中醫(yī)診斷關(guān)鍵在五辨

中醫(yī)學(xué)在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)選擇了病、證、癥的不同角度。在這三者中辨證是中醫(yī)診療體系的特色，即證是治療的依據(jù)，據(jù)證立法是中醫(yī)學(xué)辨證論治的核心。近年來(lái)有關(guān)證的研究開展甚多，但由于思維的偏差和技術(shù)方法的缺陷使某些研究走向了誤區(qū)，這也是制約中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展的重要原因。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷分會(huì)主任委員，福建中醫(yī)藥大學(xué)校長(zhǎng)李燦東在不斷總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，深入探索中醫(yī)診斷學(xué)未來(lái)的發(fā)展方向，提出中醫(yī)診斷的關(guān)鍵問(wèn)題是“五辨”，即辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機(jī)。

辨癥

李燦東列舉盲人摸象、指鹿為馬的例子，形象地說(shuō)明何為辨癥。癥，指表現(xiàn)于外的各種表征，包含了西醫(yī)所講的癥狀和體征以及各種檢測(cè)指標(biāo)，也包含了和疾病診斷相關(guān)的因素，比如氣候條件、地理環(huán)境等，中醫(yī)把這些信息都看作“癥”，或者“征”。如何去辨癥呢？李燦東指出，應(yīng)當(dāng)從宏觀和微觀角度綜合把握癥的來(lái)源，要辨癥的有無(wú)、輕重、真假、偏全。只有來(lái)源準(zhǔn)確，診斷才會(huì)可靠，才能避免出現(xiàn)盲人摸象、指鹿為馬這樣讓人笑話的尷尬局面。李燦東又以高血壓舉例：臨床上很多高血壓患者都沒(méi)有頭暈癥狀，但不少醫(yī)生為了診斷為眩暈，就自編頭暈的癥狀，比如患者高血壓三年，病歷就寫為“眩暈三年”，連患者都說(shuō)：“醫(yī)生，我沒(méi)有頭暈呀！”從開始采集的第一手臨床資料就不可靠，最后辨出來(lái)的證就沒(méi)有價(jià)值。李燦東特別強(qiáng)調(diào)辨癥要做到全面、規(guī)范和準(zhǔn)確。

辨證

李燦東以按圖索驥為例說(shuō)明何為辨證，他指出在探討證的關(guān)鍵問(wèn)題時(shí)需要從證的輕重、緩急、主次、兼雜、真假等方面進(jìn)行辨析，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)辨證分型不能簡(jiǎn)單等同于辨證論治。辨證是中醫(yī)的核心，而且是以整體思維作為基礎(chǔ)，如果離開了整體的思維，辨證也會(huì)走入誤區(qū)。李燦東指出：辨證首先要辨別證的輕重。依據(jù)治療前后證的輕重變化才能對(duì)療效做出評(píng)價(jià)。第二是辨別證的緩急。如果只是簡(jiǎn)單地把幾個(gè)要素湊在一起進(jìn)行辨證分型，就無(wú)法區(qū)別孰輕孰重，更無(wú)法體現(xiàn)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則。第三是辨別證的主次與證的兼雜。臨床的醫(yī)生都知道，單純的證是很少見(jiàn)或是沒(méi)有的，并不像教材中描述的那樣，把一個(gè)病都明確地分割成一個(gè)一個(gè)的證。不僅如此，中醫(yī)的證還是動(dòng)態(tài)的，今天是脾虛證，明天可能會(huì)兼有濕熱證。第四是辨別證的真假。疾病發(fā)展到了后期階段常常出現(xiàn)假象，但臨床也有很多病人出現(xiàn)假象不是在疾病后期，而是從一開始就有了，所以辨證時(shí)切勿忽視這一點(diǎn)。

辨病

辨病也非常重要。李燦東指出，大家以為中醫(yī)比較強(qiáng)調(diào)辨證論治，實(shí)際上中醫(yī)歷來(lái)也非常注重辨病。如張仲景的《傷寒論》開篇就是“辨某病脈證并治”。病和證不一樣，病是對(duì)疾病發(fā)展的整個(gè)過(guò)程的概括，是縱向的；而證是對(duì)疾病某一階段的病位、病性等所作的病理性概況，是橫向的。所以證和病之間只有一個(gè)交叉點(diǎn)，比如說(shuō)冠心病的血瘀證只是一個(gè)點(diǎn)，糖尿病的血瘀證也只是一個(gè)點(diǎn)。如果研究中醫(yī)的證，一定要加上一個(gè)病去研究，就難免以偏概全，因?yàn)椴『妥C只有一個(gè)交集點(diǎn)。李燦東還強(qiáng)調(diào)，不是所有的病都適合用癥狀做病名。此外，病有中西、病有先后、病有善惡、病有新舊，這些都需要好好感悟。

辨人

李燦東還指出，辨人也很重要，因?yàn)槲覀兛床〉膶?duì)象是人而不是病。人是有差別的，故而在辨人時(shí)當(dāng)重視個(gè)體化。鑒于個(gè)體的性別、年齡、體質(zhì)、生活習(xí)慣、體型等都可能存在差異，故而因人制宜、因地制宜、因時(shí)制宜的思維當(dāng)貫穿于辨人的始終。李燦東以性別差異舉例，如女性多郁的特點(diǎn)是由性別決定的，所以女性常表現(xiàn)為多愁善感，到更年期的時(shí)候女性郁的特點(diǎn)表現(xiàn)得就很明顯；再者女性有經(jīng)帶胎產(chǎn)，這些都是女性的特點(diǎn)，所以在治病的時(shí)候必須要考慮這些因素，否則就可能出問(wèn)題。

辨機(jī)

臨床上，如果遇到病人沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)或是臨床表現(xiàn)很少，這時(shí)需要采集一些和疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)的因素為我們的診斷服務(wù)，這就是要辨病機(jī)。李燦東指出，《內(nèi)經(jīng)》的“病機(jī)十九條”其實(shí)就是辨病機(jī)，如“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，就是通過(guò)病機(jī)去辨別他們的內(nèi)在聯(lián)系，為治病提供依據(jù)。李燦東又以臨床診病為例說(shuō)明如何辨病機(jī)，他指出，現(xiàn)在很多疾病的發(fā)生發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)不合理、壓力太大有很大的關(guān)系，這兩個(gè)因素導(dǎo)致了兩個(gè)結(jié)果：郁和痰。故而面對(duì)不同疾病，在遣方用藥時(shí)，均可抓住這兩個(gè)關(guān)鍵病機(jī)，運(yùn)用溫膽湯加減進(jìn)行治療，臨床往往收效不錯(cuò)，這就體現(xiàn)了辨病機(jī)的重要性。

李燦東指出，“辨”是中醫(yī)臨床思維的基本特征，也是中醫(yī)診斷的基本過(guò)程，“五辨”的結(jié)果是中醫(yī)治療的依據(jù)。所謂理越辨越清，多思辨多總結(jié)，在繼承的基礎(chǔ)上著重創(chuàng)新和發(fā)揮批判思維，只有這樣，未來(lái)中醫(yī)診斷之路才可能越走越遠(yuǎn)，越走越穩(wěn)。

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