腹腔鏡技術(shù)在婦科惡性腫瘤診療中的應用

腹腔鏡手術(shù)是一種將現(xiàn)代科學融入現(xiàn)代醫(yī)學的技術(shù)。上世紀80年代我國逐漸開展了外科及婦科腹腔鏡手術(shù),經(jīng)過20余年的發(fā)展,其應用領(lǐng)域越來越廣泛。與經(jīng)腹或經(jīng)陰手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)在治療婦科良性疾病,如子宮肌瘤時具有以下優(yōu)勢:①可同時診治子宮內(nèi)膜異位癥等多種盆腔疾病,同時行卵巢切除術(shù)等附件手術(shù),確保盆腔內(nèi)創(chuàng)面的徹底止血;②減輕患者術(shù)后疼痛,避免腹壁傷口的感染,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;③恢復快,住院時間短。除治療良性病變外,腹腔鏡手術(shù)也可用于治療婦科惡性腫瘤,其治療部分早期婦科惡性腫瘤時不但可獲得與開腹手術(shù)相似的療效,還可減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但由于用腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤的技術(shù)比較復雜,術(shù)者不僅要掌握特殊的腹腔鏡技術(shù),還要掌握婦科腫瘤的診療原則,因此在該療法推廣使用方面還有很長的路要走。目前婦科醫(yī)師主要用腹腔鏡對子宮頸癌、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌進行治療和分期。

子宮頸癌的腹腔鏡治療

醫(yī)師可用腹腔鏡行早期宮頸癌根治術(shù)和保留生育功能的宮頸廣泛切除術(shù),并在放療前評價晚期宮頸癌患者淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。

經(jīng)過十余年的探索,有關(guān)保留生育功能的子宮頸癌治療及患者轉(zhuǎn)歸的研究已取得一定進展。對3次。這些患者的妊娠早期流產(chǎn)率為16%,妊娠中期流產(chǎn)率為4%,有36人次(72%)妊娠至晚期,其中28人次妊娠時間>36周,說明對年輕宮頸癌患者行這種術(shù)式是可行的。

德國Marnitz等指出,對宮頸浸潤癌應在放化療前用腹腔鏡進行分期。他們在84例宮頸浸潤癌(腫塊>4cm,并伴腹膜、淋巴結(jié)、膀胱或直腸轉(zhuǎn)移)患者接受放化療前,在腹腔鏡下取活檢并對腫瘤進行分期。結(jié)果表明,腹腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn),有15例患者(17.8%)有腹膜轉(zhuǎn)移,有24例患者(28.5%)有膀胱或直腸轉(zhuǎn)移,有60例患者(71%)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,在13例Ⅰb期患者中,2例(15.4%)有腎下腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)腹腔鏡活檢后行組織病理學檢查并進行分期時可知,有36例(43%)患者的分期升高,如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移即為分期升高,則有73例(87%)患者分期升高,但無患者分期下降。在腹腔鏡下進行準確分期有助于給患者選擇更恰當?shù)闹委煼椒ā?/p>

以往多采用腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)的方法行宮頸癌根治術(shù)。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高及設(shè)備的更新,已完成了不少在腹腔鏡下行完全子宮頸癌切除術(shù)的相關(guān)研究。西班牙Gil-Moreno等用腹腔鏡對27例早期宮頸癌(Ⅰa2期4例,Ⅰb1期23例)患者在進行了子宮加雙側(cè)輸卵管切除及盆腔淋巴切除術(shù)。研究者在每例手術(shù)中平均切除19.1個淋巴結(jié),其中3例患者有鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,手術(shù)平均出血量為400ml,參試患者術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。在術(shù)后平均36個月的隨訪期間,所有患者均為無瘤生存。有研究表明,在手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復發(fā)率方面,腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似,但腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量少,術(shù)后恢復快且膀胱功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率低,術(shù)后放療時胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率也低。特別是在對宮頸殘端癌行廣泛宮頸切除術(shù)時,腹腔鏡具有易于操作的優(yōu)勢。

伴隨腹腔鏡技術(shù)在宮頸癌手術(shù)中的應用,如何適當縮小手術(shù)范圍,避免過度手術(shù)成為術(shù)式改進的焦點。不少研究者提出,應在腹腔鏡下對宮頸癌前哨淋巴結(jié)(SLN)進行檢查,將有無SLN轉(zhuǎn)移作為擴大手術(shù)范圍的指征。術(shù)中或術(shù)前可用藍色染料或99mTc標記(淋巴造影閃存技術(shù)中應用)對SLN進行造影,并在腹腔鏡下取盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)檢查有無轉(zhuǎn)移后,再根據(jù)結(jié)果確定手術(shù)范圍及是否需再行輔助放化療。該方法具有很高的陰性預測值,SLN如未受累,則可對早期宮頸癌患者僅行根治性子宮切除,而不必再行淋巴結(jié)切除。有學者發(fā)現(xiàn),如淋巴血管間隙外觀正常,但鏡下發(fā)現(xiàn)有微小轉(zhuǎn)移灶時,患者的復發(fā)率(77%,20例/26例)高于無微小轉(zhuǎn)移灶者(35%,9例/26例)。在對早期宮頸癌患者實施腹腔鏡聯(lián)合陰式根治術(shù)時,應注意有無淋巴血管間隙的腫瘤浸潤和淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移灶,后者為宮頸癌復發(fā)的高危因素。

對于臨床難以確診的Ⅲ級宮頸內(nèi)上皮瘤(CIN Ⅲ)患者,腹腔鏡不失為一種較好的手術(shù)選擇。美國Eisenkop等對50例術(shù)前被診斷為CIN Ⅲ或原位腺癌(AIS)的患者進行了腹腔鏡下改良式宮頸癌根治術(shù),其中9例被確診為癌(5例腺癌,3例鱗癌,1例腺鱗癌;1例Ⅰa1期,3例Ⅰa2期,5例Ⅰb1期)。因此,對不能確診但又不能除外宮頸癌的CIN Ⅲ患者,在腹腔鏡下行改良式子宮頸癌根治術(shù)是有意義的。

卵巢腫瘤的腹腔鏡治療

腹腔鏡下切除卵巢腫瘤的手術(shù)范圍包括子宮、雙側(cè)輸卵管、闌尾、部分大網(wǎng)膜和盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)。

與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡下切除卵巢腫瘤時腫瘤的破裂率較高。為改善患者預后,醫(yī)師術(shù)前評估腫瘤的良惡性及熟練掌握腹腔鏡手術(shù)指征均極為重要。術(shù)前可對患者行B超、CT和MRI檢查,并根據(jù)檢查結(jié)果將卵巢腫瘤分類。用腹腔鏡手術(shù)治療Ⅰ期卵巢癌是可行的。有研究比較了用單純腹腔鏡、開腹手術(shù)、腹腔鏡加開腹手術(shù)治療Ⅰ期卵巢癌患者的情況,結(jié)果表明,用上述方法行初次治療常不充分,最常見的是腹主動脈旁淋巴結(jié)切除不徹底。該研究參試者中,腹腔鏡組、開腹手術(shù)組和腹腔鏡后行開腹組的淋巴結(jié)殘留率分別為0、18%和33%;再次手術(shù)時,腹腔鏡組、開腹手術(shù)組和腹腔鏡后行開腹組的淋巴結(jié)殘留率分別為88%、48%和46%。在對參試者平均隨訪40個月時,三組患者的生存率無差異。研究者對研究結(jié)果進行單因素及多因素分析后,未證實不宜用腹腔鏡行初期手術(shù)治療。另有研究者用腹腔鏡或腹腔鏡輔助法對6例卵巢癌復發(fā)并轉(zhuǎn)移至脾臟從而形成孤立轉(zhuǎn)移灶的患者實施切除術(shù)并獲得成功,結(jié)果5例患者無腫瘤生存2~24個月,1例患者因發(fā)現(xiàn)有腹膜轉(zhuǎn)移而在腹腔鏡手術(shù)中改行開腹手術(shù),并在術(shù)后20個月后死亡。上述研究結(jié)果表明,用腹腔鏡亦可切除卵巢癌復發(fā)后腹腔臟器內(nèi)的孤立轉(zhuǎn)移灶。

美國婦科腫瘤學組(GOG)進行了一項研究,對婦科腫瘤進行腹腔鏡手術(shù)分期,并總結(jié)了不完全分期的臨床意義。研究人員將參試者按發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶與否分為兩組,并對未見明顯轉(zhuǎn)移灶者行腹腔鏡下盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù),對可見轉(zhuǎn)移灶的患者行常規(guī)開腹手術(shù)。研究者在腹腔鏡下共對約66%的患者進行了完全手術(shù)分期,對約10%的患者進行了不完全手術(shù)分期,有6%的患者出現(xiàn)腸管并發(fā)癥,11%的患者分期升高。比利時Vergote等對173例Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌(有盆腔包塊、餅狀大網(wǎng)膜和大量腹水)患者行腹腔鏡手術(shù)分期,經(jīng)病理學診斷后,研究者對其中71例患者行腫瘤減滅術(shù)的同時完全切除了腹腔鏡手術(shù)切口,有30例(17%)患者出現(xiàn)切口部位轉(zhuǎn)移(8例為臨床診斷,22例為病理學診斷)。切口部位是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌與初次化療的情況、手術(shù)時機、是否出現(xiàn)腹水及分期為Ⅳ期均無關(guān)。在初次治療后,所有出現(xiàn)切口部轉(zhuǎn)移的患者均未在該部位再次出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或接受二次手術(shù)。該研究表明,盡管在對晚期卵巢癌患者行腹腔鏡檢查后切口部位轉(zhuǎn)移率較高,但該操作有助于醫(yī)師除外其他腫瘤并對晚期卵巢癌進行分期,以便盡快對患者實施下一步治療。

人們對是否可用腹腔鏡對晚期腫瘤患者進行手術(shù)分期尚有不同看法。部分臨床研究支持用腹腔鏡完成早期卵巢癌的治療或分期,在此過程中即便腫瘤破裂并轉(zhuǎn)移到穿刺部位,也并不影響患者的生存率,但由于目前缺乏足夠的臨床資料支持這種觀點,臨床醫(yī)師為規(guī)避風險,仍傾向?qū)ν砥谀[瘤患者采用開腹手術(shù)。

子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡治療

目前,腹腔鏡主要用于對早期子宮內(nèi)膜癌患者實施子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

不少研究對腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的療效進行了比較,結(jié)果兩種方法在切除淋巴結(jié)的數(shù)量,術(shù)后加用輔助化療,無腫瘤生存及預后等方面的轉(zhuǎn)歸均無差異;而腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)耗時、出血量及患者術(shù)后生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。有研究者報告了79例早期子宮內(nèi)膜癌患者接受腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的情況,與同期實施的168例開腹手術(shù)相比,兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及3年無復發(fā)生存率均相當,但腹腔鏡組切除淋巴結(jié)數(shù)較多,術(shù)后并發(fā)癥較少且術(shù)后住院時間較短,這提示腹腔鏡手術(shù)在這些方面優(yōu)于開腹手術(shù)。此外,腹腔鏡組患者的生活質(zhì)量也明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組。另一項比較腹腔鏡與開腹手術(shù)治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的研究結(jié)果表明,腹腔鏡組和開腹手術(shù)組患者的腫瘤復發(fā)率分別為5.3%和10.6%,無統(tǒng)計學顯著差異。此外,很多研究比較了單純腹腔鏡手術(shù)和腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的療效,結(jié)果均表明,在治療早期子宮內(nèi)膜癌時,腹腔鏡手術(shù)可代替開腹手術(shù)。

腹腔鏡下治療子宮內(nèi)膜癌時也可能發(fā)生切口部位腫瘤轉(zhuǎn)移。因此,盡管腹腔鏡手術(shù)有其優(yōu)越性,醫(yī)師確定術(shù)式時仍應結(jié)合患者的具體情況選擇最佳術(shù)式,對晚期子宮內(nèi)膜癌患者應慎用腹腔鏡手術(shù)。但對肥胖或年幼的婦科腫瘤患者,腹腔鏡則顯示出了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性。

腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥主要有出血、輸尿管損傷及腸管損傷等,其治療惡性腫瘤有時不徹底,從而增加了腫瘤復發(fā)危險。因此,腹腔鏡手術(shù)的初學者或?qū)D科腫瘤缺乏臨床經(jīng)驗者,均應對用腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤采取慎重態(tài)度。

宮腹腔鏡治療不孕不育有效果嗎

您好，宮腔鏡可診斷治療子宮異常出血、子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱隔、宮腔粘連、粘膜下肌瘤、宮腔胚物殘留等病變，是宮腔占位性病變診斷的金標準，也是宮腔病變治療的首先措施。
腹腔鏡手術(shù)可治療宮外孕、卵巢囊腫、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、婦科惡性腫瘤等婦科疾病。
相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù)有諸多優(yōu)點：
1、手術(shù)創(chuàng)傷很小，幾乎不留瘢痕。
2、手術(shù)為單刀直入的進入，對周圍組織的損傷降至最低，術(shù)后發(fā)生粘連的機會很小。
3、患者術(shù)后傷口疼痛明顯減輕。
4、住院天數(shù)很少，有的只要2~3天即可出院，僅一周即可完全恢復健康并投入工作。

5、醫(yī)療費用大大降低。宮腹腔鏡聯(lián)合介入的特色技術(shù)，集微創(chuàng)技術(shù)與導絲介入復通技術(shù)于一體。是目前治療原發(fā)或繼發(fā)不孕不育、輸卵管不同等最有效的方法之一。檢查和治療同時進行，減少了反復多次檢查的痛苦，一次性復通。

婦產(chǎn)科學指導：卵巢腫瘤的治療原則和主要方法

1.良性腫瘤卵巢瘤樣病變的腫塊直徑一般＜5cm，可作短暫觀察。若疑為卵巢良性腫瘤（腫物直徑＞5mm），即應手術(shù)治療。通常采用腹腔鏡手術(shù)。根據(jù)患者年齡、生育要求及對側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍。年輕患者行卵巢腫瘤剝出術(shù)，以保留部分正常卵巢組織。絕經(jīng)前后婦女則行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中不能明確診斷者應將切下的卵巢腫瘤送快速冰凍組織病理學檢查以確定卵巢腫瘤良、惡性，決定手術(shù)范圍。

2.惡性腫瘤治療原則是以手術(shù)為主，輔以化療、放療的綜合治療。

（1）手術(shù)：手術(shù)起關(guān)鍵作用，尤其是首次手術(shù)更重要。一經(jīng)疑為惡性腫瘤應盡早剖腹探查。若為早期卵巢惡性上皮性腫瘤（FIGO-Ⅱ），應行全面確定分期的手術(shù)，包括腹水或腹腔沖洗液作細胞學檢查；全面探查盆、腹腔，包括橫膈、肝、脾、消化道、腹膜后各組淋巴結(jié)及內(nèi)生殖器；對可疑病灶及易發(fā)生轉(zhuǎn)移部位多處取材作組織學檢查；全子宮和雙附件切除（卵巢動靜脈高位結(jié)扎）；盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃；大網(wǎng)膜和闌尾切除。晚期病例則行腫瘤細胞減滅術(shù)，術(shù)式與全面確定分期的手術(shù)相同。手術(shù)的目的是盡努力切除卵巢惡性腫瘤的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤殘余灶直徑＜2cm以下，必要時可切除部分腸曲，行結(jié)腸造瘺，切除膽囊及脾，同時常規(guī)行腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。對于手術(shù)困難的患者可在組織病理學確診為卵巢惡性腫瘤后，先行1-2個周期的化療后再行手術(shù)。

符合下列條件的年輕早期患者可考慮保留對側(cè)卵巢：Ⅰa期低度惡性或交界性；對側(cè)卵巢楔形活檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤；術(shù)后有條件嚴密隨訪者。

由于惡性卵巢生殖細胞腫瘤多為單側(cè)發(fā)病，即使復發(fā)也很少累及對側(cè)卵巢和子宮，而且卵巢惡性生殖細胞腫瘤對化療十分敏感。因此對于希望生育的年輕患者無論期別早晚，只要對側(cè)卵巢和子宮未受腫瘤累及，可考慮行保留生育功能的手術(shù)，同時行全面分期手術(shù)。

（2）化學藥物治療：為重要的輔助治療。既可用于預防復發(fā)，也可用于手術(shù)后殺滅殘留病灶，使患者獲得暫時緩解甚至長期存活；已無法施行手術(shù)的晚期患者，化療可使腫瘤縮小，為以后手術(shù)創(chuàng)造條件。常用的化療藥物有烷化劑，鉑類，抗代謝藥物，抗生素類以及植物成分類。近年來多采用聯(lián)合化療，鉑類和紫杉醇類藥物的聯(lián)合化療是最常用的一線化療方案。

（3）放射治療：為手術(shù)和化療的輔助治療。放療主要應用60Co或直線加速器作體外照射。無性細胞瘤對放療最敏感，顆粒細胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感，適用于術(shù)后殘余灶直徑＜2cm，無腹水，無肝、腎轉(zhuǎn)移者。

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