舌診與脈診的主要意義,是它們?cè)诒孀C過程中所發(fā)揮的重要作用。辨證是在病的基礎(chǔ)上進(jìn)行的,即首先要確定病名,然后才能談到辨證,中醫(yī)確定病名并不十分困難,確定病名的方法有以下幾種情況,如有的以病因做為病名,如蟲積、食積、痰飲等;有的以一種突出的癥狀做病名,如喘證、眩暈、水腫等;有的以季節(jié)和疾病的性質(zhì)做病名,如春溫、冬溫等;有的以季節(jié)和季節(jié)主令做病名,如夏暑、秋燥等;有的以代表一組癥候群做病名,如太陽病、陽明病等。病名確定之后,才能談到辨證,換句話說,辨證只有在“病”的基礎(chǔ)上,才能發(fā)揮它的作用,離開了病,辨證也就設(shè)有什么意義了,因此辨證本身不是指某種具體的病,而是一種分析、認(rèn)識(shí)所有疾病的病因、病機(jī)、病位、疾病性質(zhì)和正邪消長(zhǎng)等各方面的方法,在具體應(yīng)用上必須有具體的病為基礎(chǔ)。疾病反映在舌象和脈象的變化,是辨證不可缺少的資料和重要的依據(jù),兩者在客觀上存在著統(tǒng)一的規(guī)律,兩者互相支持,互為佐證,相輔相成。
各種脈象與舌象都各自有自己的主證,一種病脈的出現(xiàn),遂之出現(xiàn)相應(yīng)的舌象,反之,舌象的變化,也隨之帶來了脈象的變化,也就是所謂脈象與舌象的統(tǒng)一規(guī)律,這種規(guī)律是從實(shí)踐中不斷總結(jié)出來的,有客觀的可靠性,表現(xiàn)在辨證中就是實(shí)脈見實(shí)舌象,虛脈見虛舌象;主表的脈見主表的舌象,主里的脈見主里的舌象;主熱的脈見主熱的舌象,主寒的脈見主寒的舌象。例如,感冒、脈浮、舌苔薄白。浮脈主表證,薄白苔亦主表證,脈象主證與舌象主證相符,感冒病即可成立。感冒又有風(fēng)寒、風(fēng)熱之不同,脈象與舌象表現(xiàn)亦不同。表寒證,脈象浮緊,舌苔薄白,舌質(zhì)設(shè)有變化,浮脈主表,緊脈主寒,浮脈與緊脈同時(shí)出現(xiàn),即提示為表寒證,白苔亦主表主寒,因此確定為表寒證。表熱證脈象浮數(shù),舌質(zhì)紅,苔薄白或薄黃。脈浮主表,數(shù)脈主熱,浮脈與數(shù)脈同時(shí)出現(xiàn),即提示為表熱證。舌質(zhì)紅主熱,苔薄白或薄黃主表主熱,因此可確定為表熱證。再如陽明病,脈象洪大或?qū)崳嗉t苔或黃或黃干。洪大脈或?qū)嵜}主里主熱主宴,舌紅主熱,苔黃或黃干主里主熱主實(shí),因此可確定為陽明病。再如虛證,脈細(xì)、舌淡白。脈細(xì)主氣血兩虛,舌苔淡白亦主氣血兩虛,虛證即可確定。通過對(duì)脈象與舌象的分析,可為治療制定總的原則提供可靠的依據(jù)。
在一般的情況下,脈象與舌象所反映的客觀情況主證是一致的,但亦有時(shí)舌象與脈象所反映的主病不同,這種情況一般病情較為復(fù)雜,不是那么典型單一。臨床上的表里錯(cuò)雜證、寒熱錯(cuò)雜證,虛實(shí)錯(cuò)雜證都可能出現(xiàn)脈象與舌象的主證不一致,這樣的情況,就要結(jié)合其他癥狀進(jìn)一步分析,以決定取舍的問題。或者脈象與舌象都有意義,治療時(shí)又要采取相應(yīng)的措施。例如臌證病人,臨床常表現(xiàn)為身體贏瘦,腹脹如鼓,脈弦舌苔光絳無苔,是典型的虛實(shí)錯(cuò)雜證。舌絳是陰虛的舌象,但病人又有腹水,脈弦體瘦,是肝亢脾虛,因此這種情況下的絳舌,就不能說明是陰虛了,即絳舌之主證與實(shí)際情況不符,要舍去舌象,而取脈象,治療就應(yīng)抑術(shù)健脾,利尿消水。再如突發(fā)暴病,如厥證、失血、中毒、昏迷病人往往首先反映于脈象,舌象的反映遠(yuǎn)不如脈象反映的快,在這些情況下,脈診往往對(duì)辨證起到?jīng)Q定性的作用。所以陸定圃說:“淡白苔亦有熱證,黃厚苔亦有寒證,舌絳無苔亦有痰證,當(dāng)以脈證便溺參看?!?/p>
而在溫病的衛(wèi)、氣、營(yíng)、血各個(gè)階段,舌象對(duì)于臨床辨證的意義又顯得比脈象重要一些。除此之外,脈象與舌象在臨床應(yīng)用上還要排除個(gè)體的差異,如清代董西園說:“瘦者肌肉薄,其脈輕手可得,應(yīng)如浮狀;肥者肌肉豐,其脈重按乃見,當(dāng)如沉類,反者必病。浮、大、動(dòng)、數(shù)、滑陽也,人無疾病,六部見此,謂之六陽脈,非病脈也,其人稟氣必厚,多陽少陰,病則多火。沉、弱、澀、弦、微陰也,人無所苦,六部皆然,謂之六陰脈,其人稟氣清平,多陰少陽,病則多寒。但六陰六陽之脈不多見,偏見而不全者,多有之。”是說脈象與體質(zhì)有密切的關(guān)系。其中所說的六陽脈和六陰脈本為病脈,但其著眼點(diǎn)在于“人無疾病”和“人無所苦”二語。換句話說,脈象必須與證結(jié)合起來才有實(shí)際的意義。所以張景岳說:“持脈之道,須明常變,凡眾人之脈,有素大素小,素陰素陽者,此其賦之先天,各成一局也?!边@是體質(zhì)的差異。機(jī)體的狀態(tài)對(duì)脈象亦有影響,如劇烈的活動(dòng),可引起脈搏加快;休息和睡眠時(shí)脈搏減慢;食后大量的血液流人腸胃,以助消化器官的活動(dòng),脈搏亦可減慢。精神因素對(duì)脈象亦有影響,如《脈經(jīng)》說:“問日:人病恐怖,其脈何類?師日:形脈如循絲累累然,其而白脫色?!庇终f:“人愧者,其脈何等類?師日:其脈自浮而弱,面乍白乍赤。”都說明精神情緒對(duì)脈象有影響。其他如氣候等對(duì)脈象亦都有影響。這些問題都應(yīng)考慮在內(nèi)。
舌診也同樣存在個(gè)體的差異,例如由于生理的原因,舌質(zhì)可稍紅或稍淡,《辨舌指南》引《利濟(jì)外乘》中說:“無病之舌,形色各有不同,常有清潔者,有稍生苔層者,有鮮紅者,有淡白者,或?yàn)榫o而尖,或?yàn)樗啥?,并有牙印者,此因無病時(shí)各有稟賦之不同,故舌質(zhì)亦異也。”《舌診研究》從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析亦認(rèn)為有些舌象的異常變化屬生理上的原因,如正常人可有0.5%的人是裂紋舌。亦有因疲勞過度,夜間失眠或睡眠不足翌晨可見厚苔。因此,舌象的表現(xiàn)也同樣存在著個(gè)體的差異。
總之,舌診與脈診是辨證的主要依據(jù),所謂的辯證,就是從許多實(shí)際問題中概括起來的原則,是認(rèn)識(shí)客脫事物的方法,它必須與各種具體疾病結(jié)合起來才有真正的意義,例如咳嗽、痢疾、水腫、黃疸等疾病都存在陰陽表里寒熱虛實(shí)的不同,但是咳微的表與痢疾的表決然不同;水腫的里,與黃疸的里亦決非相同,治法各異,因此辨證就是利用疾病的具體條件,和病程中形成的具體表現(xiàn)的內(nèi)在規(guī)律和現(xiàn)階段的特殊性,予以具體解決。舌診和脈診一般不能直接做為診斷某些疾痢的依據(jù),其主要的作用是在診斷的基礎(chǔ)_上,為辨證提供主要的依據(jù),舌診與脈診在大多數(shù)的情況下,它們所反映的主證是統(tǒng)一的,為辨證施治提供了可靠的依據(jù)。但有些情況下,也可出現(xiàn)脈象與舌象反映的主證不統(tǒng)一,是舍脈從舌?還是舍舌從脈?或兩者兼???都必需運(yùn)用四診,綜合分析,辨別清楚,以制定出正確的治療原則。
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