了相同的方藥時,就感到不可理解了。比如流腦和惡性瘧疾,當它們同樣處在同一階段而出現(xiàn)“氣分證”時,此時中醫(yī)同樣用了“白虎湯”,這時西醫(yī)會說:“亂彈琴,一個是用抗菌素的病;一個是用抗瘧藥的病,都用白虎湯?笑話!”另外,又當西醫(yī)看來是同一個病人的同一個病,因為病的階段不同,“證”當然變了,中醫(yī)用了不同的方藥,也同樣不可理解了。這個仍以乙腦為例,當它病在中醫(yī)的“氣分證”階段時,用了“白虎湯”,但當此病轉(zhuǎn)入“營分證”時,中醫(yī)再復診,換用了“清營湯”。西醫(yī)一看,說:“又亂套了,白虎湯、清營湯,組成完全不同,可病人卻仍舊是乙腦呀!趕快別讓他來會診,別弄亂了!”看,中西醫(yī)之間,就常常是這樣打不完的“官司”……這是筆者早年親身的經(jīng)歷:即早年西醫(yī)概念特強時,未懂中醫(yī),就曾如上面那樣笑過中醫(yī);后來學了中醫(yī),而且管過乙腦病房的會診了,反過來又慨嘆有的西醫(yī)不明中醫(yī)了。而今有感于斯,故現(xiàn)身說法作此之言。
【問】上面說了許多“辨證論治”與“辨病論治”的不同,那么它們之間有沒有相同的一面呢?
【答】有,下面舉例說明:中醫(yī)里的“喘癥”一病,中醫(yī)將凡有呼吸急促癥狀的病統(tǒng)稱為“喘癥”。其中先分“實喘”、“虛喘”兩大類。“實喘”類如西醫(yī)的支氣管哮喘發(fā)作期一類的病(但當它慢性或機體衰弱時又可并入“虛喘”之中)。中醫(yī)叫“外邪束肺”證。治則是“宣肺解表”法,常以“麻杏甘石湯”等加減治療。“麻杏甘石湯”組成:麻黃(去節(jié))、杏仁(去皮尖)、生石膏、甘草。而其中的成分某書刊曾闡明其功效,以現(xiàn)代西醫(yī)藥理學分析證明:其中麻黃是麻黃鹼的生藥,功同西藥麻黃素,能緩解支氣管平滑肌的痙攣等。杏仁含杏仁甙,經(jīng)酶水解后,所產(chǎn)生的氫氰酸對呼吸中樞有鎮(zhèn)靜作用,石膏能減少血管滲透性而有消炎之功。如此一分析,就和西醫(yī)療法的原則用麻黃素類藥、用化痰止咳藥以及消炎抗菌藥的道理基本一致了?!疤摯保惾缥麽t(yī)心源性呼吸困難等病。中醫(yī)屬“肺腎兩虛”證,要用“益氣定喘”、“補腎納氣”法。屬熱時宜用“生脈散”;屬寒時宜用“參附湯”、“金匱腎氣丸”等加減治療。生脈散的組成:人參、麥冬、五味子?!眳⒏綔慕M成:人參、附子(炮去皮)。此二方中的主藥人參,西醫(yī)藥理證明有增強中樞神經(jīng)興奮性,有強心及調(diào)整新陳代謝等良好作用,五味子能直接興奮呼吸中樞及有調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的功能,且無積蓄作用等等。由此可見它們也是和西醫(yī)的處理原則是暗合的,像這類例子是很多的。但要注意,上面兩者原則相似,卻不是“絕對相同”。
【問】探討“辨病”與“辨證”有什么意義?
【答】我們所以這樣分析比較,目的是加深理解,一是不致因中西醫(yī)體系不同而偏執(zhí)一見;二是更可因此深入問題的本質(zhì),找出它們結(jié)合的苗頭和思路。比如筆者以前就曾提及上面所舉中醫(yī)的“溫病”治療規(guī)律,其中的白虎湯、清營湯等,事實證明對不同病原引起的所謂“氣分證”、“營分證”時都有效。它們這個效果到底是對病原物起了作用還是通過了另外的途徑?如果是作用于病原物的,那為什么相同的方藥對各種完全不同的病原物都有效?它們有什么共性?道理又何在?如果是通過其他途徑起了作用,那又是怎樣的途徑?作用如何?這些作用在現(xiàn)代醫(yī)學或其他學科里又如何解釋和升華?又如何將它的理論回過頭來指導實踐?……總之,經(jīng)過比較,深入探討之后,才能有所發(fā)展和提高,從而融會貫通,為今后的結(jié)合乃至新醫(yī)藥學的產(chǎn)生創(chuàng)造條件。
其實,同于以上的思路,早期上海第一醫(yī)學院臟象研究室的關于中醫(yī)“腎”的研究,就早已得出了具有重大意義的成果了:他們就在西醫(yī)病名功能性子宮出血、支氣管哮喘、紅斑狼瘡、妊娠毒血癥、冠狀動脈粥樣硬化心臟病、神經(jīng)衰弱等六個從西醫(yī)來說是完全不同的“病”,而在中醫(yī)同屬“腎陽虛”這個“證”時,用了“溫腎陽”的方劑都有效的這個“交叉點”上發(fā)現(xiàn)了苗頭,跟蹤做了大量的實驗,最后得出了現(xiàn)代醫(yī)學的解釋,即:中醫(yī)辨“證”所說的“腎陽虛”時,就相當于西醫(yī)的“下丘腦——垂體——腎上腺皮質(zhì)功能紊亂”的結(jié)論,這是真正中西結(jié)合的解釋和成果!啟發(fā)意義極大!(見《中西醫(yī)結(jié)合雜志》1984年第4卷第8期吳咸中著《光明的前景,廣闊的道路》一文。)
【問】請再舉例詳述中醫(yī)辨證論治的優(yōu)缺點。
【答】可以。中醫(yī)辨證論治的優(yōu)點:首先它充分體現(xiàn)了整體觀念——即從病人得病后進行綜合概括,易見全貌;還有是有很強的考察疾病變化的“動態(tài)觀念”——即把疾病放在不斷變化的觀念下去考慮。現(xiàn)代醫(yī)學也證明了疾病是致病因素與機體感受性、抗病力、免疫力以及外界條件等相互作用的過程。那么,“證”就正是這個過程的體現(xiàn)了。因此說“治證”更全面、更本質(zhì),所以特別適宜那種病情復雜因而全身失調(diào)的慢性病。又舉例:冠心病,是國內(nèi)外的幾大難癥之一。用西醫(yī)“治病”的方法,對較單純的病例,從各種藥物到手術療法,針對性強,效果好,是事實。但對病情復雜的病例,局部單一的療法就顯得顧此失彼而少良策。此時,中醫(yī)“治證”的療法就顯出優(yōu)勢來了。這類例子,中醫(yī)老先輩蒲輔周在他的驗案中就有記載,如其所遇到的四個冠心病病例,都是復雜的疑難病,蒲老就用了四個完全不同的方法治療,都取得了滿意的療效。
特別具有示范啟發(fā)意義的是“胸痹(心絞痛)”一例,生動具體地說明了中醫(yī)辨證論治、動態(tài)平衡觀念的正確。患者除了有“心絞痛”主癥之外,還兼有慢性膽管炎、膽絞痛、遷延性肝炎、慢性腎盂腎炎、腎絞痛等病,可說是集幾種目前世界上最棘手的疾病于一身了。病程已六年,住過國內(nèi)外著名醫(yī)院,幾經(jīng)高手,未見顯效。長期臥床不起,心絞痛多達一日劇發(fā)5~7次,病情之難雜,可說是已到極頂。但最后在蒲老細心辨證施治下,病人終于出院而且回新疆工作了。細看書中蒲老先后診治經(jīng)過,他緊緊地抓住了病人各個階段的“證”,前后換用了許多方劑和藥物,因而取得了很好的療效。蒲老為什么要換用那么多方劑?原因是這個病人的“病”多,“證”更多,每個病每個階段都是一個“證”,這么多的“病”交叉變化了,又是一個“證”,所以這“證”就特別多。改換的方劑多,藥物加減也要多,這樣才能絲絲入扣辨證明確而取得全面的效果。辨證論治的優(yōu)越和重要,在這類例子里得到了充分體現(xiàn),也經(jīng)受了嚴格的對比與考驗,是很有啟發(fā)意義的,余可類推。(見附注1)
“治證”的缺點是它籠統(tǒng)模糊,無針對性,因為不能定性定量,所以不易普遍重復療效,等等。比如上述蒲老的“辨證”是高水平了,但因為不易定性定量,可變性大,別人也不易學,也不易普及。現(xiàn)在雖有“專家電腦診治系統(tǒng)”,但也只能是他本人經(jīng)驗的重現(xiàn)。如何在他的經(jīng)驗基礎上利用電腦等現(xiàn)代設備“自動”地發(fā)展和提高,正是值得人們思考和探索的。
西醫(yī)“辨病”的優(yōu)點是它干脆而利索,針對性強,能擊中要害。如前舉的冠心病,同是這個病,如果病人能早期治療,當他沒有全身失調(diào)時,那么西藥的作用大而快,可以在極短時間內(nèi)就可控制癥狀。而各種手術如“搭橋”手術等更挽救了許多病人的生命,這類例子是很多的。又如前舉的肺結(jié)核,也只有在西醫(yī)“治病”研究的基礎上,才發(fā)現(xiàn)了“病灶”和“結(jié)核桿菌”,才因而有各種手術療法和各種“抗癆藥”,才從而改變了長期以來“十癆九死”的悲慘結(jié)局。更廣泛地說,也只有有了西醫(yī)的微生物學等等,才找到了各種致病的病原物,才有針對性極強的疫苗的應用和免疫學,從而有效地預防了各種傳染病……
【問】有人說“十個中醫(yī)十個樣”,沒個準。這種說法對嗎?
【答】“十個中醫(yī)十個樣”,是指中醫(yī)對一個病(特別是西醫(yī)所說的“病”)的診斷和治療沒有統(tǒng)一固定的標準而言,這是事實。但不全是如此,這又是關系到“病”、“證”的概念問題,現(xiàn)舉例解釋如下:
原因一,上面已說了,中醫(yī)的最后診斷在“證”,“證”又有階段性和類型性,而且還講“個體差異性”、“地域性”等,十分強調(diào)動態(tài)觀念。所以同是一個病,出在不同的階段、類型、時間、地點、性別、年齡、體質(zhì)等時,證的診斷就不同,治法當然也不同。比如西醫(yī)的流行性感冒,春天時請中醫(yī)會診,舌一看,脈一摸,說“此春溫溫病也”。夏天了,同樣是流行性感冒,請同一個中醫(yī)會診,同樣舌、脈一看,說“此暑溫溫病也”。對不對?都對。西醫(yī)的病原相同,但時間不同也。又如中醫(yī)“泄瀉”病人,當他是消化不良又是初期時,第一個中醫(yī)說:“證屬飲食所傷也,宜服‘保和丸’。”就是說,這病人是消化不良,應該用“保和丸”這個方劑治療。過了一陣,病未痊愈,轉(zhuǎn)為慢性泄瀉了。第二個中醫(yī)一看說:“證屬脾胃虛弱證也,宜香砂六君主治?!奔凑f是脾胃虛弱證,要用“香砂六君丸”這個方劑為主加減治療。如病還未好,病人體質(zhì)更差,轉(zhuǎn)為“腎虛”了。第三個中醫(yī)接著一看,說:“腎虛瀉也,命門火衰,速宜‘四神丸’加減。”即說是“命門火衰證”,趕快用中藥“四神丸”加減治療……好了,好了,已經(jīng)三個中醫(yī)就三個樣了,如果再來第四個,就有四個樣,下面不必再說下去了。其實,從辨證論治原則來說,以上各位醫(yī)生的診斷治療都是對的,因為病的階段不同、類型不同,診斷治療當然不同。又如因為時間、地區(qū)、氣候不同而診斷也不同的例子,則前面所舉石家莊及北京乙腦的事例就很明顯,它同是西醫(yī)病名的“乙腦”,因為地區(qū)、氣候不同,“證”也就不同。而在西醫(yī)則北京也好,石家莊也好;天熱也好,多雨也好,便一干子到底,都是“乙腦”。因為人們都已習慣西醫(yī)的觀念,所以對中醫(yī)的診斷便不易理解。
原因二,學派不同,對一個病證叫法也不同,最明顯的例子是“傷寒派”與“溫病派”的叫法不同。比如病人患急性高熱,癥見大熱、大渴、大汗、脈洪大等時。“傷寒派”醫(yī)生(即用《傷寒論》的理論看病的醫(yī)生)一看,說:“此傷寒病,‘陽明經(jīng)證’也,速宜服‘白虎湯’。”另一位同時會診的“溫病派”中醫(yī)(即用“溫病學”理論看病的中醫(yī))說:“非也,此乃溫病‘邪犯氣分’證也?!钡查_了白虎湯加減的方子。另外一名喜歡用“溫病三焦學說”的中醫(yī)過來一看,說:“皆非也,此病在中焦?!迸赃叺娜司驼f了:“你看,他們中醫(yī)自己都在打混仗了,真是十個中醫(yī)十個樣。他們自己連個病名都不統(tǒng)一,還治什么?。俊钡∪朔税谆?,病卻好了。有人說:“是碰巧好的?!逼鋵嵾@是天大的冤枉,是治好的,只是他們用的學派不同,叫法不同罷了。這種例子也很多。所謂“傷寒溫病之爭”,部分就是指此。近代人們也正在設法統(tǒng)一之中。
又再舉更典型復雜的例子:“中風”一癥,它的成因解釋,歷代以來,就學說紛紜。比如中醫(yī)學院試用教材重訂本《中醫(yī)內(nèi)科學講義》162頁中(上??茖W技出版社,1964年1月)中風[概說]里就說:“……宋元時代,劉河間主張‘心火暴盛’,李東垣認為‘正氣自虛’,而朱舟溪則以為由于‘濕熱生痰’所引起……明代張景岳,更明確提出‘本皆內(nèi)傷積損頹敗而然,原非外感風寒所致’?!?語譯:本來都是體質(zhì)內(nèi)部虛損所造成,不是什么外感風寒的緣故。)這時如果來個“關公戰(zhàn)秦瓊”,請這些名家會診,也會“十個中醫(yī)十個樣”。但是有個前提必須明確:即他們都是在各自大量的實踐經(jīng)驗,確有臨床療效的條件下提出自己論點的,因此會顯得張三是一套,李四又是一套,但這些是必有療效為基礎的。所以說,中醫(yī)的診斷標準不統(tǒng)一,也是一大缺陷。
原因三,因為中醫(yī)講辨“證”,講動態(tài)觀念,講個體差異,講疾病的多變性,中醫(yī)學目前又有一定的神秘性等等,有的人就借了這些特點,隨心亂加解釋。比如明明是自己辨證不明,用藥不當因而療效不高,卻強詞奪理,牽強附會,亂加辯解。另外,也是舊時的陋習,醫(yī)生之間,互不服氣,為了互相拆臺,抬高自己,常常用詭辯術。這些都是糟粕,應當鑒別揚棄,以免敗壞了中醫(yī)學的名聲。
原因四,有的并非中醫(yī)從業(yè)人員,也揀些中醫(yī)術語,講得口沫橫飛,招搖撞騙,那就是“騙術”了,更要慎加鑒別。
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