ACEI有腎臟保護作用(如何看待ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用)

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是降血壓的常用藥物，人們在使用過程中發(fā)現(xiàn)，它也有腎臟保護作用。

醫(yī)學(xué)研究證實，ACEI對于不同病因所致的腎臟疾病具有延緩病情發(fā)展和腎功能保護作用。在高血壓腎病，糖尿病腎病，腎病綜合征，IgA腎病及慢性腎盂腎炎，慢性腎小球腎炎的早期給予ACEI治療，可顯著延緩疾病的發(fā)生與發(fā)展，效果滿意。已有學(xué)者將ACEI列入上述腎疾病的早期治療常規(guī)藥物之中。

腎損害早期病變是以腎小球內(nèi)“三高”為特征，即高壓，高灌注及高濾過。ACEI對腎臟的保護機制主要是通過其血流動力學(xué)效應(yīng)延緩腎損害進展。ACEI的血流動力學(xué)效應(yīng)就是體現(xiàn)在改善腎小球內(nèi)“三高”而發(fā)揮出的效應(yīng)。由于ACEI能阻斷血管緊張素Ⅱ生成，進而減少醛固酮合成，故能從血管阻力和血容量兩方面降低腎小球高壓，高灌注和高濾過。早在上個世紀(jì)80年代即已證實，降低腎小球內(nèi)“三高”，不僅可防止早期腎損害病情進展，還可避免殘存腎單位的腎小球硬化，故ACEI亦能阻止中后期腎損害的進展。另外，A鄄CEI的非血流動力學(xué)效應(yīng)如減少對腎臟有損害作用的腎小球內(nèi)細胞外基質(zhì)生成并促進其降解，以及不同程度地減少尿蛋白而有效延緩腎功能惡化等，均可起到顯著的腎臟保護作用。

ACEI用于腎臟疾病的治療應(yīng)注意幾點：一是要早期，在無明顯腎功能損害前應(yīng)用效果較好；二是從小劑量開始，如卡托普利從6.25毫克，每日3次開始，根據(jù)尿蛋白和血壓改善情況調(diào)整劑量；三是長期用藥，治療及維持劑量均不宜大，且最好用長效作用的ACEI制劑，如貝那普利10毫克，每日1次，或苯那普利10毫克，每日1次。

如何看待ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用

目前，市場上的ACEI和ARB類藥物種類繁多，對其作用機制、臨床應(yīng)用有較多研究。兩類藥物療效明確，且應(yīng)用較廣。最近對兩藥聯(lián)合應(yīng)用的研究甚多。
一、RAS系統(tǒng)的組成及其對腎臟的影響
RAS系統(tǒng)主要由腎臟球旁器近球細胞、血管緊張素I（angⅠ）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)、血管緊張素II(angⅡ)、血管緊張素受體(ATR)、醛固酮(ald)組成。20世紀(jì)90 年代, 人們在ang家族又發(fā)現(xiàn)了ang1 - 7, ang1 - 7具有對抗angII的作用。ang1 - 7可由angI直接轉(zhuǎn)化成,也可在ACE2的催化下生成。ang1 - 7拮抗angII,主要通過:與angII 競爭結(jié)合ATR,從而減少后者與ATR結(jié)合。
RAS系統(tǒng)主要通過angⅡ發(fā)揮其強烈的縮血管作用，進而對腎臟產(chǎn)生損害。angⅡ的ATR是眾所周知的AT1R和AT2R，并且兩者之間是相互拮抗的。當(dāng)angⅡ與AT1R結(jié)合時，可以發(fā)揮其縮血管功能從而產(chǎn)生腎損傷。反之，與AT2R結(jié)合時，不但可以拮抗AT1R的效應(yīng)，還可以直接促進細胞分化，修復(fù)組織。ACEI及ARB主要通過阻斷RAAS系統(tǒng)的上述環(huán)節(jié)減少angII的生成及發(fā)揮其保護腎臟的作用。
二、ACEI的應(yīng)用
ACEI具有調(diào)節(jié)腎素血管緊張素系統(tǒng)( RAS) 、保護內(nèi)皮功能和抗動脈粥樣硬化的作用, 能顯著降低高血壓和冠心病患者的心血管事件風(fēng)險, 其對合并左心室收縮功能不全(LVSD) 或心力衰竭( H F) 的冠心病患者的療效勿庸置疑。但目前已完成的臨床研究中, 關(guān)于A CE2I 對無LVSD 或HF的冠心病患者的療效, 并未得出一致的結(jié)論。
ACEI的對抗RAS機制主要通過: 阻止angI轉(zhuǎn)化成angII,抑制激肽酶與血管ACE降解緩激肽(BK) ,如此體內(nèi)的BK及前列環(huán)素增多。在阻擋angII的升壓效應(yīng)的同時又可減少ECM沉積于腎小球,減少去氧腎上腺素丟失,保護腎小球足細胞,稱之保護細胞,促使組織修復(fù)。在上世紀(jì)八十年代，對無高血壓的糖尿病腎病病人的幾項小型，短期研究表明，使用ACEI（卡托普利）治療可以減緩腎功惡化。Lewis 等人進行的研究認為，患有糖尿病腎病的患者在使用卡托普利治療后使血清肌酐倍增的風(fēng)險降低了50％。
三、ARB的應(yīng)用
ARB 拮抗劑是直接拮抗AngⅡ與1型受體的結(jié)合, 從而抑制AngⅡ的作用, ARB 受體拮抗劑可以同時阻斷非經(jīng)典途徑產(chǎn)生的AngⅡ的作用, 可以引反饋引起AngⅡ及其2型受體水平的上調(diào), ARB沒有可以減少有舒張血管作用的緩激肽的降解.
ARB在抗高血壓、降低蛋白尿保護腎臟方面應(yīng)用廣泛。在抗高血壓方面，對不同類型的高血壓均可很好控制，從而有效改善腎臟血流動力學(xué)，保護腎小球濾過率，防止腎臟損傷進一步發(fā)展。在降低蛋白尿保護腎臟發(fā)面，主要通過降低腎小球的跨膜壓力及調(diào)整腎小球基底膜防止大分子蛋白濾過來減少其產(chǎn)生。Parving 等觀察了590例合并2型糖尿病和微量白蛋白尿(UAER 20～200 μg/min)的高血壓患者, 試驗表明, ARB 有效地緩解了2型糖尿病患者的蛋白尿, 對腎臟有明顯的保護作用。MARVAI 試驗應(yīng)用纈沙坦和鈣離子阻斷劑治療24 周的對照研究發(fā)現(xiàn), 血壓控制在同等水平時, 纈沙坦降低蛋白尿的作用優(yōu)于其他降壓藥物, 提示ARB 的降蛋白尿作用是非血壓依賴性的。RENAAL Study是ARB 治療2型糖尿病腎病的大型臨床試驗, 也是唯一有亞洲人群參加的試驗(亞裔占17%),研究對象為29個國家250個中心的1513 例2型糖尿病和蛋白尿患者, 隨訪4年。研究結(jié)果顯示,氯沙坦可使Scr翻倍的危險性下降25%, ESRD的危險性下降28%; 死亡的危險性下降20%。氯沙坦組與對照組相比, 蛋白尿下降了35%, 綜合終點的危險性下降了16%。
四、ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用
目前，ACEI和ARB類藥物已廣泛應(yīng)用于心血管疾病及腎臟疾病，對各種原因引起的腎臟損害均有肯定的保護作用。兩藥聯(lián)合應(yīng)用時，可以增強療效，使尿蛋白明顯減少，腎功能衰竭明顯緩解。此外，ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用，可以減少ACEI單獨使用時所產(chǎn)生的耐藥性。在CALM研究中，對199名微量白蛋白尿，高血壓和2型糖尿病的患者，分別給與與4周的安慰劑和12周的單與坎地沙坦（16毫克每天一次）或賴諾普利（20毫克，每天一次），隨后是12 周的單一或聯(lián)合治療（16 ，20毫克每天一次）。在24周，舒張壓的平均減少，在聯(lián)合治療組均顯著大于與坎地沙坦組或賴諾普利組（16.3vs10.4vs10.7毫米汞柱; p 0001）。此外，在減少尿白蛋白/肌酐比率方面，聯(lián)合治療組均大于與坎地沙坦組和賴諾普利組（50vs24vs39 ％; p0.001）。類似的結(jié)果報道，由thesame作者對1型糖尿病患者18例（蛋白尿300 mg/天）的一個隨機，雙盲，交叉試驗中，患者隨機接受8周的安慰劑，20毫克苯那普利或80毫克纈沙坦和聯(lián)合治療（20毫克80毫克）。與安慰劑相比，苯那普利組，纈沙坦組，或雙重阻滯組顯著減少蛋白尿和血壓。貝那普利和纈沙坦均同樣有效。與任何單一治療相比，雙重阻滯組在減少蛋白尿（43％）和降低收縮壓(6毫米汞柱)、舒張壓(7毫米汞柱)方面有額外收益。在這方面，其他的研究對糖尿病腎病患者，給與RAS雙重封鎖治療，已被證明，減少蛋白尿作用是顯著的，但血壓的達標(biāo)在不同的實驗組和對照組不相同。雖然血壓的差異很小，只有幾個毫米汞柱，它提出的爭議，至于是否再影響對尿白蛋白排泄率方面，更好的控制BP比較完整的封鎖RAS 更加有效。

哪些降壓藥有助于保護腎臟？

一般高血壓患者需將血壓控制在140/90mmhg以下，若要有效預(yù)防腎小動脈硬化的發(fā)生，血壓應(yīng)降至130/85mmhg以下。對于伴有腎功能不全的高血壓患者，如果蛋白尿1g/天，目標(biāo)血壓應(yīng)為125／75mmhg。在我們常用的降壓藥物中，有些藥物除了可降低血壓外，還具有保護腎臟的作用，比如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei，普利類藥物）和血管緊張素受體拮抗劑（arb，沙坦類藥物）等。研究表明，這兩類藥物，特別是沙坦類藥物，可明顯降低高血壓和糖尿病腎病患者的蛋白尿排泄，延緩腎臟損害，改善腎臟功能。因此，合并腎損害的高血壓患者應(yīng)首選這兩類藥物中的一種，可與鈣拮抗劑、小劑量利尿劑或β受體阻滯劑聯(lián)合使用。

為什么嚴重腎衰竭慎用ACEI

你說這類降壓藥臨床上是有爭議的，有的說不能用有的說可以用，那么具體能用與否，看他的優(yōu)缺點了，這個藥是擴張出球動脈的，有降壓、降蛋白、保護腎臟延緩腎衰的作用，但是有的醫(yī)院說最好在肌酐低于300一下時用最好，因為他的副作用是肌酐一過性升高，刺激性干咳。所以呢很多醫(yī)院也有讓已經(jīng)透析的患者用，沒透析的肌酐超過300的 就不讓用了

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