正常之腹診,腹部外形雖因男、女、老、幼、肥、瘦有種種之不一,總以皮膚滋潤光澤,“有色有氣”,皮肉相附,胸部平正對稱,虛里(心尖搏動處)動氣隱約可見,腹部中央任脈按循時(shí)為一直道小凹之感覺,兩側(cè)肌肉飽滿有力,三脘平舒,大小腹相稱,小膜略隆于大腹,腰腹緊束,若扎一帶約束有力,臍眼凹人,推之牢固有力,腹部按撫柔而有力,全腹平實(shí)勻靜,無硬滿積聚等凝滯者為正常腹診。男人腹較硬實(shí),女人腹較柔軟。少壯腹部“上虛下實(shí)”(心下柔軟小腹堅(jiān)實(shí))為正常,老年“上實(shí)下虛”為正常。少年如老年屬病態(tài),老年如少年為元?dú)鈴?qiáng)固。
1、皮膚皮肉相附柔韌有力為正氣充足,皮肉相離軟緩無力為正氣不足,皮膚光薄如紙為元?dú)獯髠?,高年衰老多顯示預(yù)后不佳。肌膚甲錯(cuò)為瘀血證或病久正虛,膚皮腫皮薄色澤按之沒指,甯而不起為水腫,皮厚色蒼腹?jié)M屬氣脹,腹皮黃為黃疸,紅點(diǎn)隱隱為疹,如灑朱潑墨(虹、紫色)為斑。皮膚磊磊高起作癢為暗痿(蕁麻疹),色白如水細(xì)小如麻為白瘩,腹部青筋突起為鼓脹重證,腹脹而臍突為中氣衰數(shù)重證,臍小而淺推之虛浮移動不而為中氣元?dú)獠蛔恪K[自上腫至下為外感,其邪在外易治;自下腫至上為內(nèi)傷,其邪在內(nèi)難治。腫先起于腹后散于四肢是中氣尚能驅(qū)邪于外易治,先起于四肢后人于腹部,病邪盤踞中氣日衰難治。
溫?zé)岵≡\肌膚可知溫?zé)嵝皻庵|盛與輕微,熱邪盛則灼手,熱邪輕則手溫。察肌膚的潮潤與干燥,從而可了解病之有汗與無汗。風(fēng)熱郁于肺而內(nèi)閉營分,從血絡(luò)外出為疹,撫之而礙手。
在外科方面,常用撫按瘡瘍患處以辨膿之成否。手按之柔軟波動而有熱感者為膿已成,堅(jiān)硬而無熱感者為膿未成,從而采取不同的治療方法。
觸診肌膚的方法可導(dǎo)源于《靈樞》診尺膚,診尺膚就是診察肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)(尺澤穴)至寸口皮膚的緩急、滑澀以及寒溫等以判斷疾病的方法,與《素問》所說“循尺滑澀寒溫之意”相吻合?!鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》說:“脈急者,尺之皮膚亦急;脈緩者,尺之皮膚亦緩;脈小者,尺之皮膚亦減而少氣;脈大者,尺之皮膚亦賁而起;脈滑者,尺之皮膚亦滑;脈澀者,尺之皮膚亦澀。”提示切脈與診尺膚有統(tǒng)一性。
2、脹滿脹滿為胸腹部膨滿之腹診,亦是病人的自覺癥狀。脹和滿比較,滿輕面脹重,亦有時(shí)臺稱和互稱。其癥輕者平滿,重者膨隆高起,按撫濡軟為虛,硬滿為實(shí)。叩彈空聲新病多實(shí),久病多虛。腹部脹滿叩彈鼞鼞然不堅(jiān)為氣脹。脹滿按之隨手而起,如囊裹水之狀,為水脹。脹滿青筋繞腹有血絲為血脹。腹脹四肢細(xì)瘦為單腹脹。
脹滿中有邪滯(氣、水、血、食、蟲、積聚等)為實(shí)脹,正虛氣化不宜為虛脹。午后脹平旦減為虛脹;腹脹不減,減不足言,或腹?jié)M時(shí)減復(fù)如故為實(shí)脹。腹不脹滿,自言脹滿為瘀血。上腹脹為逆,下腹脹為從,全腹脹滿直至心下,為難治之證。
胸脹氣急痰聲如涌,叩彈空聲為實(shí);胸滿氣短,上氣不足,叩彈聲如敗鼓者為虛;一側(cè)胸滿叩彈濁實(shí)為水、血、膿等結(jié)于胸脅。腹脹滿叩彈鼞差然如鼓為氣脹,濁實(shí)面聲不揚(yáng)為水脹。脹在“三脘”為胃病,脹在臍腹為脾病,少腹?jié)M脹為蓄水或蓄血。發(fā)熱腹?jié)M大便不通為陽明里實(shí)證,腹?jié)M下利為太陰里虛證。腹部或左或右或上或下脹起,兼發(fā)熱焮痛多為內(nèi)癰,無熱有磊塊多為積聚、腫瘤。
“痞”多在心下或脅下,亦稱為痞滿或痞硬等。痞滿證患者自覺痞塞滿悶但不痛,望聞滿脹或隆起,按撫飽滿肌肉略呈抵抗,亦可呈濡軟。叩彈鼞聲或濁實(shí),臨床上有痞、痞滿、痞硬之區(qū)分。寒凝、氣滯、熱結(jié)、中虛、氣脹、水脹、瘀血、積聚等,都可出現(xiàn)痞滿。痞滿急性發(fā)病者多數(shù)為實(shí)證,久病痞滿多為虛實(shí)相兼或虛痞。
3、疼痛觸按時(shí)病人感覺疼痛,也有種種不同情況。胸脅痛按撫即痛,病位淺在肌膚筋骨之間;按撫如故,叩擊敲彈痛劇,病位深在胸脅內(nèi)臟之中。脅痛拒按為肝膽實(shí)邪。腹痛喜按為虛,拒按為實(shí),腹痛拒按手不可近者為大實(shí)證。肌膚之間按循有索條腫脹為經(jīng)絡(luò)反應(yīng),應(yīng)循經(jīng)斷證。疼痛有磊塊為積聚腫痛。
4、腹硬:腹硬是按撫腹部有明顯抵抗堅(jiān)實(shí)之感,可以有輕重程度之不同。輕則腹肌張力較大或僅腹直肌緊張,重則腹壁緊張或有石硬感(板狀腹)。腹硬可以在腹部之任何部位出現(xiàn),多兼有明顯的疼痛;由于腹硬程度、性質(zhì)之不同,又有硬、微硬、痞硬、硬滿、結(jié)硬、石硬等區(qū)分。腹硬多為實(shí)邪所致,寒、熱、內(nèi)癰、瘀血、蓄水等均可出現(xiàn);硬又為大結(jié)胸證之主要診斷條件,故為胸腹部實(shí)邪結(jié)聚之標(biāo)幟。另外,腹硬也可因虛而出現(xiàn),如“太陰病,若下之必心下結(jié)硬”。腹硬的虛實(shí)要根循證候,四診綜合分析來確定。
“結(jié)”與硬相近,但程度較輕。支結(jié)亦為心下硬滿,為腹直肌之隆起,如支撐心下,故亦名心下支結(jié),往往兼有沖氣煩悶等感覺。
5、腹軟:腹軟為按撫腹部柔軟無力。此種現(xiàn)象多為虛證或只有無形之病邪(如寒邪、熱邪等)。無病之人腹軟為體弱正氣不足,尤其是下腹軟緩為腎虛元?dú)獠蛔阒C。
6、動氣:動氣為自覺胸腹中有悸動感,且于腹診中可觸摸到跳動,此種現(xiàn)象實(shí)為心臟或腹主動脈之跳動。但如跳動太過或節(jié)律失常,患者感到不適不安時(shí),在中醫(yī)認(rèn)為屬于病態(tài)?!疤摾铩碧幪鴦犹^,為宗氣泄越之征。
一般認(rèn)為動氣是虛證的腹候,應(yīng)據(jù)辨證用相應(yīng)的補(bǔ)法治療,而不能使用汗吐下等攻法。虛里跳動洪大數(shù)疾或更代不齊而腹部動氣甚微,為元?dú)獠蛔阈哪I不交。此類患者多為心力衰竭,若兼趺陽脈絕,則多致不救。
“沖氣”為患者自覺有氣自少腹上沖心胸之證候,多兼有動氣。沖氣多為虛人所患,為神經(jīng)官能癥之臨床表現(xiàn),所以仲景說“從驚恐得之”。沖氣于客觀檢查上不能察出,但經(jīng)常與動氣相兼或與腹直肌緊張同時(shí)存在,可做為診斷上的參考。
7、振水音:振水音為腹中水與氣相激蕩所發(fā)出之聲音。擺動轉(zhuǎn)側(cè)病人腹部時(shí)??擅黠@聽到,此即《千金方》所說之“腹中轉(zhuǎn)側(cè)有聲”,《內(nèi)經(jīng)》所說之“腸鳴濯濯”,《金匱要略》所說之“水走腸間,瀝瀝有聲”?!督饏T要略》所謂之腸是兼胃而言的,用腸來代表腹部胃腸道,《傷寒論》“胃中有燥屎五六枚”,實(shí)為腸中有燥屎。振水音為蕾水、蓄膿、痰飲等常出現(xiàn)的腹證。
8、磊塊腹部有可見或可摸到之磊塊,固定不移,為五臟之積,即臟器腫大下垂等;或結(jié)邪如炎癥包塊膿瘍、結(jié)核、腫瘤。磊塊多為實(shí)邪,然又多兼正虛。治療以祛邪為主,亦要兼顧正氣。
9、過肥過瘦腹部過度肥滿多為濕痰氣虛,過度瘦削為形不足,多為陰虛氣弱、中氣、元?dú)獠蛔?。形盛脈細(xì)少氣不足以息,或形瘦脈大胸中多氣者都是危候。
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