糖尿病患者早防骨質(zhì)疏松

隨著生活和醫(yī)療水平的提高，我們已進入“老年型”社會。作為老年人主要疾病的骨質(zhì)疏松和糖尿病發(fā)病率迅猛增加。在我國大城市，40歲以上中老年人中2型糖尿病達10%，由糖尿病合并及由糖尿病所致的骨質(zhì)疏松也隨著糖尿病患病率的增加而增多。美國報告，糖尿病人發(fā)生髖骨或股骨頸骨折者比同齡非糖尿病者高2~6倍。我國內(nèi)分泌科和骨科醫(yī)師也觀察到，老年糖尿病患者，易發(fā)生自發(fā)性腰椎壓縮性骨折或股骨頸骨折。這使老年糖尿病血糖控制更加困難，生活質(zhì)量惡化，醫(yī)療費用增加。

糖尿病人較健康人更易發(fā)生骨礦物含量降低，早發(fā)骨質(zhì)疏松，可能與下列因素有關(guān)：第一，胰島素是合成代謝的激素，它能直接刺激骨糖蛋白和Ⅰ型膠原的合成。老年糖尿病患者胰島素缺乏明顯，減輕了骨膠原的合成，減少了骨骼中鈣的沉積。同時，長期血糖增高引起的糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病微血管病變加重了骨量的丟失。第二，當胰島素缺乏時，可影響腎臟1,25(OH)2D3的合成和腎小管對維生素D的重吸收，而老年常合并的糖尿病腎病更致1,25(OH)2D3合成減少，腸鈣、磷吸收降低。第三，高尿糖可致滲透性利尿，致鈣磷從尿中丟失，鈣負平衡致繼發(fā)性甲狀旁腺素（PTH）分泌增多，使破骨細胞增多，致脫鈣和骨質(zhì)疏松。

老年糖尿病患者合并骨質(zhì)疏松發(fā)病年齡早，病變程度重，不易察覺。并且，由于糖尿病合并癥的影響，老年糖尿病患者胃腸功能差，吸收鈣的能力較差，維生素D合成及作用亦受影響。故老年糖尿病合并骨質(zhì)疏松時，單純補鈣及維生素D往往不能較好地改善骨質(zhì)疏松癥狀，必須補充性激素及降鈣素。降鈣素可抑制破骨細胞活性，防止骨鈣丟失，可以減少破骨細胞的數(shù)量，增加骨質(zhì)量，最適用于多發(fā)性骨折、骨痛而不愿接受或不宜采用性激素治療的病人。

糖尿病人為什么容易骨質(zhì)疏松？

糖尿病患者容易患骨質(zhì)疏松癥，其發(fā)生的機制與高血糖、胰島素缺乏或抵抗、糖尿病微血管病變、激素水平異常等有關(guān)?
糖尿病性骨質(zhì)疏松癥（DOP）是一種由糖尿病引起的慢性骨代謝疾病，其發(fā)病機制復(fù)雜，主要與高血糖、胰島素缺乏或抵抗、糖尿病微血管病變、激素水平異常等對骨骼和骨髓微環(huán)境的直接影響有關(guān)系?
糖尿病易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，其發(fā)病機制包括：
⑴高血糖：①高血糖引起滲透性利尿，導(dǎo)致鈣、磷排泄增加，同時又影響腎小管對鈣、磷的重吸收，血鈣水平下降，刺激甲狀旁腺激素（PTH）分泌增加，導(dǎo)致破骨細胞活性增加，促進骨吸收，降低骨密度；②高血糖對破骨細胞的影可通過糖基化終末產(chǎn)物促進骨吸收因子的合成、分泌，增加破骨細胞活性，從而促進骨吸收；③高血糖還可通過多種途徑誘導(dǎo)成骨細胞凋亡?
⑵胰島素缺乏或抵抗：胰島素分泌不足可降低成骨細胞活性，引起骨礦化障礙、骨形成和轉(zhuǎn)換受阻，骨量丟失?胰島素不足還可影響成骨細胞功能，影響骨轉(zhuǎn)換、骨更新，從而降低骨礦化速率，使骨吸收大于骨形成?而存在胰島素抵抗時，血糖上升較快，不利于成骨細胞的分化和增殖，胰島素缺乏和胰島素抵抗最終導(dǎo)致骨量減少、骨密度降低?
⑶微血管病變：糖尿病患者存在不同程度微血管病變，可影響骨的血流分布和神經(jīng)營養(yǎng)，導(dǎo)致毛細血管通透性增加，微血管基膜增厚，造成血管對骨組織的相對供血不足，骨細胞缺氧，影響骨重建，促進DOP的發(fā)展?
⑷激素水平異常：①維生素D缺乏：糖尿病患者由于存在胰島素分泌不足、長期高血糖等因素使機體鈣磷代謝紊亂，維生素D的合成減少，從而導(dǎo)致DOP；②性激素：雌激素可抑制骨吸收，睪酮能間接合成蛋白，促使骨內(nèi)膠原形成，使鈣、磷等礦物質(zhì)更好地在骨內(nèi)沉積?隨著女性年齡、絕經(jīng)年限的增加，雌激素水平逐漸下降，對骨吸收的抑制作用減弱，骨密度降低?糖尿病男性患者曲細精管管壁內(nèi)外纖維化硬化使間隙細胞功能受損，睪酮合成分泌降低，導(dǎo)致骨密度降低，易發(fā)生DOP?
⑸其他：遺傳因素、某些降糖藥物的使用（如噻唑烷二酮類藥物、磺脲類）等會導(dǎo)致破骨細胞活性增加，引起骨密度降低?

糖尿病知識：糖尿病骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥最好的預(yù)防辦法，就是多走路

我前面講的都是糖尿病患者平常很重視的部位，如心臟、腎臟等，但糖尿病患者也不能忽視骨與關(guān)節(jié)。由神經(jīng)病變引起的骨與關(guān)節(jié)的非感染性破壞稱為神經(jīng)性關(guān)節(jié)病，臨床上又常稱為夏科氏關(guān)節(jié)，這種并發(fā)癥高發(fā)于50 59歲、病程較長的患者。所以，老年糖尿病患者應(yīng)嚴加防范。

糖尿病性骨關(guān)節(jié)病與糖尿病周圍神經(jīng)病變有密切的關(guān)系。由于糖尿病神經(jīng)病變會引起感覺減退或消失，關(guān)節(jié)運動反射控制出現(xiàn)障礙，對疼痛和本體感覺減弱或完全消失，如果腳部或者踝關(guān)節(jié)腫脹，稍有大一點兒的動作就會發(fā)出聲響，那么就很危險了——糖尿病患者在檢查的時候常常會發(fā)現(xiàn)踝部的關(guān)節(jié)已經(jīng)碎裂。

由于缺乏胰島素，糖尿病患者常伴有肝性營養(yǎng)不良和腎臟病變，致使活性維生素D減少，鈣吸收不良。骨質(zhì)缺鈣，骨質(zhì)合成減少會導(dǎo)致糖尿病患者骨量的丟失，很容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。一般情況下，糖尿病骨關(guān)節(jié)病的主要癥狀有腰酸、背痛、四肢關(guān)節(jié)無痛性腫脹、局部發(fā)熱、雙下肢襪套狀感覺障礙、無觸痛或無痛性骨折、關(guān)節(jié)韌帶松弛或者有半脫位。脊柱骨質(zhì)增生在中老年糖尿病患者中發(fā)生率甚高，常有下背痛及下肢疼痛，并出現(xiàn)脊柱強直、活動受限。

糖尿病骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥在預(yù)防上面應(yīng)下很大的工夫，需要特別指出的一點是，絕大多數(shù)該病變發(fā)生在足部，有時雙腳均病變。俗話說“千里之行，始于足下”，糖尿病很多并發(fā)癥的預(yù)防、治療問題也要“始于足下”。

預(yù)防第一步：糖尿病患者的關(guān)節(jié)受到損傷后，沒有明顯的疼痛感，常常會延誤病情，而不是像其他人那樣因為疼痛能夠及早地發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)疾病，所以糖尿病患者要對自己的身體敏感一點兒，稍有不適就應(yīng)立即去醫(yī)院檢查，以免錯失治療良機。

預(yù)防第二步：糖尿病患者要觀察自己的身體異常。糖尿病患者的關(guān)節(jié)炎絕大部分見于足部，也可見于膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等。病變關(guān)節(jié)囊松弛，有的半脫位，活動時有摩擦聲，局部發(fā)熱、腫脹，疼痛不明顯，雙下肢襪套狀的皮膚感覺喪失。為避免外傷，預(yù)防措施包括強調(diào)足部衛(wèi)生，穿合適的鞋襪，如果有骨關(guān)節(jié)畸形，需要穿特制的鞋或采用特殊的鞋墊，一定要避免燙傷、刺傷等，要盡可能地防止足部皮膚感染。

預(yù)防第三步：如果突然有一天關(guān)節(jié)疼痛，要第一時間想到自己是不是患了糖尿病，已確診的糖尿病患者要隨時注意自己關(guān)節(jié)的變化。

預(yù)防第四步：堅持鍛煉身體，適當?shù)毓?jié)制飲食，多吃蔬菜，少吃動物脂肪，避免發(fā)胖。很多老年人不愛運動，喜歡打牌。打牌是非常影響 健康 的，在椅子上一坐就是一下午，很多糖尿病骨關(guān)節(jié)疾病都是因此而起。

年齡在40歲以上、身體偏胖，或有糖尿病家族史的患者，每年都應(yīng)該做檢查。糖尿病引起的骨關(guān)節(jié)變化，早期是可逆的，只要及時控制糖尿病，破壞的骨與關(guān)節(jié)有可能恢復(fù)原形。如果預(yù)防不當，出現(xiàn)嚴重的骨關(guān)節(jié)病，則須由骨科醫(yī)生進行處理，千萬不可拖延。

曬不了太陽，補不了鈣？糖友補鈣，這種辦法是首選

現(xiàn)在宅在家中抗擊疫情，曬不了太陽補不了鈣，糖尿病患者如何預(yù)防骨質(zhì)疏松，吃什么補鈣最好呢？

很多疾病看似和糖尿病沒有關(guān)聯(lián)，但是其中的聯(lián)系非常密切，骨質(zhì)疏松就是很常見的一種。尤其是對于中老年的糖尿病患者來說，骨質(zhì)疏松更是非常普遍。

有研究表示，2型糖尿病患者髖部骨折的發(fā)生風險比非糖尿病患者高出40%~69%，這與骨質(zhì)疏松有著密切關(guān)聯(lián)。

那么，糖尿病與骨質(zhì)疏松到底有什么關(guān)系？糖尿病患者又應(yīng)該如何預(yù)防骨質(zhì)疏松和骨折呢？

隨著年齡的增長，骨質(zhì)會逐漸流失，所以老年人很多都有骨質(zhì)疏松病，然而糖尿病患者相對于非糖尿病患者而言，由于高血糖導(dǎo)致的高滲狀態(tài)，使得鈣質(zhì)流失得更快，骨質(zhì)疏松的程度也會更嚴重，進程也會更迅速。

廣州市第八人民醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師韓亞娟指出，除了高滲的影響外，糖尿病腎病患者會伴隨活性維生素D合成障礙，從而導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂，誘發(fā)或加重骨質(zhì)疏松。

除了糖尿病病情本身會增加骨質(zhì)疏松的患病率外，一些降糖藥也會加速骨質(zhì)流失，從而增加骨折風險。

韓亞娟表示，專家共識指出，噻唑烷二酮類藥物（如曲格列酮、羅格列酮、吡格列酮、恩格列酮和環(huán)格列酮等）的使用會增加骨折發(fā)生率，對骨頭有明顯不良反應(yīng)的主要見于羅格列酮藥物，也有吡格列酮的相關(guān)報道。

盡管目前還未發(fā)現(xiàn)服用吡格列酮的糖尿病患者骨折風險增加，但是具有骨折高風險的糖尿病患者還是應(yīng)避免使用這類降糖藥物。

既然糖友如此容易患骨質(zhì)疏松，骨折風險又如此之高，應(yīng)該如何預(yù)防呢？

韓亞娟表示，眾所周知，預(yù)防骨質(zhì)疏松的方法有兩個，補鈣和補充維生素D。 但是需要注意的是，糖尿病患者補鈣不建議直接補充鈣劑，而應(yīng)采用食補的方式。 因為不少老年糖友伴隨心臟問題，如冠心病，或合并腎結(jié)石，過量補充鈣補充劑有加重上述疾病的風險，而食補更加安全。

韓亞娟表示，一般情況下，中國人從日常食物中可以攝入約400毫克鈣，而一日需求量為800~1000毫克，所以人們只要再額外喝300~350克的牛奶即可，且 牛奶中含有維生素D，可以促進鈣的吸收 。如糖友存在乳糖不耐受，即一喝牛奶拉肚子，或進食困難，無法從食物中攝取鈣，可選擇服用鈣劑。

其次，由于維生素D的來源主要為紫外線對皮膚的照射，人們從食物中往往很難攝入到足量維生素D，所以對于長期臥床或長期室內(nèi)工作、日照時間短的糖友，可以考慮常規(guī)補充維生素D制劑。

此外，防骨折最關(guān)鍵的是防摔，糖友在日常生活中應(yīng)該做好防摔工作，如穿防滑的鞋子，在馬桶旁邊安裝扶手等。

指導(dǎo)專家/廣州市第八人民醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師 韓亞娟

通訊員/賈衛(wèi)東

圖/來源網(wǎng)絡(luò)

編輯/張斯琪

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