按診的內(nèi)容

1、按胸脅

是指根據(jù)病情的需要，有目的地對前胸和脅肋部進(jìn)行觸摸、按壓或叩擊，以了解局部及內(nèi)臟病變的情況。

胸內(nèi)藏心肺，脅內(nèi)包括肝膽，所以胸脅按診除排除局部皮膚、經(jīng)絡(luò)、骨骼之病變外，主要是用以診察心、肺、肝、膽等臟腑的病變。

(1)按胸部

胸為心肺之所居，按胸部可以了解心肺及虛里的病變情況。

前胸高起，叩之膨膨然，其音清者，多為肺脹，亦見于氣胸；若按之胸痛，叩之音實(shí)者，常為飲停胸膈或痰熱壅肺；胸部外傷則見局部青紫腫脹而拒按。虛里位于左乳下第四、五肋間，乳頭下稍內(nèi)側(cè)，為心尖搏動處，為諸脈之所宗。診虛里是按胸部的重要內(nèi)容。按虛里可測知宗氣之強(qiáng)弱、疾病之虛實(shí)、預(yù)后之吉兇。尤以危急病證寸口脈難憑時，診虛里更具有重要的診斷價值。古人對此甚為重視，早在《素問·平人氣象論》中就有記載：＂胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下。其動應(yīng)衣，脈宗氣也。盛喘數(shù)絕者，則病在中，結(jié)而橫有積矣，絕不至曰死＂。

正常情況下，虛里搏動不顯，僅按之應(yīng)手，其搏動范圍直徑約2～2.5cm，動而不緊，緩而不怠，動氣聚而不散，節(jié)律清晰，是心氣充盛，宗氣積于胸中，為平人無病的征象。診虛里時，病人取仰臥位，醫(yī)生站其右側(cè)，用右手平撫于虛里部，注意診察動氣之強(qiáng)弱、至數(shù)和聚散。

虛里按之其動微弱者為不及，是宗氣內(nèi)虛之征。若動而應(yīng)衣太過，是宗氣外泄之象。按之彈手，洪大而搏，或絕而不應(yīng)者，是心氣衰絕，證屬危候。

(2)按脅部

肝膽位居右脅，肝膽經(jīng)脈分布兩脅，故按脅肋主要是了解肝膽疾病。

按脅部除在胸側(cè)腋下至肋弓部位進(jìn)行按、叩外，還應(yīng)由中上腹部向肋弓方向輕循，并按至肋弓下，以了解脅內(nèi)臟器等狀況。脅痛喜按，脅下按之空虛無力為肝虛。脅下腫塊，刺痛拒按為氣滯血瘀。右脅下腫塊，按之表面凹凸不平，應(yīng)注意排除肝癌；瘧疾后左脅下可觸及痞塊，按之硬者為瘧母。

2、按脘腹

是通過觸按胃脘部及腹部，了解其涼熱、軟硬、脹滿、腫塊、壓痛等情況，以辨別不同臟腑組織的發(fā)病及證之寒熱虛實(shí)的診斷方法。

脘腹各部位的劃分：膈以下為腹部。上腹部劍突的下方，稱為心下。上腹部又稱胃脘部。臍上部位稱小腹。亦有稱臍周部位為臍腹者。臍下部位至恥骨上緣稱上腹。小腹的兩側(cè)稱為少腹。

按脘部主要是診察胃腑病證。脘部痞滿，按之較硬而疼痛者屬實(shí)證，多因?qū)嵭熬劢Y(jié)胃脘所致。按之濡軟而無痛者屬虛證，多因胃腑虛弱所致，脘部按之有形而脹痛，推之漉漉有聲者，為胃中有水飲。

按腹部主要是診斷肝、脾、小腸、大腸、膀胱、胞宮及其附件組織的病證。通過腹部的涼熱、軟硬、脹滿、腫塊、壓痛等異常變化反映出來。

辨涼熱：通過探測腹部的涼熱，可以辨別病的寒熱虛實(shí)。腹壁冷，喜暖手按撫者，屬虛寒證；腹壁灼熱，喜冷物按放者，屬實(shí)熱證。

辨疼痛：凡腹痛，喜按者屬虛；拒按者屬實(shí)。按之局部灼熱，痛不可忍者，為內(nèi)癰。

辨腹脹：腹部脹滿，按之有充實(shí)感覺，有壓痛，叩之聲音重濁的，為實(shí)滿；腹部膨滿，但按之不實(shí)，無壓痛，叩之作空聲的為氣脹，多屬虛滿。

腹部高度脹大，如鼓之狀者，稱為臌脹。它是一種嚴(yán)重的病證，可分水臌與氣臌。以手分置腹之兩則，一手輕拍，另一手可觸到波動感，同時，按之如囊裹水，且腹壁凹痕者，為水臌；以手叩之如鼓，無波動感，按之亦無凹痕者，為氣臌。另外，有些高度肥胖的人，亦見腹大如臌，但按之柔軟，且無臍突及其他重病征象，當(dāng)與臌脹鑒別。

辨痞滿：痞滿是自覺心下或胃脘部痞塞不適和脹滿的一種癥狀。按之柔軟，無壓痛者，屬虛證；按之較硬，有抵抗感和壓痛者，為實(shí)證。脘部按之有形而脹痛，推之漉漉有聲者為胃中有水飲。

辨結(jié)胸：胃脘脹悶，按之則痛者屬小結(jié)胸；胸脘腹硬滿疼痛且拒按者，屬大結(jié)胸。

辨腫塊：腫塊的按診要注意其大小、形態(tài)、硬度、壓痛等情況。

積聚是指腹內(nèi)的結(jié)塊，或腫或痛，見癥不一。積與聚有別，痛有定處，按之有形而不移的為積，病屬血分；痛無定處，按之無形，聚散不定的為聚，病屬氣分。

左少腹作痛，近之累累有硬塊者，腸中有宿糞。右少腹作痛，按之疼痛，有包塊應(yīng)手者，為腸癰。腹中蟲塊，按診有三大特征：一是形如筋結(jié)，久按會轉(zhuǎn)移；二是細(xì)心診察，覺指下如蚯蚓蠢動；三是腹壁凹凸不平，按之起伏聚散，往來不定。

3、按肌膚

按肌膚指觸摸某些部位的肌膚，通過肌膚的寒熱、潤燥、滑澀、疼痛、腫脹、瘡瘍等不同情況反映，來分析疾病的寒熱虛實(shí)及氣血陰陽盛衰的診斷方法。

(1)診寒熱

按肌膚的寒熱可了解人體陰陽的盛衰、表里虛實(shí)和邪氣的輕重。一般來說，肌膚寒冷、體溫偏低者為陽氣衰少；若肌膚厥冷而大汗淋漓、面色蒼白、脈微欲絕者為亡陽之征象。肌膚灼熱，體溫升高者為陽氣盛，多為實(shí)熱證；若汗出如油，四肢肌膚尚溫而脈躁疾無力者，為亡陰之征。身灼熱而肢厥為陽熱壅盛，格陰于外所致，屬真熱假寒證。外感病汗出熱退身涼，為表邪已解；皮膚無汗而灼熱者，為熱甚。

身熱初按熱甚，久按熱反轉(zhuǎn)輕者為熱在表；久按其熱反甚者為熱在里。

局部病變從按肌膚之寒熱可辨證之陰陽。皮膚不熱，紅腫不明顯，多為陰證；皮膚灼熱而紅腫疼痛者，多為陽證。

(2)診潤燥滑澀

通過觸摸患者皮膚的滑潤和燥澀，可以了解汗出與否及氣血津液的盈虧情況。一般來說，皮膚干燥者，尚未出汗；干癟者，為津液不足；濕潤者，身已出汗；肌膚滑潤者，為氣血充盛；肌膚枯澀者，為氣血不足。新病皮膚多滑潤而有光澤，為氣血未傷之表現(xiàn)。久病肌膚枯澀者，為氣血兩傷；肌膚甲錯者，多為血虛失榮或瘀血所致。

(3)診疼痛

通過觸摸肌膚疼痛的程度，可以分辨疾病的虛實(shí)。一般來說，肌膚濡軟，按之痛減者，為虛證；硬痛拒按者，為實(shí)證；輕按即痛者，病在表淺；重按方痛者，病在深部。

(4)診腫脹

用重手按壓肌膚腫脹程度，以辨別水腫和氣腫。按之凹陷，不能即起者，為水腫；按之凹陷，舉手即起者，為氣腫。

(5)診瘡瘍

觸按瘡瘍局部的涼熱、軟硬，來判斷證之陰陽寒熱。一般來說，腫硬不熱者，屬寒證；腫處烙手而壓痛者，屬熱證；根盤平塌漫腫者，屬虛證；根盤收束而隆起者，屬實(shí)證。患處堅(jiān)硬多無膿；邊硬頂軟的已成膿。至于肌肉深部的膿腫，則以＂應(yīng)手＂或＂不應(yīng)手＂來決定有膿無膿。方法是兩手分放在腫物的兩側(cè)，一手時輕時重地加以壓力，一手靜候深處有無波動感，若有波動感應(yīng)手，即為有膿。根據(jù)波動范圍的大小，即可測知膿液的多少。

古代還記載＂按尺膚＂的診法。所謂尺膚是指從肘部內(nèi)側(cè)至掌后橫紋處的一段皮膚。尺膚熱甚，見于外感疾病時，多屬溫?zé)嶙C。

4、按手足

按手足主要為了探明寒熱。一般手足俱冷的是陽虛陰盛，屬寒；手足俱熱的，多為陽盛或陰虛，屬熱。但也要注意內(nèi)熱熾盛，而陽郁于里不能外達(dá)的四肢厥冷，卻是里熱實(shí)證。

診手足寒熱，還可以辨別外感病或內(nèi)傷病。手足的背部較熱的，為外感發(fā)熱；手足心較熱的，為內(nèi)傷發(fā)熱。

此外，還有以手心熱與額上熱的互診來分別表熱和里熱的方法。額上熱甚于手心熱的為表熱；手心熱甚于額上熱的，為里熱。

在兒科方面，小兒指尖冷主驚厥。中指獨(dú)熱主外感風(fēng)寒。中指指尖獨(dú)冷，為麻疹將發(fā)之象。

診手足的寒溫可測知陽氣的存亡，這對于決定某些陽衰病證預(yù)后良惡，相當(dāng)重要。陽虛之證，四肢猶溫，是陽氣尚存，尚可治療；若四肢厥冷，其病多兇，預(yù)后不良。正如《傷寒論·少陰篇》所說：“少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治。”“少陰病，惡寒身踡而利，手足逆冷者，不治”。

5、按俞穴

按俞穴，是指按壓身體上某些特定穴位，以了解這些穴位的變化與反應(yīng)，從而推斷內(nèi)臟的某些疾病。

俞穴的變化主要是出現(xiàn)結(jié)節(jié)或條索狀物，其異常反應(yīng)主要有壓痛或敏感反應(yīng)。如肺病可在肺俞穴摸到結(jié)節(jié)，或中府穴有壓痛。肝病在肝俞和期門穴有壓痛。胃病在胃俞和足三里有壓痛。腸癰在上巨虛(闌尾穴)有壓痛。

此外，還可以通過指壓俞穴作試驗(yàn)性治療從而協(xié)助鑒別診斷。如膽道蛔蟲腹痛，指壓雙側(cè)膽俞則疼痛緩解，其他原因腹痛則無效，以資鑒別。

俞穴按診的原理，是因?yàn)榻?jīng)絡(luò)的氣血在身體表面聚集，注入某些重點(diǎn)的俞穴，所以機(jī)體內(nèi)部的病理變化，也常常在該處產(chǎn)生一定的反應(yīng)。于是，我們就可以觀察這些俞穴的變化反應(yīng)，來推斷體內(nèi)的疾病?！鹅`樞·背腧》指出：“欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其腧也?！边@種按診法簡便易行，又有治療作用，值得推廣。

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