ACS治療的降脂策略

急性冠脈綜合征（ACS）是指因急性心肌缺血所致的一組臨床癥候群。主要包括急性心肌梗死（伴ST段上抬或下移，伴有Q波形成或無Q波形成）和不穩(wěn)定性心絞痛。降脂治療已成為ACS藥物治療的重要手段之一。最近，在北京舉行的第三屆急性冠脈綜合征臨床研究和介入治療國際研討會(huì)上，國內(nèi)知名血脂專家，來自中南大學(xué)湘雅二院的趙水平教授認(rèn)為，當(dāng)前降脂治療的熱點(diǎn)在于：針對高危人群，首選他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平降低30％～40%。

他汀類藥物療效最佳

趙水平教授介紹，當(dāng)我們談及血脂異常時(shí)，主要包括4個(gè)方面，即總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)升高、甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白－膽固醇（HDL－C）低下。所以，從邏輯上來說，對血脂異常的干預(yù)應(yīng)稱之為調(diào)脂治療，即降低TC，降低LDL－C，降低TG，升高HDL－C。基于循證醫(yī)學(xué)，當(dāng)治療血脂異常的目的是為防治冠心病時(shí)，則其重點(diǎn)應(yīng)放在降低LDL－C（或TC）方面，這一觀點(diǎn)在2002年德國柏林召開的24屆歐洲心臟學(xué)年會(huì)（ESC）上得到了再次強(qiáng)調(diào)。在降低膽固醇（或LDL－C）方面，目前最有效的藥物仍然是他汀類藥物。

已有的研究顯示，他汀類藥物可延緩、阻斷或消退冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的病變；緩解心絞痛，減輕心肌缺血；防范與減輕事件后果；防止復(fù)發(fā)或延緩病情。由此可見，他汀類藥物在冠心病防治的總過程中起到重要的作用。

以往定量冠脈造影檢測表明，他汀類藥物能延緩動(dòng)脈粥樣硬化（AS）。血管內(nèi)超聲檢查（IVUS）能更可靠、準(zhǔn)確地判斷AS斑塊。國際進(jìn)行的REVERSAL研究顯示，經(jīng)IVUS證實(shí)大劑量阿托伐他?。?0毫克）強(qiáng)效降脂可停止或阻止動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，而既往一般性降脂（普伐他汀40毫克）僅能減慢病變進(jìn)展速度。最近國外Jensen等人的一項(xiàng)研究報(bào)道，使用舒降之40毫克/天治療12個(gè)月，LDL-C降低大于42.6%，冠脈內(nèi)超聲檢測發(fā)現(xiàn)斑塊體積較基線時(shí)顯著減小。

此外，國際一項(xiàng)最新的匯總了58項(xiàng)他汀類藥物的臨床試驗(yàn)研究結(jié)果顯示：他汀類藥物的臨床獲益與服藥時(shí)間相關(guān)——治療時(shí)間越長，獲益越大；應(yīng)用他汀類藥物1年、2年、3~5年及6年以后，心臟事件的危險(xiǎn)分別減少11%、24%、33%、36%。因此，目前主張對于有使用他汀類藥物適應(yīng)癥且無明顯不良反應(yīng)者，應(yīng)盡可能長時(shí)間的應(yīng)用他汀類藥物治療。

著名心臟專家Topol教授在2004年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表述評：在動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病的處理方面，他汀類藥物減少主要血管事件如死亡、心肌梗死和中風(fēng)的療效已超越所有其他類的藥物。

LDL-C降至越低臨床獲益越大

趙水平教授介紹，心臟保護(hù)研究（HPS）是至今最大規(guī)模的有關(guān)他汀類藥物的臨床試驗(yàn)，受試者為20536例冠心病及心血管病高?；颊摺Ｖ委熃M服用辛伐他汀40毫克/天，隨訪時(shí)間5年。結(jié)果表明，辛伐他汀治療使LDL-C平均降低37%。治療組冠心病事件降低24%，中風(fēng)發(fā)生的危險(xiǎn)性降低27%，總死亡率降低12%。研究還發(fā)現(xiàn)，不論受試者的基礎(chǔ)LDL-C水平如何，即使已低于2.6毫摩爾/升，通過辛伐他汀（40毫克）治療，都能獲得明顯的臨床益處。

新近公布的國外PROVEIT研究結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)降脂治療（普伐他汀40毫克，將LDL-C降至2.5毫摩爾/升）相比，對近期有ACS的患者進(jìn)行他汀類藥物強(qiáng)化降脂治療（阿托伐他汀80毫克，將LDL-C降至1.7毫摩爾/升），能更好地預(yù)防死亡和主要心血管事件的發(fā)生；阿托伐他汀強(qiáng)效降脂在治療早期（30天）即顯示獲益，效果快而明顯。從上述已有的試驗(yàn)可見：LDL-C小于2.6毫摩爾/升者也應(yīng)降脂，LDL-C降得低些，臨床獲益則大些；LDL-C降低大于等于1.5毫摩爾/升（相當(dāng)于服用他汀類藥后LDL-C降低40%），獲益最明顯。

目前在臨床中許多高?；颊叩腖DL-C沒有獲得應(yīng)有的降低，趙教授認(rèn)為，其中一主要原因?yàn)槿藗儞?dān)心較大劑量的他汀類藥物會(huì)將血脂降得過低，另一原因?yàn)榘踩詥栴}。事實(shí)上，一般人們很難將LDL-C降至很低。PROVEIT研究顯示，他汀類藥物強(qiáng)化降脂治療（阿托伐他汀80毫克）也未見安全性問題。

降脂指南新動(dòng)向

趙水平教授還談到，2003歐洲高血壓指南中，首次將降脂治療中LDL-C/TC（總膽固醇）的降幅作為治療的目標(biāo)之一。降脂治療二級預(yù)防的對象包括：冠心病、外周動(dòng)脈疾病、缺血性腦卒中、大于50歲糖尿病或大于10年病史。使用他汀類藥物降脂治療膽固醇的起始值為：TC大于3.5毫摩爾/升。目標(biāo)值為：TC降30%，LDL-C降40%；或TC降為4.0毫摩爾/升，LDL-C降為2.0毫摩爾/升。

2004年7月13日《循環(huán)》雜志發(fā)表美國膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)成人治療組第三次報(bào)告指南ATPⅢ補(bǔ)充說明要點(diǎn)：對于危險(xiǎn)性非常高者，將LDL-C降至小于1.8毫摩爾/升（70毫克/分升）是一種治療的選擇，現(xiàn)有臨床試驗(yàn)證據(jù)亦證明它是一種合理的臨床策略。對于高?；蛑械榷任ｋU(xiǎn)的患者進(jìn)行降LDL-C治療時(shí)，提倡強(qiáng)化治療，達(dá)到LDL-C至少降低30%～40%。

低密度脂蛋白膽固醇-高怎么辦

低密度脂蛋白把膽固醇從肝臟運(yùn)送到全身組織，高密度脂蛋白將各組織的膽固醇送回肝臟代謝。當(dāng)?shù)兔芏戎鞍走^量時(shí)，它攜帶的膽固醇便積存在動(dòng)脈壁上，久了容易引起動(dòng)脈硬化，使個(gè)體處于易患冠心病的危險(xiǎn)中。因此低密度脂蛋白被稱為“壞的膽固醇”。
低密度脂蛋白高在飲食上應(yīng)注意: 多吃豆制品和少量飲葡萄酒（一天不超過100毫升）可增加高密度脂蛋白膽固醇水平。大量飲酒極易由于熱能過剩而肥胖，同時(shí)肝內(nèi)合成甘油三酯量增加，極低密度脂蛋白膽固醇分泌也增多，反而造成高脂血癥。

低密度脂蛋白膽固醇高是怎么回事？

低密度脂蛋白膽固醇在血管內(nèi)由極低密度脂蛋白轉(zhuǎn)化而來，極低密度脂蛋白主要是由甘油三酯、膽固醇，磷脂組成，其中甘油三酯占60％。低密度脂蛋白在肝臟內(nèi)代謝。

1.低密度脂蛋白膽固醇＝低密度脂蛋白+膽固醇，是一種結(jié)合體，是把肝臟合成的膽固醇運(yùn)送出去。

2.如果運(yùn)送出去的低密度脂蛋白膽固醇過多，人體利用不了，就會(huì)沉積在動(dòng)脈血管壁上，引起炎癥反應(yīng)，傷害血管內(nèi)皮。

3.低密度脂蛋白膽固醇還會(huì)通過損傷的血管內(nèi)皮組織到達(dá)血管內(nèi)壁，人體的巨噬細(xì)胞就去吞噬，當(dāng)吞噬了過多的低密度脂蛋白膽固醇時(shí)，超出了本身的消化能力，而變成泡沫細(xì)胞，也沉積在血管內(nèi)壁中。

4.當(dāng)泡沫細(xì)胞越來越多，而導(dǎo)致周圍的纖維、血管平滑肌增生，把泡沫細(xì)胞包裹起來，于是就形成了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

5.粥樣硬化斑塊的核心就是多余的低密度脂蛋白膽固醇形成的。

1.生理性增高

吸煙、飲酒，肥胖，飲食不均衡，大量攝入脂肪、糖類，劇烈運(yùn)動(dòng)后。

2.病理性增高

常見于代謝異常，如：肝病，腎病，冠心病，糖尿病，高血壓，動(dòng)脈硬化等。

1.形成動(dòng)脈硬化，重者阻塞血管

因低密度脂蛋白是攜帶膽固醇進(jìn)入動(dòng)脈血管，如果增高，過量的膽固醇便沉積在動(dòng)脈血管壁上，逐漸形成動(dòng)脈硬化斑塊，阻塞相應(yīng)的血管。

2.如果斑塊脫落，則引發(fā)血栓。低密度脂蛋白膽固醇增高，是引起心腦血管疾病發(fā)病的重要因素。

1.藥物控制

如果低密度脂蛋白膽固醇＞4.14mmol/L，他汀類藥物治療是首選，他汀類藥物還可軟化動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，延緩血管硬化，預(yù)防心腦血管疾病。

2.生活干預(yù)

多運(yùn)動(dòng)，增加脂類物質(zhì)的消耗。

管住嘴，減少脂類食物的攝入。

好心情，增加人體的免疫力。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的預(yù)防

1.非藥物干預(yù)
（1）戒煙
（2）運(yùn)動(dòng)ACS患者出院前應(yīng)作運(yùn)動(dòng)耐量評估，并制定個(gè)體化體力運(yùn)動(dòng)方案。對于所有病情穩(wěn)定的患者，建議每日進(jìn)行30～60分鐘中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（例如快步行走等），每周至少堅(jiān)持5天。此外，還可建議每周進(jìn)行1～2次阻力訓(xùn)練。體力運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，并避免誘發(fā)心絞痛等不適癥狀。
（3）控制體重出院前以及出院后隨診時(shí)應(yīng)監(jiān)測體重，并建議其通過控制飲食與增加運(yùn)動(dòng)將體質(zhì)指數(shù)控制于24kg/m 以下。
2.藥物預(yù)防
（1）抗血小板治療若無禁忌證，所有ACS患者出院后均應(yīng)長期服用阿司匹林（75～150mg/d）治療。因存在禁忌證而不能應(yīng)用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75mg/d）替代。接受PCI的患者，需聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。
（2）ACEI和ARB類藥物若無禁忌證，所有伴有心力衰竭（LVEF<0.45）、高血壓、糖尿病或慢性腎臟疾病的STEMI患者均應(yīng)長期服用ACEI。低危STEMI患者（即LVEF正常、已成功實(shí)施血運(yùn)重建且各種心血管危險(xiǎn)因素已得到滿意控制者）亦可考慮ACEI治療。具有適應(yīng)證但不能耐受ACEI治療者，可應(yīng)用ARB類藥物。
（3）β受體阻滯劑若無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)長期服用β受體阻滯劑治療，并根據(jù)患者耐受情況確定個(gè)體化的治療劑量。
（4）醛固酮拮抗劑無明顯腎功能損害和高血鉀的心肌梗死后患者，經(jīng)過有效劑量的ACEI與β受體阻滯劑治療后其LVEF<0.4者，可考慮應(yīng)用醛固酮拮抗劑治療，但須密切觀察相關(guān)不良反應(yīng)（特別是高鉀血癥）的發(fā)生。
3.控制心血管危險(xiǎn)因素
（1）控制血壓應(yīng)將其血壓控制于<140/90mmHg，合并慢性腎病者應(yīng)將血壓控制于<130/80mmHg。此類患者宜首選β受體阻滯劑和（或）ACEI治療，必要時(shí)可考慮應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑等藥物。
（2）調(diào)脂治療出院后應(yīng)堅(jiān)持使用他汀類藥物，將LDL-C控制在<2.60mmol/L（100mg/dl），并可考慮達(dá)到更低的目標(biāo)值[LDL-C<2.08mmol/L（80mg/dl）]；對于合并糖尿病者，應(yīng)將LDL-C控制在L（80mg/dl）以下。達(dá)標(biāo)后不可停藥，也不宜盲目減小劑量。LDL-C未達(dá)標(biāo)時(shí)，聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑或其他降脂藥物。LDL-C達(dá)標(biāo)后，若甘油三酯>2.26mmol/l，則聯(lián)合使用貝特類或煙堿類藥物。甘油三酯>1.70mmol/l且改善生活方式治療3個(gè)月后仍高時(shí)，應(yīng)加用貝特類或煙酸類藥物。
（3）血糖管理若患者一般健康狀況較好、糖尿病病史較短、年齡較輕，可將其糖化血紅蛋白控制在7%以下；若患者一般健康狀況較差、糖尿病病史較長、年齡較大時(shí)，宜將糖化血紅蛋白控制于7%～8%。
（4）置入式心臟除顫器（ICD）以下兩類患者置入ICD可以顯著獲益：①LVEF小于等于0.4，且伴有自發(fā)非持續(xù)性室速，和（或）電程序刺激可誘發(fā)出單形持續(xù)性室速者；②心肌梗死至少40d后患者仍存在心力衰竭癥狀（NYHA心功能且II一lV級），且LVEF小于等于0.30者。AMI后雖經(jīng)最佳藥物治療仍存在輕度心力衰竭癥狀（NYHA心功能I級）且LVEF小于等于0.35者也可考慮置入ICD。
（5）康復(fù)治療出院后堅(jiān)持規(guī)律適度的體力鍛煉有助于控制肥胖、高血壓、血脂異常以及高血糖等心血管危險(xiǎn)因素，并增加心血管儲(chǔ)備功能，從而對其預(yù)后產(chǎn)生有益影響。與一般體力運(yùn)動(dòng)相比，以體力活動(dòng)為基礎(chǔ)的程序化康復(fù)治療可能具有更佳效果。薈萃分析顯示，冠心病患者接受康復(fù)治療可使總病死率降低20%～30%，使心臟性病死率降低約30%。

重癥胰腺炎和急性胰腺炎的區(qū)別是什么？

一、重癥急性胰腺炎

急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。常見腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等?？梢杂懈共堪鼔K，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Tumer征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）?？梢圆l(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥(血鈣＜1.87mmoL／L)．增強(qiáng)CT為診斷胰腺壞死的最有效方法，B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。APACHEⅡ評分≥8分。Balthazar CT分級系統(tǒng)≥Ⅱ級。

二、暴發(fā)性急性胰腺炎

在重癥急性胰腺炎患者中，凡在起病72小時(shí)內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療（包括充分液體復(fù)蘇）仍出現(xiàn)臟器功能障礙者，可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。暴發(fā)性急性胰腺炎病情閃險(xiǎn)，非手術(shù)治療常不能奏效，常繼發(fā)腹腔間隔室綜合征。

嚴(yán)重度分級

重癥急性胰腺炎無臟器功能障礙者為Ⅰ級，伴有臟器功能障礙者為Ⅱ級，其中72小時(shí)內(nèi)經(jīng)充分的液體復(fù)蘇，仍出現(xiàn)臟器功能障礙的Ⅱ級重癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎。

病程分期

全病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。

1．急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。

2．全身感染期：發(fā)病2周～2個(gè)月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。

3．殘余感染期：時(shí)間為發(fā)病2～3個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。

局部并發(fā)癥

一、急性液體積聚

發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通常靠影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無明顯囊壁包裹的液體積聚。急性液體積聚多會(huì)自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。

二、胰腺及胰周組織壞死

指胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。根據(jù)感染與否，又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強(qiáng)劑后，壞死區(qū)的增強(qiáng)度不超過50Hu（正常區(qū)的增強(qiáng)為50～150Hu）。壞死感染的特點(diǎn)是臨床出現(xiàn)膿毒綜合征，增強(qiáng)CT證實(shí)壞死病灶存在，有時(shí)可見氣泡征。包裹性壞死感染，臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、虛弱、胃腸功能障礙、分解代謝和臟器功能受累，多無腹膜刺激征，有時(shí)可以觸及上腹部或腰脅部包塊，CT掃描主要表現(xiàn)為胰腺或胰周包裹性低密度病灶。

三、急性胰腺假性囊腫

指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。

四、胰腺膿腫

發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。膿毒綜合征是其最見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的后期，常在發(fā)病后4周或4周以后。有膿液存在，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性，含極少或不含胰腺壞死組織，這是區(qū)別于感染性壞死的特點(diǎn)。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。

治療

一、根據(jù)病程分期選擇治療方案

（一）急性反應(yīng)期的處理

1．針對病因的治療：

（1）膽源性急性胰腺炎：首先要鑒別有元膽道梗阻病變。凡伴有膽道梗阻者，一定要及時(shí)解除梗阻。首選作經(jīng)纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流，或聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除，或作開腹手術(shù)，包括膽囊切除，膽總管探查，明確膽總管下端有元阻塞。胰腺受累明顯者需要可加作小網(wǎng)膜囊胰腺區(qū)引流。若無膽道梗阻者先行非手術(shù)治療，待病情緩解盡早進(jìn)行進(jìn)一步診斷和治療。膽源性的病因有時(shí)很隱蔽，如膽泥阻塞，需要通過密切的臨床觀察、肝功能化驗(yàn)和影像檢查加以識別，對于非手術(shù)治療不能奏效而又懷疑有膽道梗阻者可以做ERCP以明確膽道病因，同時(shí)置管引流。

（2）高血脂性急性胰腺炎：近年來明顯增多，因此入院時(shí)一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否應(yīng)用可能升高血脂的藥物，靜脈抽血時(shí)注意血漿是否已成乳糜狀，需要早期監(jiān)測血脂。三酰甘油>11.3mmol/L易發(fā)生急性胰腺炎，需要在短時(shí)間內(nèi)降至5.65mmol/L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。藥物治療可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技術(shù)有血脂吸附和血漿置換。

（3）酒精性急性胰腺炎：針對酒精性急性胰腺炎的可能致病機(jī)制，強(qiáng)調(diào)減少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態(tài)；強(qiáng)凋緩解0ddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態(tài)。

（4）其他病因：對于其他能發(fā)現(xiàn)的病因，也要及時(shí)針對病因治療，如，高鈣性急。降胰腺炎大多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，需要作降鈣治療和相應(yīng)的甲狀旁腺手術(shù)。對于病因不明者，在按病程分期選擇相應(yīng)治療的同時(shí)，仔細(xì)觀察有無隱匿病因出現(xiàn)。

2．非手術(shù)治療：

（1）液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。由于胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，又由于毛細(xì)血管滲漏存在，需要以動(dòng)態(tài)監(jiān)測CVP或PWCP及HCT作為指導(dǎo)，進(jìn)行擴(kuò)容，并要注意晶體膠體比例，減少組織間隙液體潴留。應(yīng)注意觀察尿量和腹內(nèi)壓的變化，同時(shí)注意維護(hù)機(jī)體的氧供和內(nèi)臟功能監(jiān)測。

（2）胰腺休息療法，如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療。

（3）預(yù)防性抗生素應(yīng)用：主要針對腸源性革蘭陰性桿菌易位，應(yīng)采用能通過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、頭孢他啶、碳?xì)涿赶╊惣凹紫踹虻取?br>
（4）鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。

（5）中藥生大黃15g，胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注，每日2次。中藥皮硝全腹外敷，500g，每日2次。

（6）預(yù)防真菌感染：可采用氟康唑。

（7）營養(yǎng)支持：在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，在腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，就要早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，一定要采用鼻空腸管輸注法，根據(jù)腸道功能狀況，選用合適的配方、濃度和速度，一定要逐步加量，同時(shí)嚴(yán)密觀察耐受反應(yīng)。

3．早期識別暴發(fā)性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合征：在早期進(jìn)行正規(guī)的非于術(shù)治療包括充分液體復(fù)蘇和去除病因治療的同時(shí)，密切觀察臟器功能變化，如果臟器功能障礙呈進(jìn)行性加重，劇可及時(shí)判斷為暴發(fā)性急性胰腺炎，需要爭取早期手術(shù)引流，手術(shù)方式盡量簡單以渡過難關(guān)。若患者無手術(shù)條件，需要積極創(chuàng)造，包括應(yīng)用機(jī)械通氣改善機(jī)體氧供，應(yīng)用血濾糾正內(nèi)環(huán)境紊亂的危象等。

腹腔內(nèi)壓（intra-abdomina1 pressure，IAP）增加到一定程度，一般來講，當(dāng)IAP≥25cmH2O（1cmH20=0.098kPa）時(shí)，就會(huì)引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。本綜合征常是暴發(fā)性急性胰腺炎的重要合并癥及死亡原因之。腹腔內(nèi)壓測定的簡便、實(shí)用方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測壓法，患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點(diǎn)，排空膀胱后，通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴入100ml生理鹽水，測得平衡時(shí)水柱的高度即為IAP。ACS的治療原則是及時(shí)采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，方法包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓，需要酌情選用。

4．治療中出現(xiàn)壞死感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療：在正規(guī)的非手術(shù)治療過程中，若懷疑有感染時(shí)，則要作CT掃描，判斷有困難時(shí)可以在CT導(dǎo)引下作細(xì)針穿刺抽吸術(shù)（FNA），以判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。對臨床上出現(xiàn)明顯膿毒綜合征或腹膜刺激征者，或CT上山現(xiàn)氣泡征者，可細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌或真菌者，均可判為壞死感染，應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)方法為胰腺感染壞死組織清除術(shù)及小網(wǎng)膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，應(yīng)作相應(yīng)腹膜后壞死組織清除及引流。對于有膽道感染者，加作膽總管引流。需作空腸營養(yǎng)性造瘺。必要叫切口部分敞開。

（二）全身感染期的治療

1．根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇敏感的抗生素。

2．結(jié)合臨床征象作動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測，明確感染灶所在部位。在急性炎癥反應(yīng)期過后，體溫再度上升，或者高熱不降，要懷疑壞死感染或胰腺膿腫的出現(xiàn)，要作CT掃描。患者出現(xiàn)明顯膿毒綜合征，排除導(dǎo)管感染等因素，CT掃描見胰腺或胰周有壞死病灶或包裹性液性病灶存在，可以不依賴CT氣泡征，或細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌或真菌，而做出壞死感染或胰腺膿腫的臨床判斷。對感染病灶，進(jìn)行積極的手術(shù)處理是控制感染的關(guān)鍵之一。對壞死感染，包括包裹性壞死感染，需要作壞死組織清除引流術(shù)，術(shù)后持續(xù)灌洗，有時(shí)需要再次清創(chuàng)；對胰腺膿腫可以采用手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流，但要密切注意引流情況，若引流不滿意，應(yīng)及時(shí)作手術(shù)引流；對有胰外后腹膜腔侵犯者，應(yīng)作相應(yīng)腹膜后壞死組織清除及引流，或經(jīng)腰側(cè)作腹膜后引流。需作空腸營養(yǎng)性造瘺。

3．警惕深部真菌感染，根據(jù)菌種選用抗真菌藥物，如氟康唑或兩性霉素B。

4．注意有無導(dǎo)管相關(guān)性感染。

5．繼續(xù)加強(qiáng)全身支持治療，維護(hù)臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

6．在病情尚未緩解時(shí)，繼續(xù)采用空腸營養(yǎng)支持；飲食恢復(fù)一定要在病情緩解后逐步進(jìn)行。

7．如果出現(xiàn)消化道瘺，則需要根據(jù)瘺的類型采用相應(yīng)的處理措施。十二指腸瘺可采用三腔管低負(fù)壓持續(xù)灌洗引流，有自愈的可能；結(jié)腸瘺宜行近端失功性造瘺以減輕胰周病灶的感染，后期行結(jié)腸造瘺還納。

8．如果術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口出血，要區(qū)分是血管性出血，壞死感染出血，還足肉芽出血。對血管性出血需要通過手術(shù)止血，由于組織和血管往往較脆，可以用1/2弧的小圓針或者4～6個(gè)“0”的損傷血管縫線扎止血；對壞死感染出血需要-邊清除壞死組織，一邊止血；肉芽出血無需于術(shù)處理。同時(shí)做好凝血機(jī)制的監(jiān)測和糾正。

（三）殘余感染期的治療

1．通過造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關(guān)系，注意有無胰瘺、膽瘺及消化道瘺存在。

2．繼續(xù)強(qiáng)化全身支持療法，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。如果存在上消化道功能不全或十二指腸瘺，則需要采用空腸營養(yǎng)。

3．及時(shí)作殘腔擴(kuò)創(chuàng)引流，對不同消化道瘺作相應(yīng)的處理。

二、局部并發(fā)癥的治療原則

1．急性液體積聚：多會(huì)自行吸收，無需手術(shù)，也不必穿刺，使用中藥皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝裝在棉布袋內(nèi)作腹部大面積外敷，每天更換兩次。

2．胰腺及胰周組織壞死：壞死感染，需作壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流；對無菌壞死原則上不做手術(shù)治療，但是癥狀明顯，加強(qiáng)治療無效者應(yīng)作手術(shù)處理；對于包裹性壞死感染，需要做壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流。

3．急性胰腺假性囊腫：囊腫長徑＜6cm，無癥狀，不作處理，隨防觀察；若出現(xiàn)癥狀、或體積增大或繼發(fā)感染則需要手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流，如果穿刺引流不暢，則改行手術(shù)引流；囊腫＞6cm，經(jīng)過3個(gè)月仍不吸收者，作內(nèi)引流術(shù)，術(shù)前可行ERCP檢查，明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系。對于因癥狀出現(xiàn)或體積增大，不能觀察到3個(gè)月的患者，在作作手術(shù)治療的時(shí)候，可以根據(jù)術(shù)中情況決定是否作內(nèi)引流，如果囊腫壁成熟，囊內(nèi)無感染、無壞死組織，則可以行內(nèi)引流術(shù)，否則作外引流。

4．胰腺膿腫：胰腺及胰外侵犯區(qū)臨床及CT證實(shí)確有膿腫形成者，成立即作于術(shù)引流，或先作經(jīng)皮穿刺引流，但引流效果不明顯者，應(yīng)立即作手術(shù)引流。

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