質(zhì)子磁共振波譜成像可指導(dǎo)膠質(zhì)瘤術(shù)前分級(膠質(zhì)瘤方面的問題【膠質(zhì)瘤】)

德國Erlangen-Nuremberg大學(xué)的Stadlbauer等報告,采用高空間分辨率質(zhì)子磁共振波譜成像法,可以對神經(jīng)膠質(zhì)瘤進(jìn)行術(shù)前分級。[Radiology2006,238(3):958]

這項研究共納入了52例受試者,其中26例為疑似神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者(男性16例,女性10例,平均年齡37.5歲),另外26例對照受試者年齡和性別分布與他們相當(dāng)。所有受試者均接受質(zhì)子磁共振波譜成像檢查,研究者分別計算含膽堿化合物(Cho)、肌酸(Cr)以及總N-乙酰天冬氨酸(tNAA)的絕對代謝濃度,并根據(jù)Cho/tNAA比值繪制代謝圖,然后以此引導(dǎo)立體定向腦組織活檢。

結(jié)果顯示,根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn),26例患者中Ⅱ級、Ⅲ級神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者分別為9例和17例,前者的Cho水平顯著低于后者(P=0.002),但tNAA水平則顯著高于后者(P=0.01)。如果以腫瘤中心部位影像的平均Cho/tNAA比值小于0.8作為Ⅱ級神經(jīng)膠質(zhì)瘤標(biāo)準(zhǔn),Ⅱ級、Ⅲ級神經(jīng)膠質(zhì)瘤的Cho/tNAA比值之間有顯著差異(P

研究提示:高空間分辨率質(zhì)子磁共振波譜成像的多項指標(biāo)可以用于神經(jīng)膠質(zhì)瘤的術(shù)前分級。

膠質(zhì)瘤方面的問題【膠質(zhì)瘤】

您好！
上次手術(shù)后確切病理？術(shù)后有無進(jìn)一步治療，如放化療？
從核磁描述來看考慮復(fù)發(fā)，如果可以手術(shù)切除的話，建議再次手術(shù)。

（江濤大夫鄭重提醒：因不能面診患者，無法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請一定到醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行?。?br>
北京天壇醫(yī)院江濤 /

膠質(zhì)瘤是什么？

神經(jīng)膠質(zhì)瘤是一種發(fā)生在大腦和脊髓中的腫瘤。神經(jīng)膠質(zhì)瘤始于神經(jīng)細(xì)胞周圍的膠狀支持細(xì)胞（神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞），并幫助它們發(fā)揮功能。

三種類型的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞可以產(chǎn)生腫瘤。膠質(zhì)瘤根據(jù)腫瘤中涉及的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的類型以及腫瘤的遺傳特征進(jìn)行分類，這可以幫助預(yù)測腫瘤隨時間的變化以及最可能起作用的治療方法。

膠質(zhì)瘤的類型包括：

星形細(xì)胞瘤，包括星形細(xì)胞瘤，間變性星形細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

室管膜瘤，包括間變性室管膜瘤，粘膜乳頭狀室管膜瘤和室管膜下瘤

少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤，包括少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤，間變性少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤和間變性少突星形細(xì)胞瘤

神經(jīng)膠質(zhì)瘤會影響您的大腦功能，并根據(jù)其位置和生長速度危及生命。

神經(jīng)膠質(zhì)瘤是原發(fā)性腦腫瘤的最常見類型之一。

診斷

如果您的初級保健醫(yī)生懷疑您患有腦瘤，則可以將您轉(zhuǎn)介接受過腦和神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療培訓(xùn)的專家（神經(jīng)科醫(yī)生）。您的醫(yī)生可能會建議一些測試和程序，包括：

神經(jīng)科檢查。在神經(jīng)科檢查期間，您的醫(yī)生可能會檢查您的視力，聽力，平衡，協(xié)調(diào)，力量和反射。這些區(qū)域中的一個或多個區(qū)域的問題可能會為您的大腦部分可能受到腦腫瘤影響的線索提供線索。

成像測試。磁共振成像（MRI）通常用于幫助診斷腦腫瘤。在某些情況下，可以在MRI研究期間通過手臂的靜脈注射染料（造影劑），以幫助顯示腦組織的差異。

許多專用的MRI掃描組件（包括功能性MRI，灌注MRI和磁共振波譜）可以幫助您的醫(yī)生評估腫瘤并計劃治療方案。

其他成像檢查可能包括計算機斷層掃描（CT）掃描和正電子發(fā)射斷層掃描（PET）。

測試以發(fā)現(xiàn)您身體其他部位的癌癥。為了排除可能從身體其他部位擴散的其他類型的腦部腫瘤，您的醫(yī)生可能會建議進(jìn)行測試和程序，以確定癌癥的起源。神經(jīng)膠質(zhì)瘤起源于大腦內(nèi)，而不是從其他地方擴散（轉(zhuǎn)移）的癌癥的結(jié)果。

收集并測試異常組織樣本（活檢）。根據(jù)神經(jīng)膠質(zhì)瘤的位置，可以在治療之前或作為切除腦瘤的手術(shù)的一部分，用針進(jìn)行活檢。

立體定向穿刺活檢可用于難以觸及的區(qū)域或大腦內(nèi)非常敏感的區(qū)域中的神經(jīng)膠質(zhì)瘤，這些神經(jīng)膠質(zhì)瘤可能會因更廣泛的手術(shù)而受損。在立體定向針頭活檢期間，您的神經(jīng)外科醫(yī)生會在顱骨上鉆一個小孔。然后將細(xì)針插入孔中。通過針取出組織，通常通過CT或MRI掃描進(jìn)行引導(dǎo)。

然后在顯微鏡下分析活檢樣本，以確定其是癌變還是良性的。

活檢是明確診斷腦腫瘤并給出預(yù)后以指導(dǎo)治療決策的唯一方法?；诖诵畔ⅲ瑢ｉT診斷癌癥和其他組織異常的醫(yī)生（病理學(xué)家）可以確定腦腫瘤的級別或階段。

病理學(xué)家還將檢查您的活檢樣品的物理外觀和生長速率（分子診斷）。您的醫(yī)生將向您解釋病理學(xué)家的發(fā)現(xiàn)。這些信息有助于指導(dǎo)您制定治療計劃。

治療

膠質(zhì)瘤的治療取決于腫瘤的類型，大小，等級和位置，以及您的年齡，總體健康狀況和偏好。

除了去除腫瘤本身的作用外，治療神經(jīng)膠質(zhì)瘤還可能需要使用藥物來減輕腫瘤的體征和癥狀。

您的醫(yī)生可能開了一些類固醇來減少腫脹并緩解大腦受影響區(qū)域的壓力?？拱d癇藥可用于控制癲癇發(fā)作。

手術(shù)

手術(shù)切除盡可能多的腫瘤通常是治療大多數(shù)類型的神經(jīng)膠質(zhì)瘤的第一步。

在某些情況下，神經(jīng)膠質(zhì)瘤很小，易于與周圍健康的腦組織分離，這使得徹底手術(shù)切除成為可能。在其他情況下，腫瘤無法與周圍組織分開，或者它們位于大腦中的敏感區(qū)域附近，因此存在手術(shù)風(fēng)險。在這些情況下，您的醫(yī)生會盡可能安全地切除腫瘤。

即使去除一部分腫瘤也可能有助于減輕體征和癥狀。

在某些情況下，神經(jīng)病理學(xué)家可能會分析外科醫(yī)生取出的組織樣本，并在進(jìn)行手術(shù)時報告結(jié)果。該信息有助于外科醫(yī)生決定要切除多少組織。

可以使用多種外科手術(shù)技術(shù)來協(xié)助神經(jīng)外科醫(yī)生在切除腫瘤的同時保護(hù)盡可能多的健康大腦組織，包括計算機輔助腦外科手術(shù)，術(shù)中MRI，清醒腦外科手術(shù)和激光。例如，在清醒腦外科手術(shù)期間，可能會要求您執(zhí)行一項任務(wù)，以確?？刂圃摴δ艿拇竽X區(qū)域不受損害。

巴特朗菲教授病例三則

腦瘤是怎么形成的呢

腦瘤是指發(fā)生于顱腔內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，包括起源于神經(jīng)上皮、外周神經(jīng)、腦膜和生殖細(xì)胞的腫瘤，那么你對腦瘤的形成了解多少呢?下面就讓我來給你科普一下腦瘤是怎么形成的。

腦瘤的形成 1、環(huán)境因素

包括物理、化學(xué)和生物因素，如離子射線(如X線)與非離子射線(如射頻波和低頻電磁場)、殺蟲劑、苯及其他有機溶劑、亞硝胺化合物、致腫瘤病毒和其他感染因素等，其中部分因素尚無定論。已基本明確的致瘤病毒主要有人類乳頭多瘤空泡病毒JC型(高級別星形細(xì)胞瘤、小腦髓母細(xì)胞瘤)、EB病毒(中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤)、人類腺病毒(胚胎性腫瘤，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、髓上皮瘤或視神經(jīng)母細(xì)胞瘤)、SV40病毒(顱內(nèi)肉瘤性腫瘤)。

2、宿主因素

包括宿主的患病史、個人史、家族史等。如頭外傷者腦膜瘤危險性增加，結(jié)核病可與膠質(zhì)瘤共患病，鼠弓形蟲感染同星形細(xì)胞瘤和腦膜瘤的發(fā)病有關(guān)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤患者中有60%～85%是艾滋病或器官移植的患者，女性激素可能與某些腫瘤(如腦膜瘤)的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，某些腦腫瘤的發(fā)生具有家族背景或遺傳因素(如神經(jīng)纖維瘤?、窈廷蛐汀⒔Y(jié)節(jié)性硬化、Li-Fraumeni綜合征、Cowden綜合征、vonHippel-Lindau病、Turcot綜合征和Gorlin綜合征)。

腦瘤的檢查 1、體格檢查

(1)一般查體皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、皮膚血管痣、色素沉著，頭部傷痕、隆起、壓痛、怒張血管、頭頸部血管雜音。

(2)特殊查體鞍部腫瘤查視力、視野、眼底，CPA腫瘤查聽力和前庭功能，垂體瘤查內(nèi)分泌。

2、腰椎穿刺

對有明顯顱內(nèi)壓增高者禁止腰穿，尤其是后顱窩腫瘤。

對少數(shù)癥狀不典型、與顱內(nèi)炎癥或出血不易鑒別者腰穿也應(yīng)慎重。

位于腦室內(nèi)或突入蛛網(wǎng)膜下腔的腫瘤可有蛋白高及瘤細(xì)胞。

3、腦電圖

大腦半球腫瘤多表現(xiàn)為局限性慢波、局限性低電壓或平坦波、懶慢波位相倒置。

廣泛的慢波可能由位于深部或中線部位的腫瘤，或代謝性病因所致。

腦電圖可用于術(shù)中監(jiān)測以保護(hù)功能區(qū)和神經(jīng)、術(shù)中皮層癲癇灶的處理。

4、神經(jīng)影像學(xué)檢查

(1)顱骨平片①顱內(nèi)壓增高征包括腦回壓跡增多、鞍背及后床突萎縮和脫鈣、顱腔輕度擴大、骨縫分離等;松果體鈣化移位。②腫瘤鈣化如腦膜瘤、顱咽管瘤、脊索瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、部分星形細(xì)胞瘤。③其他如腦膜瘤所致的骨破壞或骨增生，轉(zhuǎn)移瘤引起的骨破壞，前庭神經(jīng)施萬細(xì)胞瘤的內(nèi)聽道擴大，垂體腺瘤的蝶鞍擴大或局限性鞍底破壞等。

(2)腦血管造影①術(shù)前評估腫瘤同重要血管的關(guān)系。②判定髓外腫瘤(如腦膜瘤)對靜脈竇的壓迫程度和靜脈竇的開放情況。③血管性病變或血供豐富的腫瘤可顯示和/或栓塞供血動脈。④合并出血者除外血管畸形和動脈瘤。

(3)CT①一般可發(fā)現(xiàn)直徑3mm以上的腫瘤，顯示鈣化、骨骼、脂肪和液體效果好，有助于了解腫瘤同腦室、腦池、硬膜和顱骨的關(guān)系，增強后可了解腫瘤對血-腦脊液屏障的破壞情況和腫瘤的血供。②螺旋CT的冠狀位和矢狀位重建、三維成像、分割成像和CT血管造影效果更佳。③等密度、小體積、不伴瘤周水腫且無明顯占位效應(yīng)的腫瘤在CT上可能漏診。④直接征象，包括腫瘤密度、位置、大小、形狀、數(shù)目及邊緣，有無壞死、囊變、出血、鈣化及強化。⑤間接征象，包括腫瘤周圍水腫、占位表現(xiàn)(腦室、腦池、腦溝的狹窄、變形和移位)、骨質(zhì)改變(腦膜瘤的骨質(zhì)增生和破壞，垂體瘤的蝶鞍擴大和破壞，前庭神經(jīng)施萬細(xì)胞瘤的內(nèi)聽道擴大)和軟組織腫塊等。

(4)磁共振成像一般需先平掃再增強掃描。①腫瘤的部位腦實質(zhì)外腫瘤以廣基與顱骨內(nèi)面緊貼，鄰近腦組織受壓且與腫瘤界限清楚，鄰近的蛛網(wǎng)膜下腔或腦池增寬，可有鄰近骨質(zhì)改變。②腫瘤的信號多數(shù)腫瘤為長T1低信號和長T2高信號，脂肪瘤、顱咽管瘤、膠樣囊腫可為T1WI高信號，畸胎瘤T1WI為高、低混雜信號;信號強度均勻者多為良性腫瘤，不均勻者多為惡性腫瘤。③腫瘤的形態(tài)凸面腦膜瘤呈球形、顱底腦膜瘤呈盤狀、施萬細(xì)胞瘤呈啞鈴狀、脂肪瘤呈條狀。④腫瘤的邊緣。⑤腫瘤的結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)均勻多為良性病變，信號混雜多為惡性病變;鈣化、出血(MRI對亞急性后期的小出血及其敏感，T1WI為高信號)、壞死、囊變(液面性囊變多見于惡性腫瘤)也可使信號不均勻。⑥腫瘤的數(shù)目多發(fā)性腦膜瘤、雙側(cè)聽神經(jīng)瘤等常與遺傳性神經(jīng)腫瘤綜合征相關(guān)，不同部位、不同大小的實質(zhì)內(nèi)病灶常提示轉(zhuǎn)移性腫瘤。⑦腫瘤的增強增強的有無及強弱表示血-腦屏障是否被破壞及其破壞程度，以及腫瘤的血供情況;增強的范圍不一定表示腫瘤的實際大小，特別是腦實質(zhì)內(nèi)浸潤性生長的腫瘤;腦實質(zhì)外的腦膜瘤、施萬細(xì)胞瘤常顯著增強。⑧腫瘤周圍水腫MRI對水腫的顯示優(yōu)于CT;T1WI為低信號，T2WI為高信號;惡性膠質(zhì)瘤水腫常明顯，可通過胼胝體累及對側(cè)半球;轉(zhuǎn)移瘤也常引起明顯水腫。⑨占位效應(yīng)。⑩繼發(fā)改變。

(5)磁共振功能成像和代謝成像①擴散成像可區(qū)分術(shù)后腫瘤殘留和術(shù)區(qū)水腫(膠質(zhì)瘤高信號，瘤周水腫低信號)。②灌注成像測定腫瘤內(nèi)血流量，惡性腫瘤高血流。③磁共振波譜可對膠質(zhì)瘤進(jìn)行分級，并判斷其復(fù)發(fā)、殘留和術(shù)后瘢痕。

(6)神經(jīng)核醫(yī)學(xué)檢查①正電子發(fā)射體層掃描(PET)可用于診斷腦腫瘤，并區(qū)分良性(低代謝)或惡性(高代謝)腫瘤、殘余腫瘤(高代謝)或瘢痕(低代謝)，判斷腫瘤邊界。②單光子發(fā)射體層掃描(SPECT)判斷腫瘤的生長是否活躍、腫瘤的惡性程度，區(qū)分腫瘤為腦膜瘤、施萬細(xì)胞瘤抑或腦實質(zhì)腫瘤，區(qū)分腫瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死。

5、誘發(fā)電位

用于腫瘤診斷(前庭神經(jīng)施萬細(xì)胞瘤的腦干誘發(fā)電位表現(xiàn)為Ⅰ～Ⅲ和Ⅰ～Ⅴ波的波間潛伏期延長)及術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測。

6、實驗室檢查

主要是通過檢測體液中的蛋白質(zhì)、酶、核酸或代謝產(chǎn)物等腫瘤標(biāo)記物(高靈敏度和高特異性)來進(jìn)行定性診斷和評估治療(預(yù)測復(fù)發(fā))。

(1)生殖細(xì)胞瘤①甲胎蛋白(AFP)血漿正常值<40ng/ml，在顱內(nèi)的生殖細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤、胚胎性癌和混合性生殖細(xì)胞瘤時可升高。②?-絨毛膜促性腺激素(?-HCG)血漿正常值<2ng/ml，腦脊液正常值<0、2ng/ml，在絨毛膜上皮癌、肝癌、肺腺癌、惡性黑色素瘤和轉(zhuǎn)移瘤時可升高。③腦脊液檢查血漿值正常不能完全排除生殖細(xì)胞腫瘤的診斷，腰穿獲取腦脊液為腫瘤診斷和監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)方法。

(2)腦與腦膜瘤的轉(zhuǎn)移性腫瘤①腦脊液中乳酸脫氫酶(LDH)同工酶比率LDH1/LDH2<1提示顱外腫瘤的腦轉(zhuǎn)移或腦膜轉(zhuǎn)移，在腦膜轉(zhuǎn)移時尤其低。②腦脊液中癌胚抗原(CEA)水平升高(正常<4ng/ml)可見于消化道、乳腺、肝、卵巢、胰腺等腫瘤的腦膜種植。

(3)垂體瘤垂體功能的內(nèi)分泌學(xué)檢查和試驗。

(4)膠質(zhì)瘤①神經(jīng)節(jié)苷酯(GD3)在高度惡性膠質(zhì)瘤中明顯升高，但尚不能作為常規(guī)的膠質(zhì)瘤標(biāo)志物。②TGF-?原發(fā)性膠質(zhì)瘤患者體液(如尿液)中TGF-?水平升高且與惡性程度相關(guān)。③神經(jīng)外胚層抗原對診斷神經(jīng)外胚葉腫瘤具有特異性，單克隆抗體G22的ELISA法發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)瘤患者抗原水平在光密度為450nm時大于0、5，但G22與黑色素瘤和肺癌有交叉反應(yīng)。

7、活檢術(shù)

通過顱骨鉆孔而獲得活檢標(biāo)本稱為閉合性活檢術(shù)，與CT、MRI、PET、SPECT和fMRI相結(jié)合的立體定向活檢術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的活檢技術(shù)，應(yīng)注意不同部位留取多個標(biāo)本，以盡量避免腫瘤的異質(zhì)性造成的診斷誤差。

腦瘤的鑒別診斷 1、顱內(nèi)炎癥

慢性腦膜炎可引起廣泛顱底粘連可引起明顯的顱內(nèi)壓增高和腦神經(jīng)麻痹。蛛網(wǎng)膜炎可呈急性或亞急性發(fā)病，慢性者可形成局限性囊腫?；撔阅X炎(慢性中耳炎病史)急性期類似低級別星形細(xì)胞瘤表現(xiàn)(但有片狀或腦回樣強化，病變不限于白質(zhì))，膿腫形成期類似高級別星形細(xì)胞瘤表現(xiàn)(但壁薄、均勻、有張力感、無壁結(jié)節(jié)、一般較規(guī)則);二者可通過131I或201TcHMPAO標(biāo)記的白細(xì)胞進(jìn)行SPECT(陽性者為膿腫，但肺轉(zhuǎn)移瘤常合并細(xì)菌感染者可為陽性，陰性者為腫瘤)、磁共振波譜分析(膿腫為無膽堿、乳酸和脂質(zhì)的炎癥波譜)、MRI擴散加權(quán)像(囊腫或腫瘤為低信號、高擴散系數(shù)，膿液為高信號、低擴散系數(shù))進(jìn)行鑒別;此外，腦膿腫90%血沉加快、77%C反應(yīng)蛋白增加。

2、慢性硬膜下血腫

可有顱高壓、精神和意識障礙，但局限性體征常不明顯，影像檢查可明確。

3、腦囊蟲

結(jié)合病史、便絳蟲或皮下結(jié)節(jié)、癲癇、精神癥狀和顱內(nèi)壓增高，血、腦脊液囊蟲補體結(jié)合試驗，CT和MRI。

4、癲癇

原發(fā)性癲癇多在20歲以前發(fā)病，無局限性體征;成人的局限性癲癇伴有進(jìn)行性加重的局限體征和顱內(nèi)壓增高應(yīng)考慮腦腫瘤。

5、腦血管病

少數(shù)顱內(nèi)腫瘤的瘤內(nèi)出血或壞死需與腦血管病相鑒別，但腦血管意外多有高血壓病、動脈硬化史，多突發(fā)起病，視乳頭水腫少見，梗死者多有基底直達(dá)皮層的與血管分布一致的三角形低密度區(qū)，2～3周后可于梗死邊緣出現(xiàn)腦回狀或環(huán)狀強化。

6、腦挫傷

有外傷史、頭皮疤痕、顱骨骨折線、2～3周時CT可見額葉或顳葉的低密度、可有斑片狀及腦回強化，MRI提示腦皮質(zhì)發(fā)生過點灶的挫傷出血。

7、多發(fā)性硬化

為脫髓鞘的常見類型，以軸索的彌漫性脫髓鞘和神經(jīng)膠質(zhì)增生為特征，好發(fā)于腦室周圍、視神經(jīng)、腦干、小腦白質(zhì)和小腦角、脊髓，與顱內(nèi)腫瘤的鑒別要點為：①多見于中青年女性;②病程中緩解與復(fù)發(fā)交替;③病史、查體和影像學(xué)檢查提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)同時存在兩個以上病灶;④CT顯示為局限性低密度，MRI新病灶T1WI為等或略低信號，老病灶T1WI為均勻低信號，T2WI與質(zhì)子密度成像為均勻高信號，活動病灶多可增強，類固醇激素治療可使強化信號減低，絕大多數(shù)無占位效應(yīng);⑤腦脊液濃縮后瓊脂糖凝膠電泳可從IgG中分離出寡克隆帶，放射免疫檢測髓鞘堿蛋白陽性;⑥假瘤型炎性脫髓鞘與膠質(zhì)瘤不易鑒別，可試用甲基波尼松龍試驗性治療或組織活檢。

8、精神病

9、視神經(jīng)炎

可有視乳頭水腫、視力減退和視野缺損，但多累及雙目，視力減退明顯且迅速惡化，可有眼后疼痛，轉(zhuǎn)動眼球時加重。

10、副腫瘤綜合癥

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