血管內(nèi)超聲裝置使閉塞透析血管移植物再通

近日,FDA批準(zhǔn)OmniSonic醫(yī)學(xué)技術(shù)公司的Resolution血管內(nèi)超聲系統(tǒng)用于合成透析血管通路移植物血栓形成的治療。

這款便攜式系統(tǒng)由電信號發(fā)生器和手持的信號轉(zhuǎn)化器組成,后者可將前者產(chǎn)生的電信號轉(zhuǎn)換成低能量超聲。超聲能量可沿細(xì)口徑治療導(dǎo)線全長傳遞,產(chǎn)生的能量波能使血栓形成孔洞并溶解,而周圍組織結(jié)構(gòu)不會受到損傷。

據(jù)介紹,該裝置目前還在接受其他適應(yīng)證研究評價,以考查其對深靜脈血栓形成、末梢肢體缺血和導(dǎo)管阻塞等閉塞性狀態(tài)的療效,并明確其用于神經(jīng)系統(tǒng)血管、冠狀動脈的適應(yīng)證。

經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)簡介

目錄1拼音2英文參考3手術(shù)名稱4經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)的別名5分類6ICD編碼7概述8適應(yīng)癥9禁忌癥10術(shù)前準(zhǔn)備11手術(shù)步驟 11.11.超聲腎鏡的插入11.22.腎內(nèi)超聲碎石技術(shù) 12術(shù)中注意要點(diǎn)13術(shù)后處理14述評 1拼音 jīng pí shèn jìng chāo shēng suì shí shù

2英文參考 percutaeous ultrasonic nephrolithotripsy

3手術(shù)名稱 經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)

4經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)的別名 經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)

5分類 泌尿外科/腔道泌尿外科手術(shù)/經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

6ICD編碼 55.0401

7概述 經(jīng)皮腎鏡術(shù)已成為腔道泌尿外科的重要內(nèi)容，它擴(kuò)大了泌尿外科腔道手術(shù)的臨床實(shí)用價值，改變了許多有關(guān)上尿路疾病診治的傳統(tǒng)概念，提高了診治水平。

1954年Goodwin等首先報道了經(jīng)皮腎造口術(shù)，到20世紀(jì)70年代后期，Smith、Miller、Lange和Fraley才將腎造口作為通道用于診斷和治療上尿路疾病。20世紀(jì)80年代初，國外各大醫(yī)院都已較廣泛地開展這項(xiàng)工作。雖然由于80年代中、后期各種體外沖擊波相繼問世，使得許多的腎和輸尿管結(jié)石的治療不需要經(jīng)皮腎鏡術(shù)，但經(jīng)皮腎鏡技術(shù)仍在其他方面得以應(yīng)用。

目前所使用的腎鏡有金屬硬腎鏡及纖維可變腎鏡。前者有多功能腎鏡、直視治療腎鏡、直角腎鏡及30°旁視腎鏡，后者與膽道鏡通用。可隨意調(diào)整轉(zhuǎn)換視野方向，操作方便，觀察清晰。各類腎鏡及其附件皆配備成套。

腎結(jié)石過大無法用上述方法經(jīng)腎鏡直接取出時，應(yīng)先將結(jié)石擊碎后再取出。經(jīng)皮腎鏡超聲碎石是較受歡迎的方法（簡稱UL），安全可靠（圖7.11.5.31）。

8適應(yīng)癥 經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)適用于：

腎結(jié)石過大無法經(jīng)腎鏡直接取出者。

9禁忌癥 1.下列情況為絕對禁忌證

（1）未糾正或不可能糾正的出血性疾病。

（2）不可控制的高血壓。

（3）未經(jīng)治療的尿路感染。

（4）結(jié)石在左腎，位置很高，并有脾腫大；或在右腎，位置高并有肝腫大。

（5）病人極其肥胖，從腰部皮膚到腎臟超過20cm。

（6）腎結(jié)核。

（7）同側(cè)上尿路患過移行上皮癌做過局部切除或經(jīng)輸尿管電灼。

（8）對靜脈造影劑過敏。

（9）孤立腎。

（10）精神不正?；虿荒芎献髡?。

2.下列情況為相對禁忌證

（1）腎臟位置高，進(jìn)路需在第12肋以上。

（2）凝血機(jī)制不完全正?；虻|(zhì)血癥。

（3）腎內(nèi)集合系統(tǒng)小或在腎內(nèi)有分叉。

（4）有嚴(yán)重的脊柱后側(cè)凸。

（5）先天異常，如馬蹄腎或盆腔異位腎。

（6）腎臟活動范圍很大。

（7）嵌頓很緊的輸尿管結(jié)石。

（8）有分枝的或鹿角結(jié)石，特別是集合系統(tǒng)擴(kuò)大不多或結(jié)石發(fā)展到多個腎小盞，結(jié)石嵌頓在狹窄漏斗部。

10術(shù)前準(zhǔn)備 1.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)前當(dāng)天必須攝腹部X線平片，核實(shí)結(jié)石大小、部位。

2.靜脈泌尿系造影。若術(shù)前2～6個月內(nèi)已攝者，不必重復(fù)。

3.術(shù)前必須獲得以下實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)? 血鈉、鉀、氯、二氧化化碳結(jié)合化碳結(jié)合力、血糖，血尿素氮、肌酐、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，血紅蛋白、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時原時間和活動度，尿鈣、磷、尿酸，血型、攝胸部X線片和作心電圖。

4.術(shù)前給予抗生素，對有菌尿者，應(yīng)靜脈滴注抗生素。

5.經(jīng)皮腎造口前可靜脈輸液（200ml/20min或150～200ml/h），給利尿劑（經(jīng)靜脈給予甘露醇6～12g或呋塞米10～20mg），以使腎盂擴(kuò)張。

6.根據(jù)所用麻醉種類決定術(shù)前用藥。

7.經(jīng)皮腎造口前，經(jīng)尿道放置輸尿管導(dǎo)管（帶囊或不帶囊）時，要防止造影劑經(jīng)輸尿管下流，作為阻塞用的氣囊輸尿管導(dǎo)管，應(yīng)放在輸尿管近端充氣。

8.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備還應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下各點(diǎn)? ①交叉合血；②術(shù)前1d午夜后禁食禁水；③根據(jù)尿內(nèi)菌種給予抗生素和鎮(zhèn)靜劑；④利尿，主要是增加內(nèi)鏡的能見度；⑤腎造口管放置若超過10d，需重復(fù)檢查血紅蛋白、鉀及作尿細(xì)菌培養(yǎng)；⑥麻醉后即刻經(jīng)尿道留置氣囊導(dǎo)尿管。

9.輸尿管插管? 盡管同時行逆行輸尿管插管會給病人增添不適，但實(shí)踐證明它有很多優(yōu)點(diǎn)：①輸尿管導(dǎo)管可緩慢填充造影劑，使集合系統(tǒng)顯影，可避免術(shù)前做大劑量靜脈腎造影和減少腎盂穿刺。②有助于防止小結(jié)石或碎石后小碎片進(jìn)入或存留于輸尿管；持續(xù)腎盂灌注，可防止腎盂內(nèi)血塊形成。③通過導(dǎo)管注入等滲鹽水，保持腎盂擴(kuò)張狀態(tài)，便于穿刺造口；使用可彎性膽道腎鏡時，更能顯示出經(jīng)導(dǎo)管灌注的優(yōu)越性，比如在使用擴(kuò)張器擴(kuò)張時，可降低腎盂穿孔的機(jī)會；如果發(fā)生腎盂嚴(yán)重穿孔，能夠通過輸尿管導(dǎo)管插入導(dǎo)絲，沿此導(dǎo)絲可順利、準(zhǔn)確地置入腎造口管或輸尿管支架管。④用血管造影型或氣囊型輸尿管導(dǎo)管，能把輸尿管結(jié)石推回至腎盂內(nèi)。⑤當(dāng)腎造口管放置失敗或發(fā)生腎盂穿孔繼發(fā)尿外滲時，輸尿管導(dǎo)管可提供充分引流。

10.術(shù)前膀胱內(nèi)留置導(dǎo)尿管，以免因利尿使膀胱過度充盈。

11手術(shù)步驟

11.11.超聲腎鏡的插入

為了插入超聲碎石器，腎造口通道必須擴(kuò)張到26～28F，便于通過24F Wolf或26F Storz腎鏡。腎造口經(jīng)擴(kuò)張后，腎鏡可以用下述三種方法之一引入：①在熒光屏監(jiān)視下，腎鏡鞘連同中空閉孔器沿著工作導(dǎo)絲引入（導(dǎo)絲 *** 閉孔器的通道中），在通過鏡鞘時，工作導(dǎo)絲必須拉直，以防被弄彎或曲折，若導(dǎo)絲曲折，必須更換。否則沿著1根彎曲或曲折的導(dǎo)絲通過鏡鞘，會造成一種假性通道和出血。鏡鞘和閉孔器在熒光屏監(jiān)視下，沿著可見的導(dǎo)絲，螺旋形旋轉(zhuǎn)前進(jìn)時，閉孔器的尖必須很好地放在腎內(nèi)或緊挨著結(jié)石，一旦插入腎盂或下腎盞內(nèi)，即拔去閉孔器，插入腎鏡。如果器械位置不適當(dāng)，需重新插入閉孔器，將鏡鞘進(jìn)入到所欲達(dá)到的位置，而決不能在無閉孔器的情況下，單獨(dú)推進(jìn)鏡鞘，否則，其鈍性的頭端可撕裂通道或位于其前方的其他組織；②用筋膜擴(kuò)張器作為閉孔器，24F Wolf腎鏡需用22F筋膜擴(kuò)張器在工作鞘內(nèi)較合適。若用26F Storz腎鏡時，用24F筋膜擴(kuò)張器較為合適。在熒光屏監(jiān)視下保證擴(kuò)張器和腎鏡沿著導(dǎo)絲引導(dǎo)前進(jìn)；③最容易插鏡的方法是沿著28F筋膜擴(kuò)張器，引入32F teflon amplatz鞘。24F和26F腎鏡，通過32F鞘的28F腔最適合、最容易。用Aplatz鞘有幾個優(yōu)點(diǎn)：作UL時能防止產(chǎn)生假性通道，全操作過程中通道始終被鏡鞘填壓，可減少通道組織出血，有利于大結(jié)石碎片直接取出；操作結(jié)束時，容易放置腎造口管。用amplatz鞘的缺點(diǎn)是降低腎鏡在腎內(nèi)的靈活性，易造成腎盂穿孔。

11.22.腎內(nèi)超聲碎石技術(shù)

超聲碎石裝置裝配好后，經(jīng)腎鏡插入超聲探頭，再次在熒光屏監(jiān)視下檢查腎鏡鞘頂端位置和結(jié)石關(guān)系。如果操作者用右眼看，則整個過程中左手都必須握住腎鏡鞘，右手操縱腎鏡器械管道內(nèi)的聲振蕩器（sonotrode，即超聲換能器加中空的金屬超聲頭）。右臂放在病人身上，一方面可減少操作者的疲勞，另一方面，可保證整個操作過程中鏡鞘不致移位（圖7.11.5.32）。如鏡鞘移位，隨著操作，腎鏡可能在腎盂內(nèi)進(jìn)入太深，引起穿孔（圖7.11.5.33）。如果操作者習(xí)慣用左眼，用左手操握住聲振蕩器，右手握住鞘。此位置允許換能器和醫(yī)生耳朵間有一個最大距離，靠近傳感器側(cè)的耳朵應(yīng)戴上耳塞加以保護(hù)。

首先在腎鏡下窺見結(jié)石，用熒光屏監(jiān)視引導(dǎo)腎鏡與結(jié)石接觸。看見結(jié)石后，就不要讓它離開視野。再由助手將超聲頭放入操作器內(nèi)，由術(shù)者繼續(xù)放入，使其與結(jié)石直接接觸，即可開機(jī)碎石。當(dāng)聲振蕩器開始工作時，要保持沖洗液持續(xù)流動，使其冷卻。為保證超聲頭與結(jié)石適當(dāng)接觸，需將結(jié)石頂向腎盂壁，但必須很輕。碎石時，若沒有沖洗液通過超聲器吸出，就不能繼續(xù)踩腳閘碎石，以防過熱。操作時必須握住換能器末端，而不能抓金屬桿，以免燙傷。

超聲碎石的碎片可通過超聲碎石器桿的中空管吸出，最小的結(jié)石在5～15min即可擊碎，較大的需60～90min。較軟的結(jié)石擊碎快，二水草酸鈣、磷酸鈣和胱氨酸結(jié)石需時較長。尿酸或某些單水草酸鈣結(jié)石超聲碎石較困難。

碎石時，先集中一點(diǎn)。較大的可在一條線分幾個點(diǎn)。如此較易將大塊震裂成小塊，使結(jié)石直徑逐漸變?。▓D7.11.5.34）。如果碎石落入輸尿管內(nèi)，可在熒光屏監(jiān)視下，通過窺鏡直視取出或用套石籃取出。為防止其落入輸尿管，可在碎石前逆行插入或順行插入6F或7F頭端開口的血管造影導(dǎo)管、笛形輸尿管導(dǎo)管或7F血管成形帶囊導(dǎo)管。

超聲碎石結(jié)束后（放置腎造口管以前），立即在手術(shù)臺攝一泌尿系X線平片，以尋找有無碎石片殘留，以便及時處理。

12術(shù)中注意要點(diǎn) 1.碎石前，應(yīng)在體外先試聲振蕩器工作是否正常，吸引管是否通暢，負(fù)壓泵旋轉(zhuǎn)方向是否正確。將振蕩器的超聲頭置入盛水的容器中，踩腳閘，在聲振蕩器工作時，應(yīng)同時將水吸入負(fù)壓吸引瓶中，表明工作正常。

2.碎石過程中，應(yīng)始終有人注視吸引管是否通暢，確保將沖洗水吸出，因?yàn)樗槭锌赡茏枞曊袷幤骰蛘吃谖苤?，影響碎石?/p>

3.腎造口通道經(jīng)過腎下極者，硬性腎鏡能活動插到腎上盞，如果通道經(jīng)過腎中盞者，腎鏡可進(jìn)入輸尿管（必須是未做過手術(shù)，腎臟可以活動者）。如果有結(jié)石的腎小盞的漏斗部寬度不足以允許腎鏡進(jìn)入腎盞，在熒光屏監(jiān)視和內(nèi)鏡直視下，僅將12F的超聲桿置入即可。

4.超聲碎石時，沖洗液和碎石靠負(fù)壓泵吸引排出。術(shù)前應(yīng)測試負(fù)壓泵裝置是否正確。若裝反可將氣體“吹”入血管開放的腎內(nèi)，造成血管內(nèi)氣栓。防止方法是使用前將超聲聲極插入盛水容器中檢查，若負(fù)壓泵轉(zhuǎn)動，水被吸進(jìn)引流瓶是正確的，若盛水容器有氣泡，即為錯誤。

超聲碎石（UL）的最大優(yōu)點(diǎn)是安全性大，所擊碎的結(jié)石碎片可由吸引器吸出，且可在輔助性局麻下完成。

超聲碎石的缺點(diǎn)是相對的：①為了能通過超聲腎鏡，需要較大的腎造口通道；②用于超聲碎石的腎鏡有側(cè)臂觀察系統(tǒng)，加上聲振蕩器，使整個重量加大，超過1h，術(shù)者易疲乏；③超聲探頭是硬的，不能通過軟性腎鏡使用；④超聲碎石器的能量不足以擊碎所有的結(jié)石，特別是尿酸結(jié)石和單水草酸鈣結(jié)石；⑤超聲頭易發(fā)生金屬疲勞。目前，1根聲振蕩器的碎石壽命是60～100次，因此，需2根聲振蕩器交替使用。

超聲碎石后腎內(nèi)殘留結(jié)石率為3%～35%。1年后結(jié)石復(fù)發(fā)率為6%～12%，比開放手術(shù)略低。

13術(shù)后處理 1.術(shù)后護(hù)理? 術(shù)后多有血尿，故應(yīng)臥床休息2～3天或直至尿色轉(zhuǎn)清。術(shù)中出血較多者，術(shù)后腎造瘺管常被血塊堵塞。對此不應(yīng)急于沖洗腎盂、鉗取血塊、或更換造瘺管，而應(yīng)靜待6～24小時后血塊自行溶解。

術(shù)后早期出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱，明顯血尿，伴消化道癥狀，常與腎造瘺管過深，摩擦腎盂壁有關(guān)；也可見于夾閉造瘺管的同時，血塊堵塞輸尿管。前者應(yīng)與X線透視下調(diào)整造瘺管的位置，后者應(yīng)從新開放造瘺管，等待血塊溶解。

2.引流導(dǎo)管的處置? 如術(shù)后尿中無血，造影證實(shí)腎盂內(nèi)亦無血塊，造影劑可順利注入膀胱，則于術(shù)后1～2天時拔除逆行留置的輸尿管導(dǎo)管及尿管，并拔除順行留置的安全導(dǎo)絲及導(dǎo)管。如有殘余結(jié)石，應(yīng)保留各種引流導(dǎo)管，1～2周后仍經(jīng)原通道取出殘石。

關(guān)于腎造瘺管：延遲二期手術(shù)者，術(shù)后1～2天時進(jìn)行造影，通暢則可閉管6小時，無不適即可拔管。一期手術(shù)或即刻二期手術(shù)者，如恢復(fù)順利，可于術(shù)后2～4天拔管。術(shù)后持續(xù)血尿，或手術(shù)感染，血色素下降＞2g者，腎造瘺管應(yīng)留置術(shù)后5～10天再拔出。

3.藥物治療? 術(shù)后6小時持續(xù)給予利尿劑（甘露醇每3小時6g，共2次；或速尿每2小時10mg,共3次），沖出碎石與血塊，減少新的血凝塊形成。術(shù)后1～2天內(nèi)靜脈給予廣譜抗生素，如有腎感染應(yīng)持續(xù)用藥直至細(xì)菌轉(zhuǎn)陰。然后改為口服抗生素，直至拔除造瘺管后5～7天。此外，術(shù)后應(yīng)給予鎮(zhèn)痛劑。

14述評 經(jīng)皮腎取石術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不足5%，但輕微并發(fā)癥高達(dá)70%以上。并發(fā)癥常見于老年人及有多次腎手術(shù)史或有尿路感染的病人。手術(shù)死亡率約為0.1%～0.2%，多與嚴(yán)重出血有關(guān)。

1.出血? 是經(jīng)皮腎取石術(shù)最主要和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.7%。

（1）術(shù)中出血：主要原因是穿刺針傷及腎后段動脈或腎前段分支動脈；其次是腎實(shí)質(zhì)撕裂及肋間動脈損傷。前者與穿刺部位選擇不當(dāng)，甚至穿透腎盂前壁有關(guān)。后者則與慢性腎感染或既往的腎手術(shù)史有關(guān)。穿刺時如未經(jīng)造影劑顯示腎收集系統(tǒng)，就對準(zhǔn)結(jié)石穿刺，容易出現(xiàn)血管損傷。而在肋原下經(jīng)腎后外方的Brodel切線穿刺下、中盞；或于十一肋間穿刺時避開肋骨上、下緣，可使穿刺針損傷血管的機(jī)率降至最低。采用“指探法”可使穿刺更加安全、可靠。而操作輕柔，循序漸進(jìn)地?cái)U(kuò)張，避免大角度移動硬性腎鏡，則可減少腎實(shí)質(zhì)撕裂。

嚴(yán)重出血的處理：應(yīng)迅速插入粗的筋膜擴(kuò)張器或氣囊導(dǎo)尿管，對通道壓迫止血。如失敗應(yīng)換入血管成形氣囊管（氣囊長10cm），并充氣壓迫通道?？捎蓛?nèi)向外試探性壓迫，直至壓住出血點(diǎn)為止。壓迫15分鐘后，如不出血，可換入粗而軟的氣囊導(dǎo)尿管，待兩周后通道成熟再取石；如繼續(xù)大量出血，應(yīng)重新充盈氣囊，改為腎動脈造影及受損傷動脈栓塞術(shù)。如栓塞仍無效，則應(yīng)急癥應(yīng)行腎切除或腎部分切除術(shù)。

滲血的處理：取石后插入腎造瘺管，如有靜脈滲血緩緩流出，可夾閉腎造瘺管15分鐘，使其形成血凝塊。仍滲血可輕輕牽引氣囊管，壓迫腎實(shí)質(zhì)止血，必要時進(jìn)行持續(xù)牽引。開放造瘺管后，無血液或尿液流出屬合理現(xiàn)象，不應(yīng)沖洗或清理血塊，只需等待6～24小時，血塊溶解后隨尿液流出。需要注意的是膀胱內(nèi)的血塊應(yīng)及時沖洗干凈，以免出現(xiàn)膀胱 *** 癥狀，加重腎出血。

（2）術(shù)后出血：少數(shù)病人可在拔出腎造瘺管后出現(xiàn)嚴(yán)重血尿。即刻出血（拔管當(dāng)時）是因緊挨造瘺管的腎血管受壓潰破，常與造瘺管質(zhì)地偏硬有關(guān)；延遲出血（拔管后三周內(nèi)）常與動靜脈瘺、假性動脈瘤、感染及炎性肉芽腫有關(guān)。出血時仍應(yīng)插入血管成形氣囊導(dǎo)管壓迫止血并觀察，如無效則應(yīng)進(jìn)行血管造影及栓塞，甚至行急癥開放性手術(shù)。

2.感染? 是最常見的并發(fā)癥。約35%以上無菌尿者在術(shù)后出現(xiàn)尿路感染，寒戰(zhàn)高熱，少數(shù)出現(xiàn)腎周膿腫或敗血癥。感染的可能來源：包括逆行插入的輸尿管導(dǎo)管；順行插入的擴(kuò)張器、腎鏡等器械；原有的菌尿及感染性結(jié)石；大量吸收沖洗液時伴發(fā)的菌血癥。

術(shù)前給予預(yù)防性抗生素十分重要，尤其是合并尿路感染與梗阻的病人更應(yīng)合理、足量應(yīng)用抗生素，必要時應(yīng)先行腎穿刺造瘺術(shù)持續(xù)引流5～7天，控制感染后二期完成取石術(shù)。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作；復(fù)雜結(jié)石應(yīng)分次取出，以免取石時間過長，沖洗液吸收過量，增加細(xì)菌污染機(jī)會。術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，并保持引流管通暢無阻。

3.腎盂穿孔? 最常見于手術(shù)操作誤傷，如使用筋膜擴(kuò)張器或金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張通道時插入過深；穿刺針刺入過深；超聲波或液電碎石時誤傷。

腎盂穿刺的預(yù)防：擴(kuò)張時可經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行沖洗，擴(kuò)張腎盂，同時注入小量造影劑，顯示腎盂內(nèi)壁；穿刺時應(yīng)準(zhǔn)確測量皮膚到收集系統(tǒng)或結(jié)石的距離；碎石時應(yīng)同樣擴(kuò)張腎盂，并小心避免擊打腎盂內(nèi)壁。

腎盂穿孔的處理：一旦穿孔，可見造影劑外溢，熒光屏上影像模糊。此時決不允許用大量沖洗液沖洗腎盂，以免大量液體外滲，引發(fā)腹膜炎。如病人出現(xiàn)惡心、疼痛，沖洗液出入量相差1L以上，應(yīng)立即停止手術(shù)。保留輸尿管導(dǎo)管，開放腎造瘺管，加強(qiáng)引流及抗感染，多數(shù)穿孔可于1～2天內(nèi)封閉。

4.鄰近器官的損傷? 腎臟與鄰近臟器的正常關(guān)系有變異，尤其在病人有肝、脾腫大，先天性腎異位，結(jié)腸擴(kuò)張時，穿刺需格外小心，最好在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。經(jīng)十一肋間穿刺可損傷胸膜或肺葉，造成氣、液胸，因此選擇入路時應(yīng)盡量在十二肋下。如為高位腎，必須于肋間穿刺時，應(yīng)于X線透視下觀察肺與胸膜的動態(tài)變化，指導(dǎo)病人呼吸動度，然后完成穿刺。此外，應(yīng)用Teflon工作鞘也可減少氣、液胸的發(fā)生。

5.腹膜后積液? 腎造瘺管位置不當(dāng)，出現(xiàn)尿外滲，可造成腎周及腹膜后積尿。采用B超或CT可確定積液范圍及數(shù)量，液量較大時應(yīng)經(jīng)皮穿刺引流。腹膜后大量出血較少見，常與穿刺針穿透腎盂，損傷腎前動脈或穿刺點(diǎn)貼近肋下緣，橫斷肋間血管有關(guān)。可采用氣囊管壓迫或血管栓塞術(shù)止血，必要時采用開放性手術(shù)止血。

6.發(fā)熱與血尿? 約20%～70%病人術(shù)后體溫升高至38～39℃，甚至高達(dá)40℃。如血培養(yǎng)為陰性，發(fā)熱常于24～48小時內(nèi)消退。幾乎所有病人術(shù)后均會出現(xiàn)某種程度的血尿，但常于12～24小時內(nèi)自然轉(zhuǎn)清。有時腎造瘺管過深， *** 腎盂壁使血尿持續(xù)，調(diào)整造瘺管后則可好轉(zhuǎn)。

7.水電失衡? 與手術(shù)時間長，持續(xù)大量高壓沖洗，使機(jī)體吸收過多沖洗液有關(guān)?？沙霈F(xiàn)水中毒及低鈉血癥，造成低體溫、高血壓、心動過緩或心衰。對大結(jié)石或復(fù)雜結(jié)石應(yīng)分次取石，減少手術(shù)時間；術(shù)中應(yīng)使用生理鹽水低壓沖洗，避免使用蒸餾水。如懷疑出現(xiàn)水電失衡，應(yīng)立即終止手術(shù)，靜注速尿排除多余水分；血鈉低于115mmol/L時可補(bǔ)充3%～5%高滲氯化鈉溶液。

血液透析常規(guī)

適應(yīng)癥

1.急性腎功能衰竭

（1）凡高分解代謝者（血尿素氮每日增長17.85mmol/L）立即進(jìn)行透析。

（2）非高分解代謝者，但符合下述第一項(xiàng)并有其他任何一項(xiàng)者，即可進(jìn)行透析：①無尿或少尿48h以上；②血尿素氮≥35.7mmol/L（100mg/dl）；③血肌酐≥884μmol/L（10mg/dl）；④血鉀≥6.5mmol/L（6.5mEq/L）；⑤血漿<15mmol/L，CO2結(jié)合力L（35Vol％）；⑥有明顯浮腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動、意識障礙；⑦輸血或其它原因所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L。

2.慢性腎功能衰竭進(jìn)行血液透析的目的是維持生命、恢復(fù)工作及作腎移植術(shù)前的準(zhǔn)備。目前人們主張?jiān)缙谕肝?，透析指征為：①?nèi)生肌酐清除率min；②血尿素氮>28.6mmol/L（80mg/d1），或血肌酐>707.2μmol/L（8mg/d1）；③血尿酸增高伴有痛風(fēng)者；④口中有尿毒癥氣味、伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；⑤慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎，用一般治療無效者；⑥出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如個性改變、不安腿綜合征等。

3.急性藥物或毒物中毒凡能夠通過透析膜而被析出的藥物及毒物，即分子量小、不與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布比較均勻、而不固定于某—部位者，均可采取透析治療。如巴比妥類、甲丙氨酯（眠爾通）、甲喹酮（安眠酮）、副醛、水合氯醛、氯氮卓（利眠寧）、海洛因、乙醇、甲醇、乙酰水楊酸、非那西丁、對乙酰胺基酚（撲熱息痛）、奎寧、環(huán)磷酰胺、異煙肼、砷、汞、銅、氟化物、溴化物、氨、內(nèi)毒素、硼酸、四氯化碳、三氯乙烯以及鏈霉素、卡那霉素、新霉素、萬古霉素、多粘菌素等。透析應(yīng)爭取在8~12h內(nèi)進(jìn)行。下列情況并非透析禁忌證：①呼吸暫停；②難治性低血壓；③昏迷；④肺部感染；⑤原有肝、腎、肺疾患或糖尿病。

禁忌癥

近年來，隨著透析技術(shù)進(jìn)展，血液透析已無絕對的禁忌證，只有相對禁忌證：①休克或低血壓；②嚴(yán)重的心肌病變導(dǎo)致的肺水腫及心力衰竭、嚴(yán)重心律失常；③嚴(yán)重出血傾向或腦出血。

用品及準(zhǔn)備

1.患者的準(zhǔn)備

（1）全面了解患者發(fā)病經(jīng)過及心、肺、肝、腎功能（胸片、心電圖、肝功能、血脂分析、白蛋白/球蛋白、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾八釅A、肌酐清除率、HBsAg、HCV、血常規(guī)、血小板、出血凝血時間、KPTT），生命體征，有無感染以及可利用的血管，以便確定患者是否適宜透析治療。

（2）臨時性血管通路：①頸內(nèi)靜脈插管（方法見中頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù)）。②鎖骨下靜脈插管（方法見鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)）。③股靜脈插管：是建立臨時血管通路常用的方法。常采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺插入多孔雙腔導(dǎo)管至股靜脈建立血管通路，優(yōu)點(diǎn)是簡易、快速、血流量充足，一般醫(yī)務(wù)人員容易掌握，置管并發(fā)癥少；缺點(diǎn)是該部位感染率高。④直接穿刺：選用外周動、靜脈（足背動脈、橈動脈、股動靜脈和正中靜脈）建立血管通路。但動脈穿刺難度大，且易損傷血管，導(dǎo)致血腫及動脈瘤，有時血流量還可能不足。⑤動靜脈外瘺（Quinton-Scribnershunt）。

（3）永久性血管通路：①動靜脈內(nèi)瘺（Brescia-Ciminofistula）：（參見靜脈內(nèi)瘺術(shù)）。②其他：亦可采用自體血管、人造血管或經(jīng)處理后的臍帶血管、異種（牛頸動脈）血管等作移植。

2.透析室一般要求①透析室應(yīng)清潔整齊，空氣流通，室溫適宜（15-28℃）。②地面用奧撲清潔消毒液洗刷，每日用紫外線燈或電子滅菌燈照射30min.③每日更換清潔床單、枕套、被套。④工作人員入內(nèi)要穿工作服、戴工作帽及口罩、換工作鞋，無關(guān)人員禁止入內(nèi)。

3.透析器、透析管道及內(nèi)瘺穿刺針的準(zhǔn)備遵醫(yī)囑準(zhǔn)備不同類型的透析器，并根據(jù)不同類型透析機(jī)及不同患者內(nèi)瘺狀況選擇不同動、靜脈管道及穿刺針。

方法及內(nèi)容

1.準(zhǔn)備

①接通電源，開啟供水裝置。②將透析液吸管插入濃縮透析液桶中，若為透析液中心供給，則應(yīng)開啟透析液中心供給裝置。③開啟透析機(jī)監(jiān)護(hù)器，將透析器及血液管道安裝在監(jiān)護(hù)器上，正確連接。④檢查透析液電導(dǎo)度、透析液溫度及流量。機(jī)器進(jìn)入透析狀態(tài)后，連接透析器。

2.接管

①動靜脈內(nèi)瘺穿刺后，分別與透析管道動靜脈端相連。②動靜脈外瘺應(yīng)在無菌操作下分開動靜脈連接管，與透析管道動靜脈端相連。③遵醫(yī)囑留取血液標(biāo)本。④將透析管路與內(nèi)瘺穿刺針或外瘺管牢固連接。

3.透析

（1）開動血泵，將血流量逐漸調(diào)至200ml／min以上，肝素泵注入量調(diào)至所需值。設(shè)定透析液溫度，根據(jù)患者體重增加情況設(shè)定跨膜壓（TMP）。檢查監(jiān)護(hù)器功能是否正常（空氣報警；動靜脈壓力報警范圍；漏血報警；透析液電導(dǎo)度報警），詳細(xì)記錄監(jiān)護(hù)器各種參數(shù)。有中心監(jiān)護(hù)站者，應(yīng)將監(jiān)護(hù)器與機(jī)器連接，并開始記錄透析時間。（2）單純超濾者，開啟機(jī)器超濾鍵，將TMP調(diào)至所需值進(jìn)行超濾。（3）序貫透析，先超濾1-2h，然后關(guān)閉超濾，繼續(xù)透析。（4）高低鈉透析，根據(jù)患者情況控制和調(diào)節(jié)透析液的鈉濃度和報警范圍。（5）低溫透析，可將其透析溫度調(diào)節(jié)至34-35.5℃。

4.結(jié)束

（1）透析結(jié)束前30-60min先關(guān)閉肝素泵。

（2）結(jié)束時，以5％葡萄糖鹽水250ml將透析器及管道內(nèi)的血液緩緩驅(qū)入患者體內(nèi)，必要時留血標(biāo)本作有關(guān)檢查；拔出內(nèi)瘺穿刺針，穿刺點(diǎn)點(diǎn)狀壓迫5-10min，或分離動靜脈外瘺管，以連接頭將兩端嚴(yán)密吻合。（3）將透析液吸管從濃縮透析液桶取出，插入沖洗口沖洗10min.（4）消毒監(jiān)護(hù)器內(nèi)透析液通道，清潔擦洗機(jī)器。（5）關(guān)閉透析監(jiān)護(hù)器，切斷水源、電源。

附：透析器及血液管道的清潔消毒方法

（一）手工處理方法

1.沖洗用水　用反滲水或軟化水。用水細(xì)菌計(jì)數(shù)應(yīng)<200Fu／ml，鱟試驗(yàn)內(nèi)毒素<1ng／ml.

2.透析結(jié)束時透析器及血液管道的處理　用驅(qū)血后剩余的5％葡萄糖鹽水快速沖洗透析器及血液管道殘血。

3.正向沖洗　水源接透析器管道，沖洗血室。沖洗水壓力為25磅／平方英寸（PSI），沖洗清潔為止。

4.反向沖洗　水源接透析器的透析液入口，出口塞緊，水壓25PSI，沖洗3-10min.

5.灌化學(xué)消毒劑　用3％雙氧水灌滿透析器，靜置30min，然后用反滲水正反向沖洗。

6.測試中空纖維容積　透析器灌滿水，維持水壓10PSI，時間1-2min，然后把水全部放入一量筒內(nèi)計(jì)算，若容量減少不超過20％，透析器可重復(fù)使用，否則應(yīng)丟棄。

7.血液管道處理　血液管道經(jīng)反滲水或軟化水沖洗至清潔為止，若管壁有血凝塊附著，可用1%復(fù)方次氯酸鈉溶液浸泡后沖凈。

8.消毒用0.1％-0.3％過氧乙酸分別灌入透析器血室及透析液室、血液管道，空氣除泡器及所有分接頭處，塞住所有進(jìn)出口，放置于清潔、干燥處備用。

（二）自動清洗機(jī)的使用

按各廠商提供的說明書進(jìn)行操作。

并發(fā)癥

血液透析時的并發(fā)癥可分為兩大類。一類是技術(shù)性故障引起，完全可以避免；另一類屬透析療法本身所帶來的并發(fā)癥。

1.技術(shù)性故障或意外

（1）透析膜破裂：常因靜脈端突然阻塞、負(fù)壓過大或透析器多次復(fù)用所致，此時可見透析液被血染。

防治：合理復(fù)用透析器，透析膜破裂需更換透析器。

（2）凝血：肝素劑量不足、低血壓時間長、血流量不足、血液濃縮、血流緩慢等均可誘發(fā)透析器及血液管道凝血。表現(xiàn)為血流緩慢、靜脈壓升高或降低，隨后除氣室內(nèi)泡沫增多或管道內(nèi)出現(xiàn)凝血塊。

防治：①測定血凝時間；②合理應(yīng)用肝素；③提高血流量；④防止低血壓；⑤嚴(yán)重凝血時應(yīng)立即停止透析，禁止將血液驅(qū)回體內(nèi)。

（3）透析液高溫：常因血液透析機(jī)加熱器失控所致。曾有透析液溫度達(dá)55℃，患者發(fā)生溶血和高鉀血癥而死亡的報告。

防治：①透析前應(yīng)認(rèn)真檢修血液透析機(jī)溫度監(jiān)護(hù)器。②如果發(fā)生此意外，透析器及血液管道內(nèi)血液不能輸入體內(nèi)，應(yīng)立即輸新鮮血使紅細(xì)胞維持在一定水平，用無鉀透析液繼續(xù)透析，密切注意高鉀血癥所致的心臟改變。

（4）透析液配制錯誤：使用低滲性透析液可導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，血清鈉<120mmol／L，臨床表現(xiàn)為水中毒，如頭痛、惡心、肌肉痙攣、喪失定向力、意識錯亂、抽搐、溶血，伴有背痛與腹痛。高滲透析液可引起高鈉血癥、細(xì)胞脫水，表現(xiàn)為口渴、頭痛、定向力喪失、木僵和昏迷。

防治：①低鈉血癥發(fā)生后應(yīng)立即改正常透析液透析。②高鈉血癥發(fā)生后，應(yīng)輸入低滲液體，用正常透析液透析。

（5）硬水綜合征：常因反滲機(jī)故障所致。透析液內(nèi)鈣、鎂含量增加，出現(xiàn)高鈣與高鎂血癥，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛，血壓升高，皮膚燒灼感、發(fā)癢、發(fā)紅，興奮和昏迷。

防治：應(yīng)用合格的反滲水進(jìn)行透析。

（6）空氣栓塞：常見原因：①血泵前管道有破損；②透析液內(nèi)有氣體擴(kuò)散到血液內(nèi)；③肝素泵漏氣；④空氣捕捉器傾倒；⑤驅(qū)血時將氣體驅(qū)入；⑥接管或溶解瘺內(nèi)血栓時空氣進(jìn)入體內(nèi)。臨床表現(xiàn)以空氣多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、神志不清，甚至死亡。

防治：①強(qiáng)調(diào)預(yù)防；②一旦發(fā)生要立即夾住管道，左側(cè)臥位，取頭低腳高位至少20min，使氣體停留在右心房，并逐漸擴(kuò)散至肺部。吸純氧（面罩給氧），右心房穿刺抽氣。氣體未抽出前禁止心臟按摩，注射脫水劑及地塞米松，用高壓氧艙治療等。

（7）發(fā)熱：透析開始后即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱者，為管道污染或預(yù)充血入體內(nèi)后引起的輸血反應(yīng)。透析lh后出現(xiàn)的發(fā)熱多為致熱原反應(yīng)。

防治：①嚴(yán)格無菌操作；②透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析用品的包裝是否完好及消毒有效期；③作血培養(yǎng)；④輕者靜滴地塞米松5mg，或用琥珀酸鈉氫化可的松50-100mg，重者應(yīng)停止透析；⑤給予廣譜抗生素。

（8）病毒性肝炎：是維持性透析患者嚴(yán)重的感染并發(fā)癥之一，并可在患者之間交叉?zhèn)鞑ィ踔量稍斐蓪︶t(yī)務(wù)人員的威脅，引起肝炎的流行。

防治：①定期檢查患者及工作人員的肝功能、乙型肝炎標(biāo)志物和抗HCV抗體及HCVRNA檢測。②工作人員注意個人防護(hù)，戴手套和口罩，在透析室內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)餐。操作中勿刺破皮膚，如有暴露創(chuàng)口，應(yīng)暫不從事透析工作。③透析器及血液管道復(fù)用需經(jīng)過氧乙酸消毒。④透析中盡量避免輸血。⑤HBsAg陽性患者隔離透析，按傳染病患者隔離、消毒措施處理。透析器、血液管道及穿刺針用后丟棄。⑥醫(yī)務(wù)人員及透析患者可以主動免疫、注射疫苗。⑦丙型肝炎可用干擾素治療。

2.透析治療所致的并發(fā)癥

（1）失衡綜合征：一般在透析開始后1h發(fā)生，遲者可在透析結(jié)束后數(shù)h.輕者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣；中度者表現(xiàn)為撲翼樣震顫、肌肉陣攣、定向力喪失、嗜睡；重者表現(xiàn)為精神失常、驚厥、木僵或昏迷。

防治：①首先進(jìn)行誘導(dǎo)透析，減少透析時間，增加透析頻率，適當(dāng)提高透析液鈉濃度，超濾脫水不宜過快。②出現(xiàn)癥狀者可靜注50％葡萄糖或3％氯化鈉40ml，抽搐時靜注地西泮（安定）10mg或苯妥英鈉0.1-0.2g，注意糾正酸中毒。③重者停止透析。

（2）低血壓：透析中低血壓多數(shù)與過量脫水，血容量急劇下降有關(guān)。在很短時間內(nèi)過量的超濾，致使心搏出量和輸出量降低。另外，低氧血癥、自主神經(jīng)功能（植物神經(jīng)功能）紊亂、長期低鈉透析、醋酸鹽透析、心血管功能不穩(wěn)定、感染、透析膜或過敏性毒素，均可引起低血壓。少數(shù)患者透析中發(fā)生低血壓原因不明。

防治：應(yīng)根據(jù)患者具體情況采取不同防治措施。①防止過量超濾：每小時超濾不宜超過患者體重的1％，采用定容透析機(jī)，定期調(diào)整患者的干體重。②改善心功能：心血管功能不穩(wěn)定者、老年人及兒童不宜采用大面積透析器。③適當(dāng)提高透析液鈉濃度。④改變透析方式：應(yīng)用碳酸氫鹽透析或血液濾過與血液透析濾過。⑤合理應(yīng)用降壓藥物。⑥一旦發(fā)生低血壓，應(yīng)將患者平臥，減慢血流量，并輸入50％葡萄糖注射液100ml，或輸白蛋白、血漿或全血，敗血癥所致者應(yīng)采取相應(yīng)的治療措施。

（3）高血壓：是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥，常會導(dǎo)致心衰及死亡。高血壓基本可分為“容量依賴性”和“腎素依賴性”兩類。高血壓的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，除容量和腎素外，交感神經(jīng)、鈣離子、心房利鈉多肽等也可能參與致病。

防治：大多數(shù)維持性血液透析患者治療前有高血壓，通過透析治療可以控制血壓。未能控制時，可采取限制水、鈉攝入量，加強(qiáng)超濾，降低干體重，合理應(yīng)用降壓藥物，改變透析方式（血液濾過、血液透析濾過、不臥床持續(xù)性腹膜透析）。

閉塞性動脈硬化簡介

目錄1拼音2英文參考3概述4疾病名稱5英文名稱6閉塞性動脈硬化的別名7流行病學(xué)8ICD號:I70.9 8.1分類8.2病因8.3發(fā)病機(jī)制8.4閉塞性動脈硬化的臨床表現(xiàn) 8.4.1癥狀及體征8.4.2臨床分期 8.5閉塞性動脈硬化的并發(fā)癥8.6實(shí)驗(yàn)室檢查8.7輔助檢查 8.7.1節(jié)段性動脈壓測定8.7.2經(jīng)皮氧分分壓測定8.7.3多普勒超聲檢測8.7.4磁共振顯像檢查8.7.5周圍動脈造影8.7.6眼底檢查 8.8診斷 8.8.1行走試驗(yàn)8.8.2患肢抬高及下垂試驗(yàn)8.8.3診斷要點(diǎn) 8.9鑒別診斷8.10閉塞性動脈硬化的治療 8.10.1一般治療8.10.2藥物治療8.10.3手術(shù)治療8.10.4介入治療8.10.5溶栓治療8.10.6中醫(yī)藥治療 8.11預(yù)后8.12閉塞性動脈硬化的預(yù)防8.13相關(guān)藥品8.14相關(guān)檢查 9ICD號：I73.8 9.1分類9.2病因9.3發(fā)病機(jī)制9.4閉塞性動脈硬化的臨床表現(xiàn)9.5閉塞性動脈硬化的并發(fā)癥9.6實(shí)驗(yàn)室檢查9.7輔助檢查9.8診斷9.9鑒別診斷9.10閉塞性動脈硬化的治療 9.10.1一般治療9.10.2藥物治療9.10.3手術(shù)治療9.10.4中醫(yī)療法 9.11預(yù)后9.12閉塞性動脈硬化的預(yù)防9.13相關(guān)藥品9.14相關(guān)檢查 附：1治療閉塞性動脈硬化的中成藥2閉塞性動脈硬化相關(guān)藥物 1拼音 bì sāi xìng dòng mài yìng huà

2英文參考 arteriosclerosis obliterans

3概述 閉塞性動脈硬化（arteriosclerosis obliterans）是一常見的老年性動脈系統(tǒng)疾病，其病理過程緩慢而隱匿，臨床表現(xiàn)以缺血性肢痛、間歇性跛行為特征。發(fā)病率隨年齡逐漸增高，男女比例為6∶1～9∶1?；颊邞?yīng)控制飲食，適當(dāng)使用降血脂、降血壓和血管擴(kuò)張藥物，必要時手術(shù)治療。

4疾病名稱 閉塞性動脈硬化

5英文名稱 arteriosclerosis obliterans

6閉塞性動脈硬化的別名 閉塞性動脈硬化癥；atherosclerosis obliterans；閉塞性動脈粥樣硬化

7流行病學(xué) 閉塞性動脈硬化在老年人中多見，尤其在歐美國家，國內(nèi)老人中也日漸增多。據(jù)國外報告，在50歲以前發(fā)病率低于1%，60～70歲人群中發(fā)生率達(dá)7.3%。據(jù)一組192例報告，年齡最小為30歲，最大為90歲，平均為64.5歲，70歲以上者52例占27.1%。性別分布男女比例為6∶1～9∶1。閉塞部位分布，主動脈、髂總和脛前動脈閉塞最為常見。本病多見于糖尿病、高血壓和高脂血癥患者中，并隨患者年齡與病程而增加，合并高血壓者達(dá)35%～40%，合并糖尿病者達(dá)20%，糖尿病患者較正常人群發(fā)生率高2～3倍。

8ICD號:I70.9

8.1分類

老年病科 > 老年人心血管病 > 老年人周圍血管病

風(fēng)濕科 > 彌漫性結(jié)締組織病 > 血管炎與血管病

8.2病因

周圍血管閉塞性動脈硬化是全身動脈硬化的一部分，其病因和危險因素與其他部位的動脈硬化的危險因素相似，年老、高血壓、血脂異常和糖尿病為主要病因。在衰老過程中，動脈內(nèi)膜在損傷因子作用下，內(nèi)皮細(xì)胞損傷剝離，在此基礎(chǔ)上反復(fù)血栓形成，同時伴有大量脂蛋白等滲入淤滯，加上內(nèi)皮細(xì)胞增生、纖維形成、引起動脈硬化。

8.3發(fā)病機(jī)制

閉塞性動脈硬化的發(fā)生機(jī)制現(xiàn)在尚難以一種學(xué)說闡明，但可以是各種因素引起血管內(nèi)皮損傷學(xué)說、脂質(zhì)滲入學(xué)說、血栓形成學(xué)說等結(jié)合解釋。分子生物學(xué)研究證明，血管壁的細(xì)胞與血液中有形成分相互影響在發(fā)病中起主動作用。如內(nèi)皮損傷、血漿中含膽固醇的低密度脂蛋白量增高并滲入內(nèi)膜中，而后 *** 平滑肌從動脈中層向內(nèi)膜遷移、增生，是最重要的發(fā)病因素。

病理表現(xiàn)為病變呈節(jié)段性，累及大的和中等動脈。動脈內(nèi)膜下層粥樣硬化斑塊形成，內(nèi)膜中結(jié)締組織基質(zhì)增加和類脂質(zhì)沉積，引起內(nèi)膜細(xì)胞增生，管腔狹窄。當(dāng)內(nèi)膜破壞，斑塊壞死和潰瘍，引起血栓形成，導(dǎo)致管腔閉塞，造成肢端缺血。血栓機(jī)化后再通，并在閉塞的兩端產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)。此外，管壁鈣質(zhì)沉積，少致病例因動脈擴(kuò)張成為動脈瘤。

閉塞性動脈硬化多見于腹主動脈下端、髂動脈和股動脈，上肢動脈較少受累，偶爾可發(fā)生在鎖骨下動脈近端和尺動脈。有些老年人或伴有糖尿病的患者，病變可先發(fā)生在較小的動脈，如脛前和脛后動脈。病變后期動脈常擴(kuò)張、變硬，呈條索狀或不規(guī)則扭曲。

患肢的缺血程度取決于動脈閉塞的部位、程度、范圍、閉塞發(fā)生的速度，以及側(cè)支循環(huán)建立的代償程度。臂部動脈循環(huán)閉塞時，因?yàn)轭i部、肩胛帶和肘部的豐富側(cè)支網(wǎng)可能足以防止缺血癥狀。臂部的癥狀通常由靠近主動脈弓的鎖骨下動脈和頭臂動脈的阻塞性病變所致。血管狹窄不到75%通常不影響肢體靜息時的血流，血管狹窄≥60%在運(yùn)動時才會發(fā)生肢體缺血。患肢組織缺血后皮膚萎縮變薄，皮下脂肪消失而由纖維、結(jié)締組織所替代，骨質(zhì)稀疏，肌肉萎縮，并出理缺血性神經(jīng)炎。后期可出現(xiàn)壞疽，壞疽常從患肢的末端開始,可以局限在腳趾，也可擴(kuò)展到足部或小腿，但很少超過膝關(guān)節(jié)，糖尿病患者易導(dǎo)致壞疽和組織的感染。

8.4閉塞性動脈硬化的臨床表現(xiàn)

8.4.1癥狀及體征 主要是患者的缺血性改變。

（1）癥狀：肢體發(fā)涼，麻木及間歇性跛行，行走時運(yùn)動肌肉疼痛、緊張無力，休息后可迅速緩解（5min之內(nèi)），疼痛呈擠壓感多發(fā)于腓腸肌。

（2）體征：皮膚蒼白，體表溫度降低，動脈搏動減弱或消失。

（3）營養(yǎng)性改變：皮膚干燥、脫屑脫毛、趾甲增厚、肌肉萎縮。

（4）壞疽：嚴(yán)重缺血時肢端干性壞疽，并發(fā)感染后組織潰爛壞死。

8.4.2臨床分期 （1）亞臨床期：動脈粥樣硬化初期。表現(xiàn)患肢動脈搏動減弱，無臨床癥狀或僅有發(fā)涼感。

（2）間歇跛行期：下肢缺血早期。小腿部疼痛為間歇跛行常發(fā)部位。

（3）靜息痛期：下肢缺血中期。當(dāng)病變進(jìn)展，間歇跛行的距離日漸縮短，直至不走路也痛，為“靜息痛”。這種疼痛常局限性在趾及（或）足，夜間尤甚，下垂患肢可緩解。

（4）壞疽期：下肢缺血癥的晚期。當(dāng)動脈閉塞發(fā)展至嚴(yán)重供血障礙時，缺血趾端干枯變黑，呈干性壞疽；繼發(fā)感染后呈濕性壞疽，創(chuàng)面潰爛久治不愈。

8.5閉塞性動脈硬化的并發(fā)癥

閉塞性動脈硬化可并發(fā)血管源性陽痿、微循環(huán)栓塞、動脈瘤、壞疽期并發(fā)感染后組織潰爛壞死。

8.6實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血脂測定，血中三酰甘油和膽固醇常增高。脂蛋白分型顯示90%以上患者為Ⅱ或Ⅳ型高臘蛋白血癥。

2.血糖、尿糖和糖耐量試驗(yàn)檢查常有陽性發(fā)現(xiàn)。

8.7輔助檢查

8.7.1節(jié)段性動脈壓測定 節(jié)段性動脈壓測定是指測量肢體各平面的動脈收縮壓，包括末端的指、趾收縮壓。經(jīng)計(jì)算上下肢收縮壓的比值，從而判斷下肢缺血的范圍和程度?，F(xiàn)多采用多普勒超聲診斷儀，也可用鐘型聽診器聽診測定。

（1）踝部血壓測量法：袖帶環(huán)繞踝部后，用多普勒儀測脛前動脈或脛后動脈踝區(qū)血流，也可用聽診器聽診踝/臂指數(shù)（Ankle/Brachial index，A/B指數(shù)）：A/B指數(shù)是指測踝部脛后動脈壓與同側(cè)上臂肱動脈壓之比值。正常值≥1.0。測A/B指數(shù)的臨床意義在于：①判斷下肢缺血的嚴(yán)重程度。指數(shù)降低的程度一般與下肢缺血的嚴(yán)重性是一致的，如間歇跛行時A/B指數(shù)為0.5～0.8，靜息痛與壞疽時指數(shù)＜0.5。②觀察動脈旁路移植后的效果。

（2）節(jié)段性動脈壓絕對值測定：測定節(jié)段性動脈收縮壓絕對值的臨床實(shí)用價值為：①判斷缺血性壞疽的趨向。一般踝動脈壓＞8.0kPa（60mmHg），肢體存活率為86%；踝壓＜8.0kPa時，存活率為77%。②選擇截肢平面參考。動脈壓＞6.7kPa（50mmHg）可膝下截肢；未探到動脈血流時，應(yīng)選膝上截肢。③節(jié)段性動脈壓同時測相應(yīng)段血壓差，或兩側(cè)肢體對稱部位血壓差＞2.7kPa（20mmHg）時，提示測定局部的近端動脈狹窄或閉塞。

8.7.2經(jīng)皮氧分分壓測定 通過測定局部組織的氧分分壓，可間接了解局部組織血流灌注情況。可在靜息狀態(tài)、 *** 改變及運(yùn)動反復(fù)檢測對比分析。有助于間接了解局部供血情況，指導(dǎo)臨床確定截肢水平，判斷手術(shù)傷口愈合趨向及旁路手術(shù)后效果。

8.7.3多普勒超聲檢測 彩色多普勒超聲可直接觀察肢體動脈管徑大小，血流情況以及動脈搏動傳導(dǎo)時間變化等，從而確定病變的部位和嚴(yán)重程度。

8.7.4磁共振顯像檢查 MRI可清晰顯示主動脈及髂動脈部位凸入腔內(nèi)的粥樣硬化斑塊。管腔的狹窄和阻塞，以及做血管手術(shù)后的并發(fā)癥，如血管瘤、動脈擴(kuò)張等。但較難顯示股動脈以下較小分支的狹窄病變，也難顯示鈣化的斑塊。因此，MRI尚不能完全代替手術(shù)前的血管造影。

8.7.5周圍動脈造影 經(jīng)皮穿刺股動脈插管可按需要達(dá)腹主動脈的腎動脈分支以上，作雙側(cè)或單側(cè)下肢動脈造影。動脈造影能明確病變部位、范圍和嚴(yán)重程度，是確定需否、能否和如何手術(shù)治療的依據(jù)。但血管造影不能對局部組織的灌注做出定量分析。因此臨床需根據(jù)局部動脈壓和氧分分壓等檢測結(jié)合起來，才能做出更準(zhǔn)確的判斷。

8.7.6眼底檢查 直接觀察有無動脈硬化，并確定硬化程度和進(jìn)展速度。

8.8診斷

由于動脈硬化系一全身性疾病，疾病可能不限于下肢。對任何這種患者都必須詳細(xì)地詢問病史和進(jìn)行體格檢查，有時能作出診斷，但為了判斷建立的側(cè)支循環(huán)是否足夠，了解病變的確切部位和程度以及并發(fā)癥情況。還需作進(jìn)一步的檢查：

8.8.1行走試驗(yàn) 在規(guī)定時間內(nèi)囑患者作一定速度的原地踏步，直至出現(xiàn)跛行為止。根據(jù)肌肉酸痛、疲勞等出現(xiàn)的部位和時間可以初步提示病變部位和程度。

8.8.2患肢抬高及下垂試驗(yàn) 將患肢抬高1～2min，觀察足底皮膚顏色改變。在無血管病變患者，足底保持粉紅色；若為動脈硬化性閉塞并有側(cè)支循環(huán)不足者。足底為蒼白色；如運(yùn)動后轉(zhuǎn)為粉紅色說明病變不太嚴(yán)重。再矚患者坐起后肢體下垂，觀察足背靜脈充盈時間及足部發(fā)紅時間。正常人的靜脈充盈時間在20s以內(nèi)，發(fā)紅時間在10s以內(nèi)。若側(cè)支循環(huán)不足時，靜脈充盈時間及發(fā)紅時間均將延長。如肢體發(fā)紅時間在15s內(nèi)不恢復(fù)者為中度缺血，30s內(nèi)不恢復(fù)者為明顯缺血，60s內(nèi)不恢復(fù)者為重度缺血。此試驗(yàn)應(yīng)在暖室中進(jìn)行。有靜脈曲張者則無價值。

8.8.3診斷要點(diǎn) （1）男性患者，年齡在中年以上。

（2）根據(jù)動脈搏動減弱或消失，收縮期吹風(fēng)樣雜音出現(xiàn)部位，通常可作出病灶定位的診斷。

（3）由靜息痛、趾端感覺異?；蚵槟镜瓤勺鞒鲂菹r缺血的診斷。

（4）根據(jù)毛發(fā)脫落、趾甲變形、皮下或肌肉組織萎縮以及肢體遠(yuǎn)端的環(huán)死、潰瘍等可判斷動脈病變部位、范圍和閉塞程度。

8.9鑒別診斷

在老年人中需注意與動脈栓塞相鑒別。血栓閉塞性脈管炎及多發(fā)性大動脈炎常見于青年人，鑒別多無困難。

8.10閉塞性動脈硬化的治療

8.10.1一般治療 低膽固醇、低動物性脂肪飲食，控制脂肪代謝紊亂疾病。戒煙，適當(dāng)運(yùn)動，控制高血壓，避免應(yīng)用縮血管藥物等。

8.10.2藥物治療 根據(jù)病情選用降血脂、降血壓和血管擴(kuò)張藥物。如靜滴低分子右旋糖酐、川芎嗪、脈絡(luò)寧等，對早期間歇跛行可緩解癥狀。

8.10.3手術(shù)治療 這種患者是否需要手術(shù)治療。需按其病情發(fā)展、缺血程度、年齡及是否并發(fā)其他重要臟器損害等進(jìn)行全面分析后才能確定。若間歇性跛行進(jìn)行性發(fā)展，缺血性疼痛不止，并嚴(yán)重地影響生活以及有缺血性潰瘍和趾端壞疽等，可分別進(jìn)行人造血管或大隱靜脈旁路移植或動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)以及擴(kuò)創(chuàng)與截肢等。

8.10.4介入治療 經(jīng)皮腔內(nèi)血管形成術(shù)（pereutaneous transluminal angioplasty，PTA）對髂動脈病變初期成功率為96%，遠(yuǎn)期（1～7年）暢通率為90%，可與血管重建術(shù)媲美。因此對髂動脈阻塞的治療，PAT應(yīng)屬首選。

激光血管成形術(shù)（laser angioplasty）：激光血管成形術(shù)治療股動脈狹窄，初期有效率約為52%。因激光治療存在一些斑塊吸收激光劑量的計(jì)算等問題，尚待進(jìn)一步改進(jìn)。

經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)支架植入術(shù)：經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)支架植入術(shù)是將一能自動擴(kuò)張的金屬支架，經(jīng)動脈導(dǎo)管穿刺植入病變處后，支架自動擴(kuò)張，建立通道。20世紀(jì)90年代已應(yīng)用于臨床。此法適用于不能做手術(shù)的老年靜息痛病人。

8.10.5溶栓治療 對病變范圍大而廣的病例，常因粥樣硬化斑塊形成后繼發(fā)前向及后向的血栓形成。因此需先做血栓溶解治療后再做血管成形術(shù)，才能取得理想效果。溶栓方法有：①鏈激酶（streptokinase）治療：將導(dǎo)管插入栓塞的血管內(nèi)，每間隔5min注鏈激酶2500U，平均2.5h（1～7h），即刻再通率75%，發(fā)生出血傾向?yàn)?.2%。②阿替普酶（纖溶酶原激活劑,rtPA）治療：阿替普酶（rtPA）能產(chǎn)生快速溶栓作用，并特異作用于凝血塊而不引起全身性纖維蛋白溶解，故無出血不良反應(yīng)。且生物半衰期短，無抗原作用，是較理想的溶栓劑。動脈滴注阿替普酶（rtPA） 0.1ms/（kg?h），持續(xù)1～6.5h，產(chǎn)生溶栓作用達(dá)92%（23/25）。

8.10.6中醫(yī)藥治療 中醫(yī)認(rèn)為閉塞性動脈硬化是濕痹瘀阻絡(luò)道為因，治宜祛濕通痹、活血化瘀。藥用虎杖、茵陳、澤瀉、槐花、小薊、豨薟草、當(dāng)歸、紅花、丹參、失笑散等?？勺粢悦?、玉竹、生山楂、刺烏等降壓藥。亦可用“熄風(fēng)通絡(luò)湯”（蟬蛻、地龍、牛膝、生牡蠣、當(dāng)歸、僵蟲）治療。正氣虛損、痰淤凝結(jié)者：以益氣活血熄風(fēng)化痰通絡(luò)。原湯如黃芪、桂枝、附子、白芥子、巴戟天、淫羊藿、川芎。肝腎不足、痰淤阻絡(luò)者：治以育陰潛陽熄風(fēng)通絡(luò)湯。原湯加生地、白芍、元參、丹參、金銀花。痰淤久凝、熱毒蘊(yùn)結(jié)：濕熱重者加益母草、玉米須、黃柏、澤瀉、虎杖、算盤子、赤小豆、車前子。毒熱重者加金銀花、元參、山甲、蚤休、蒲公英、生甘草、干蟾皮，兼服六神丸。

8.11預(yù)后

預(yù)后與其病情發(fā)展、缺血程度、年齡及是否并發(fā)其他重要臟器損害等有關(guān)。缺血程度雖輕而持續(xù)存在，則引起皮膚和皮下脂肪組織萎縮、汗毛脫落、趾甲變形和骨質(zhì)稀疏等；如缺血顯著，則趾、足或小腿發(fā)生干性壞疽或潰瘍。

8.12閉塞性動脈硬化的預(yù)防

1.患者應(yīng)避寒冷，勿在冷水中洗浴或游泳。

2.冬天要穿著暖和，經(jīng)常行走以促進(jìn)血液循環(huán)。

3.絕對不要加熱腳部，避免腳部和小腿的太陽照射，用溫水（接近體溫）洗腳，要徹底擦干。

4.避免足部損傷，鞋襪要清潔舒適，勿赤腳走路，若發(fā)現(xiàn)足部有皮膚裂開、傷跡或顏色改變伴或不伴疼痛，均應(yīng)看醫(yī)生。

8.13相關(guān)藥品

甘油、氧

8.14相關(guān)檢查

尿糖、氧分壓

9ICD號：I73.8

9.1分類

皮膚科 > 皮膚血管病及淋巴管病

9.2病因

病因未明。目前認(rèn)為脂質(zhì)代謝紊亂、血流動力學(xué)改變、動脈壁功能障礙、凝血和纖溶系統(tǒng)功能紊亂是本病的促發(fā)因素。

9.3發(fā)病機(jī)制

某些血管區(qū)域血流的應(yīng)力、張力和壓力變化是發(fā)病基礎(chǔ)。在血管分支或分叉的對角處所產(chǎn)生的湍流和渦流造成的持續(xù)性壓力可導(dǎo)致內(nèi)膜細(xì)胞損傷和增殖，故其節(jié)段性病變常出現(xiàn)于頸總動脈分出頸內(nèi)動脈和腹主動脈分出髂動脈的分叉處。偶見鎖骨下動脈及尺動脈受累，糖尿病患者可累及脛前與脛后動脈。

9.4閉塞性動脈硬化的臨床表現(xiàn)

由于動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致肢體供血不足，出現(xiàn)患肢發(fā)涼、麻木和疼痛。隨著缺血程度加重，引起缺血性神經(jīng)炎，使疼痛在夜間更為劇烈。間歇性跛行和靜息痛為本病最常見的兩種癥狀。此外可見患肢皮膚蒼白、溫度降低、感覺減退、皮膚變薄、汗毛脫落、肌肉萎縮、趾甲增厚變形、骨質(zhì)稀疏等。后期可產(chǎn)生趾、足或小腿的干性壞疽和潰瘍。糖尿病患者常有濕性壞疽和繼發(fā)感染。患肢動脈搏動減弱或消失，血壓降低或測不出。兩下肢可同時受累。常伴有高血壓、糖尿病或其他內(nèi)臟如腦、心、腎、腸系膜等動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)。

9.5閉塞性動脈硬化的并發(fā)癥

并發(fā)血管源性陽痿、微循環(huán)栓塞、動脈瘤、壞疽期并發(fā)感染后組織潰爛壞死。

9.6實(shí)驗(yàn)室檢查

甘油三酯、膽固醇和脂蛋白增高，血糖、尿糖、糖耐量試驗(yàn)等常有陽性發(fā)現(xiàn)。

9.7輔助檢查

心電圖及超聲血管檢查有助于了解血管受損程度。X線平片可發(fā)現(xiàn)鈣化斑，常提示為閉塞病變的部位，并可借此估計(jì)骨質(zhì)稀疏程度。動脈造影可了解患肢動脈的阻塞部位、范圍和程度以及側(cè)支循環(huán)建立的情況。

組織病理：病變呈階段性分布，累及大的和中等動脈。動脈內(nèi)膜下粥樣硬化斑塊形成，內(nèi)膜有纖維物質(zhì)沉積，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚和管腔狹窄。繼而形成血栓、導(dǎo)致管腔閉塞。動脈壁中層可發(fā)生肌纖維萎縮和壞死并被膠原纖維所代替。此外可見有鈣質(zhì)沉著。

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9.8診斷

依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及其他臟器血管硬化的表現(xiàn)，結(jié)合動脈造影可確立診斷。

診斷要點(diǎn)：

1.男性患者，年齡在中年以上。

2.根據(jù)動脈搏動減弱或消失，收縮期風(fēng)吹氧雜音出現(xiàn)部位，通?？勺龀霾≡疃ㄎ辉\斷。

3.由靜息痛、趾端感覺異?；蚵槟镜瓤勺龀鲂菹r缺血的診斷。

4.根據(jù)毛發(fā)脫落、趾甲變形、皮下或肌肉萎縮以及肢體遠(yuǎn)端的壞死、潰瘍等可判斷動脈病變部位、范圍和閉塞程度。

9.9鑒別診斷

須與血栓閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動脈炎鑒別。本病不發(fā)生血栓及靜脈炎，可與血栓閉塞性脈管炎鑒別。多發(fā)性大動脈炎以青年女性易患，多侵犯上肢動脈，通常缺乏明顯的自覺癥狀，對阿司匹林治療敏感。

9.10閉塞性動脈硬化的治療

9.10.1一般治療 戒煙，低膽固醇、低動物性脂肪飲食，控制脂肪代謝紊亂性疾病，控制高血壓，避免應(yīng)用血管收縮藥物。預(yù)防外傷，注意保暖，加強(qiáng)鍛煉，以利側(cè)支循環(huán)形成。

9.10.2藥物治療 （1）降脂藥：雙貝特（安妥明丙二醇丙二醇酯）0.5g口服，每天3次；氯貝丁酯（祛脂乙酯，安妥明）0.25～0.5g口服，每天3次；糖酐酯鈉（右旋糖酐硫酸酐硫酸酯酐硫酸酯鈉）0.15～0.45g口服，每天3次；吡卡酯（吡醇氨酯，血脈寧）0.25g口服，每天3次。

（2）擴(kuò)張血管藥：可參照血栓閉塞性脈管炎治療。此外可用布酚寧（芐丙酚胺）3～6mg口服，每天3次；異克舒令（苯氧丙酚丙酚胺）10～20mg口服，每天3次。

（3）可在必要時應(yīng)用抗凝劑或抗抑郁藥物。

9.10.3手術(shù)治療 適用于嚴(yán)重靜息痛、癥狀進(jìn)行性加劇或有可能產(chǎn)生潰瘍與壞疽者?？刹捎萌嗽煅芑蜃泽w大隱靜脈旁路移植術(shù)，亦可行動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)以疏通流向患肢的動脈血流。交感神經(jīng)切除術(shù)對皮膚局部缺血性損害可獲良效。單個趾壞疽予以截肢處理。

9.10.4中醫(yī)療法 以活血化瘀，溫經(jīng)散寒立法。方用：當(dāng)歸、熟地、絡(luò)石藤、黃芪各15g，赤芍、川芎、蘇木、地龍、牛膝、郁金、制川烏、干姜、桂枝各10g，制乳香、制沒藥、紅花各6g，雞血藤30g，每天1劑水煎服。

9.11預(yù)后

閉塞性動脈硬化病情較難控制，一旦產(chǎn)生壞死及潰瘍則難治愈。伴有其他臟器動脈硬化者預(yù)后不良。

9.12閉塞性動脈硬化的預(yù)防

戒煙，低膽固醇、低動物性脂肪飲食，控制脂肪代謝紊亂性疾病，控制高血壓，避免應(yīng)用血管收縮藥物。預(yù)防外傷，注意保暖，加強(qiáng)鍛煉，以利側(cè)支循環(huán)形成。

9.13相關(guān)藥品

甘油、膠原、氧、雙貝特、氯貝丁酯、糖酐酯鈉、吡卡酯、布酚寧、異克舒令

9.14相關(guān)檢查

尿糖

治療閉塞性動脈硬化的中成藥 脈絡(luò)寧 液，脈絡(luò)寧適應(yīng)癥：適用于治療血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化性閉塞癥、腦血栓形成及后遺癥、多發(fā)性大動脈炎、...

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