六味地黃丸可輔助治療慢腎衰(慢性腎功能衰竭如何診斷和治療？)

廣東省第二中醫(yī)院許杰紅、龐偉醫(yī)師以中成藥六味地黃丸輔助治療慢性腎功能衰竭（CRF）患者，并觀察了治療前后內皮素（ET）、白介素-8（IL－8）和血清肌酐（Cr）水平變化，為六味地黃丸輔助治療CRF提供了依據(jù)。

CRF是各種慢性腎臟損害晚期腎功能減退所致，多為不可逆性。臨床上常以測定Cr等評估腎功能狀況，臨床研究也發(fā)現(xiàn)ET、白介素等細胞因子在血漿中的水平隨腎功能狀況好壞的變動而變化。

本研究中對照組單純以西醫(yī)治療：潘生汀每次25毫克，每天3次；肌苷片每次0.2克，每天3次；包醛氧淀粉每次5克，每天2次。3周為1療程。并給予低蛋白、低磷、高熱量飲食。治療組在對照組治療基礎上，加服六味地黃丸，每次6克，每天兩次。3周為1個療程。

結果表明，兩組治療前后ET、IL－8、Cr水平比較，治療組治療后較治療前均有較明顯降低，其中ET回降最明顯，治療前后比較，差異均有顯著性意義（P＜0.05）。對照組治療前后無明顯變化（P＞0.05）。治療后治療組各項指標與對照組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

研究人員介紹，CRF是發(fā)生在各種慢性腎臟疾病后期的一種臨床病證。研究資料表明，ET、IL－1等細胞因子參與了CRF的發(fā)生和發(fā)展過程。高濃度ET致腎小血管阻力顯著而持續(xù)升高和腎內血流量顯著減少，促進CRF的發(fā)生和發(fā)展，升高的IL－8能進一步引起MC增殖和基質增生，導致細胞凋亡和腎小球硬化，更進一步促使CRF的進展。血中Cr濃度升高的程度與腎小球濾過率相關。因此，如何有效改善腎功能，阻止CRF的發(fā)展是目前治療CRF的重要目標。

中成藥六味地黃丸具有滋補腎陰的功效，其組成藥物三補三瀉，具有補中寓瀉的特點。方中熟地黃滋補腎陰為主藥，山藥補脾腎，山茱萸補肝腎，共成三陰并補以收補腎治本之功。配澤瀉泄毒利濕，使熟地黃補而不膩；配茯苓健脾滲濕，使山藥補而不滯；配牡丹皮清肝泄火，使山茱萸補而不澀。本研究顯示，治療組經(jīng)3周治療后，ET、IL－8、Cr水平均有不同程度的回降，其中ET水平回降最明顯，提示六味地黃丸對CRF有較好的輔助治療效果。這可能與組方中的有效成分具有改善腎小管功能、提高腎組織抗缺氧、抗氧自由基損害能力、調整機體免疫狀態(tài)，抑制黑色素細胞（MC）分泌IL－8而抑制MC增殖等有關。同時組方中茯苓、澤瀉具有較好的健脾利尿、泄尿毒和調整鈉、鉀、氯的電解質等作用，有利于CRF患者的代謝產(chǎn)物和有害物質排出體外，維持機體水、電解質的平衡。六味地黃丸是成藥劑型，易服用而毒副作用較少，價格亦廉，因此宜作為臨床治療CRF的常選輔助用藥。

慢性腎功能衰竭如何診斷和治療？

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷依據(jù)依據(jù)病史、癥狀和體征，參照慢性腎衰竭分期標準，即可作出分期診斷。

（1）原發(fā)病診斷：多數(shù)有明確的腎病史，結合臨床表現(xiàn)特點可獲診斷，少數(shù)無明確的腎損害病史，且腎衰竭表現(xiàn)重要突出，掩蓋原發(fā)病癥狀與體征，應及時做有關檢查，明確原發(fā)病。

（2）尋找促使腎衰竭加重的誘因：慢性腎疾病病程中腎竭衰處于代償階段，出現(xiàn)急驟腎功能惡化的誘因有：

①急性應激狀態(tài)，如嚴重感染，手術與創(chuàng)傷；

②腎毒藥物的應用，如氨基糖苷類抗生素，高滲藥物及造影劑等；

③感染，常見呼吸道感染、尿路感染；敗血癥伴低血壓對腎衰竭影響更大；

④尿路梗阻，常見尿路結石；

⑤血容量不足，是腎小球濾過率下降，加重腎衰竭；

⑥心力衰竭、嚴重心律失常；⑦高血壓、高鈣血癥、高磷血癥。

2．鑒別要點

（1）急性腎衰竭：部分患者腎疾病呈隱匿經(jīng)過，遇有應激狀態(tài)（外傷、感染、吐瀉、心衰、中毒）使慢性腎衰竭突然加劇，須與急性腎衰竭鑒別。急性腎衰竭病因有腎缺血、腎中毒二類，臨床表現(xiàn)呈急性經(jīng)過，典型表現(xiàn)：無尿或少尿期、多尿期之后，可痊愈，影像學檢查腎體積正?；蛟龃蟆Ｑ◆繖z測可幫助鑒別。

（2）原發(fā)于各系統(tǒng)疾病的癥狀：當慢性腎損害病史不清，且以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)時，易局限于某一系統(tǒng)疾病的診斷，如貧血、高血壓、胸膜炎或心包炎、上消化道出血或胃腸炎等，應全面系統(tǒng)檢查，明確診斷。

（3）尿毒癥性昏迷的鑒別：病史不清以昏迷或精神、神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)，應與腎性腦血管病、急性中毒、肝性腦病以及糖尿病引起的酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖等鑒別。

【治療】慢性腎衰竭不同分期，治療方法不完全一樣。腎功能代償期應積極治療原發(fā)病，防止腎功能進一步惡化；腎功能失代償期，除治療原發(fā)病外，應防止或去除加重腎衰竭誘因，保護殘存的腎功能；腎功能衰竭期，應限制蛋白質攝入，糾正水、電解質及酸堿失衡及對癥處理；尿毒癥為腎衰竭終末期，必須透析或腎移植治療。

1．一般治療腎功能代償良好，腎衰竭表現(xiàn)輕微，可適當工作，但應避免過勞、防寒，預防感染，不使用腎毒性藥物，并定期檢查血壓、尿常規(guī)及腎功能，做好醫(yī)療監(jiān)護。腎功能失代償出現(xiàn)腎衰竭表現(xiàn)時，應休息治療。一些原發(fā)病經(jīng)治療可使腎功能得以根本改善，若有腎功能衰竭加重的因素，應盡力去除。

2．糾正水、電解質及酸堿平衡失調

（1）水、鈉潴留：少尿或有水、鈉潴留者。應限制水、鈉入量，鹽攝入2～3g／d；輕度脫水僅需口服補液，重度脫水需靜脈補充。輕度低鉀口服鉀鹽或食含鉀豐富的食物即可，嚴重低鉀需靜脈補充，補鉀濃度勿超過0．3％。

（2）高血鉀：除限制鉀攝入外，應采用利尿、導瀉加速鉀排泄，血鉀＞

6．5mmol／L時，需靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10ml，或滴注碳酸氫鈉、乳酸鈉以拮抗鉀；也可用胰島索、葡萄糖，按1U：3～5g的比例靜脈滴注。上述方法能暫時將血鉀轉入細胞內，僅維持6～8h，應準備透析治療。

（3）高血磷與低血鈣的治療：除限制含磷高的食物攝入外，可口服碳酸鈣在腸道結合磷酸排出，還可直接升高血鈣抑制PTH分泌，糾正代謝性酸中毒。糾正低血鈣前應將血磷降至1．78mmol／L以下，使鈣磷乘積下降，若鈣磷乘積≥70，補鈣易發(fā)生異位鈣化。輕度低鈣無癥狀可口服碳酸鈣或乳酸鈣。3～6g／d，分2～3次服用；低鈣搐搦，可緩慢靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10～30ml?？诜钚孕途S生素D30．25～0．5μg／d，可較快升高血鈣，但應注意監(jiān)測血鈣／磷濃度，以防過量。

（4）代謝性酸中毒的處理：輕度酸中毒常無癥狀，可口服碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，若二氧化碳結合力＜1

3．5mmol／L。應靜脈補堿，按

5．0ml／kg碳酸氫鈉，或

3．0ml／kg乳酸鈉，可提高二氧化碳結合力

4．5mmol／L計算所需量，使二氧化碳結合達到1

7．96mmol／L，糾正酸中毒易發(fā)生低鈣，應注意補充。

3．維持正氮平衡，減輕氮質血癥

（1）低蛋白飲食和必需氨基酸療法：以保證機體代謝的基本需要。且又不加重氮質血癥為原則，供給熱量1

4．6kJ／（kg·d）、優(yōu)質蛋白0．6g／（kg·d），如雞蛋、牛奶、瘦肉和魚質含必需氨基酸高的食物，同時減少非必需氨基酸含量高的食物如米、面、豆類等植物蛋白的攝入，可以麥淀粉、蔬菜（白菜、薯類、南瓜）等充饑、植物油，糖及水果一般不限制。每日補充必需氨基酸混合液，同時供給足夠熱量，蛋白質攝入＜20g／d，可促進氮平衡，減輕氮質血癥，也可口服a酮酸制劑（腎靈）以代替必需氨基酸注射。本療法適于早期患者，明顯腎衰竭進入終末期，已有嚴重并發(fā)癥，低蛋白飲食不作為主要治療措施。

（2）胃腸吸附療法：氧化淀粉是淀粉和高碘鈉化合物，口服后與腸腔中尿素氮結合從糞便中排出，降低尿素氮?？诜┭趸矸?～10g，2～3／d，有一定治療效果。

（3）增加蛋白合成：注射蛋白同化激素可增加蛋白合成、減輕氮質血癥、并可改善貧血，常用苯丙酸諾龍或丙酸睪酮25～50mg，每2～3d肌內注射1次，也可用葵酸諾龍25mg，每2周肌內注射1次。

4．對癥治療

（1）惡心、嘔吐等消化道癥狀：糾正酸中毒可減輕惡心嘔吐，口服胃腸動力藥多潘立酮（嗎丁啉）或普瑞博思，重者可肌內注射甲氧氯普胺或氯丙嗪止吐；并發(fā)潰瘍病及上消化道出血者可用西咪替丁0．4～0．6g溶于葡萄糖液靜脈滴注，同時用止血藥，必要時用內鏡局部止血。

（2）高血壓：控制血壓不僅能延緩腎功能惡化，還可明顯減少心力衰竭、腦血管病等并發(fā)癥。血壓控制在150／90mmHg（20．0／1

2．0kPa）以下，降壓不宜過快，以免降低腎血流量和腎小球濾過率。低鹽飲食、應用利尿藥和β受體阻滯藥可作為降壓的基本措施，也可用鈣離子拮抗藥，硝苯地平10mg，3／d；也可加用血管擴張藥如哌唑嗪0．5～1mg，3／d；血管緊張素轉換酶抑制藥為最常用的降壓藥，卡普托利1

2．5～25mg，2～3／d，或苯那普利5～10mg，1～2／d。嚴重高血壓可靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明。

（3）利尿：利尿能減輕水腫，增加毒素排泄，改善腎功能。內生肌酐清除率＞25ml／min，噻嗪類利尿藥有效，若＜25mI／min，惟呋塞米等襻利尿藥才有利尿作用，宜從小劑量開始應用，最大用量可達600mg／d，大量用時可溶于葡萄糖液中靜脈滴注，同時注意耳聾、血尿酸升高等副作用。若內生肌酐清除＜5ml／min，利尿藥常無效，可用20％甘露醇100ml加溫后口服，2～4／d，同時準備透析治療。

（4）貧血的治療：輕度貧血可補充鐵劑、葉酸等造血原料，重度貧血可輸少量新鮮血或紅細胞，但無持久作用。人類重組紅細胞生成素（r-HuEPo）治療腎性貧血療效確切，用藥10d外周血網(wǎng)織紅細胞增加，4周內血紅蛋白和紅細胞比容增加。一般用量為50U／kg，每周3次，2周后增加至75U／kg，待血紅蛋白和紅細胞比容接近正常時，改為維持用量50～100U／kg，每周3次，皮下注射或透析時由血路注入均可，同時補充鐵劑、葉酸、維生素B12該藥的副作用有頭痛、高血壓、癲癇、血液高凝狀態(tài)，應注意避免。

（5）其他癥狀：精神、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)可用鎮(zhèn)靜劑或抗焦慮藥制止其興奮、躁狂、不安癥狀，并發(fā)癲癇時可先靜脈注射地西泮5～10mg，再用苯巴比妥（魯米那）或苯妥英鈉治療維持；心力衰竭時，除利尿、強心治療外，需用硝普鈉或酚妥拉明降低心負荷；有出血傾向應用止血藥，咯血需靜脈注射垂體后葉索；皮膚瘙癢可口服抗組胺藥和外涂爐甘石洗劑；感染時選用無腎毒性的抗生索，如青霉素類、頭孢素類及大環(huán)內酯類抗生素。

5．血液凈化療法即用人工方法代替腎排泄功能，使血液得到凈化，以幫助可逆性尿毒癥患者度過危險期、維持終末期尿毒癥患者的生命，為腎移植做準備。

凡屬終末期尿毒癥以及難以糾正的高血容量、水腫、心力衰竭、高鉀血癥、嚴重代謝性酸中毒等，均為本療法的適應證。血液凈化療法包括：

（1）血液透析：將患者血液與含有一定化學成分的透析液同時連續(xù)不斷地引入透析器內，分別在透析膜的兩側逆向流過，透析膜是人工半透膜，根據(jù)膜平衡原理，半透膜兩側液體各自所含溶質濃度從高的一側向低的一側移動（彌漫作用），而水分子則從滲透壓低的一側向高的一側滲透（滲透作用），經(jīng)過一段時間后，患者血中尿素、尿酸、肌酸、肌酐、胍類、中分子物質等尿毒癥毒素及多余的水、電解質彌散、滲透到透析液中排出，而大分子物質如蛋白質、細菌等則不能透過半透膜，患者所需的物質如碳酸氫根、乳酸根等彌散到血液中得到補充，從而達到“人工腎”的目的。根據(jù)腎病變程度確定每周透析次數(shù)，以透析充分為目的，一般每周透析2～3次，每次4～6h。

（2）腹膜透析：非臥床持續(xù)性腹膜透析，操作簡單，安全、有效，心血管穩(wěn)定性好，清除中分子物質優(yōu)于血液透析，缺點是易發(fā)生腹膜炎和蛋白質丟失。用透析管永久性地插入腹腔內，透析液通過它輸入腹腔，每次入液2 000ml，6h交換1次，4／d。

6．腎移植是本病最理想的治療方法。由于抗排斥藥（環(huán)孢索）應用于臨床以及組織配型技術的發(fā)展，使腎移植存活率顯著提高，據(jù)報道：1年存活率達85％，5年存活率達60％。腎移植的適應證：慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎、先天性多囊腎、腎結石、腎結核、糖尿病、狼瘡腎炎、尿酸性腎病及因外傷喪失孤立腎或雙腎者。

7．中醫(yī)治療除按下列分證論治外，還可參照中醫(yī)“水腫”及本章急性腎衰的中醫(yī)治療。

（1）熱毒熾盛證：證見尿量急驟減少，甚至閉塞不通，發(fā)熱不退，口干欲飲，頭痛身痛，煩躁不安；舌質紅絳，苔黃干，脈數(shù)。治以瀉火解毒，利水通竅。方用黃連解毒湯加減。

（2）火毒瘀滯證：證見小便點滴難出，或尿血、尿閉，高熱譫語，吐血、衄血，斑診紫黑或鮮紅；舌質紅絳，苔黃干，脈數(shù)。治以清熱解毒，涼血化瘀。方用清瘟敗毒飲加減。

（3）濕熱蘊結證：證見尿少尿閉，惡心嘔吐，口中尿臭，發(fā)熱，口干而不欲飲，頭痛煩躁，嚴重者可見神昏抽搐，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱利濕，降逆瀉濁。方用黃連溫膽湯加減。

（4）氣脫津傷證：證見多見于吐瀉失水或失血之后，尿少或無尿，汗出黏冷，氣微欲絕，手足厥逆，或咳喘息促，唇黑甲青，或口干咽燥，煩躁不安，脈細數(shù)或沉伏。

治以益氣養(yǎng)陰，回陽固脫。方用生脈飲合參附湯加減。

（5）腎陰虧虛證：證見腰酸疲乏，尿多不禁，手足心熱，自汗或盜汗，口干欲飲，舌紅，苔少，脈細。治以滋陰補腎。方用六味地黃丸加減。

【預防】主要是積極治療原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病，早期發(fā)現(xiàn)早期治療。

被譽為補陰方藥之祖的六味地黃丸應該怎么服用？這八宜三忌必須知道！

六味地黃丸非補品

臨床上，六味地黃丸常被用于肝腎陰虧所致的各種疾病。在悠久的 歷史 歲月中，經(jīng)過歷代醫(yī)家的驗證，證實其功效不凡、適用性廣，在多種慢性病和疑難雜病中均收獲了良好的藥效，為祖國醫(yī)學描繪了濃墨重彩的一筆。但是，六味地黃丸再好也不能當做補品來用。一個不爭的事實是，經(jīng)常有體虛的人將六味地黃丸當成保健品，未經(jīng)醫(yī)生診斷而隨意使用，結果非但沒有增強體質，反而致病。

由冬冶介紹說，傳統(tǒng)中醫(yī)認為，腎藏有“先天之精”，為臟腑陰陽之本，生命之源，故稱為“先天之本”。因此，補腎精、調節(jié)腎陰腎陽被視為中醫(yī)除病祛疾的重要“思想內核”。

六味地黃丸最早源自“醫(yī)圣”張仲景名著《傷寒雜病論》中的“金匱腎氣丸”（即“桂附地黃丸”）。到北宋時期，太醫(yī)丞錢乙認為，腎決定人的生長發(fā)育，強調補瀉要同時進行，遂從“金匱腎氣丸”入手，研制了滋補腎陰的名方——六味地黃丸。方中重用熟地黃，以滋陰補腎，填精益髓，為君藥；山萸肉補養(yǎng)肝腎、且能澀精，山藥補益脾陰、亦能固精，“二山”共為臣藥。三藥相配合，有助于滋養(yǎng)肝脾腎，稱為“三補”。但熟地黃的用量是山萸肉與山藥兩味之和，故以強腎陰為主，補其不足以治本。配伍澤瀉利濕泄?jié)?，并防熟地黃之滋膩戀邪；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之溫澀；茯苓淡滲脾濕，助益山藥之健運。澤瀉、牡丹皮、茯苓三藥為“三瀉”，滲濕濁，清虛熱，平其偏勝以治標，均為佐藥。

“八宜”有范圍

以上六味合用，三補三瀉。其中補藥用量重于“瀉藥”，是以補為主；肝脾腎三陰并補，以補腎陰為主，這是本方的配伍特點和精華所在。談到六味地黃丸的功效，由冬冶概括說，此成藥主要在治療腎陰虛、護肝、抗疲勞、擴張血管、降血脂、預防腦血管疾病、提高身體免疫力、遏制更年期綜合征等方面有“八適宜”的優(yōu)勢。

一宜腎陰虛

腎陰虛的典型癥狀是潮熱、盜汗、手腳心煩熱、口燥咽干，還有遺精、夢遺、早泄等。六味地黃丸中含有熟地黃，并且分量屬于六味藥中最多的，有滋陰養(yǎng)津、補血之效，非常適合于陰虛所引起的骨蒸熱潮、渾身乏力、消渴、月經(jīng)不調等癥；山茱萸、山藥，為補腎藥，能補腎、澀精、止遺，可醫(yī)治因腎陰虧損所致的頭暈耳鳴、腰膝酸軟、盜汗遺精、精神萎靡等癥。

二宜護肝

熟地黃、山茱萸均入肝經(jīng)。在醫(yī)生指導下，適當用點六味地黃丸，可有效提升肝功能，尤其是肝臟受損時，也能使病情得到緩解和痊愈。根據(jù)醫(yī)囑用藥，還能延緩肝臟疾病的產(chǎn)生。

三宜抗疲勞

人體六味地黃丸有一定抗疲勞作用，能夠更好地幫助人們放松心情，減緩壓力。在冬季適當吃些六味地黃丸，還能幫助人們對抗低溫環(huán)境。

四宜擴張血管

對高血壓病人來說，適當應用六味地黃丸，能有效地擴張血管，改善微循環(huán)，幫助糾正受損的腎功能，尤其對男人來說，一旦發(fā)生腎臟問題而不能及時“止損”，就會釀成慢性腎炎、腎衰，乃至尿毒癥等嚴重后果，對正常工作和生活造成極大影響。

五宜降血脂

隨著年齡增長，出現(xiàn)高血脂的幾率會越來越大，所以在平時一定要注意保養(yǎng)。在醫(yī)師的處方指導下，適量食用六味地黃丸，有益于減少血液中的膽固醇含量，而且還能幫助平穩(wěn)血壓。

六宜預防心腦血管病

對于老年人來說，最常見的疾病之一就是心腦血管病了。其誘因，主要是血管“河道”被堵塞了而引發(fā)的。適度服用六味地黃丸，就能更好地清除血管內垃圾，通透并擴張血管，使人體得到更多的養(yǎng)分和營養(yǎng)。

七宜增強免疫力

六味地黃丸可增強機體抗病能力。它能更好地激活人體細胞的免疫功能，使人體自身產(chǎn)生更多的抗體，對抗外界的細菌和病毒，而且能有效地預防范感冒、扁桃體炎等疾病“偷襲”。

八宜治療更年期綜合征

六味地黃丸能調節(jié)機體功能紊亂，對伴有潮紅、潮熱、出汗、焦急、心悸、急躁、失眠、記憶力減退等癥狀的更年期綜合征人群，服用六味地黃丸效果顯著。

“三忌”請謹記

由冬冶強調，盡管六味地黃丸好處多多，但絕不會包治百病。六味地黃丸性味甘溫，偏于補陰。因此，不是所有的人都能從中獲益。由冬冶告誡，以下三種人不宜服用六味地黃丸。

脾胃功能不好的人忌用

六味地黃丸是偏于補陰之藥，配方中陰柔的成分多一些，如熟地黃性滋膩，服后會妨礙胃腸消化功能。尤其是中老年人脾胃功能不強者，更要謹服。如有必要，宜間斷用藥，不可長期連續(xù)服用。

陽虛之人忌用

陽虛的人包括腎陽虛、脾陽虛等，面白、體弱，喜夏不喜冬，這樣的人不適于食用六味地黃丸。還有因腎陽不足而致勃起功能障礙者，如果一味借助六味地黃丸，非但不起作用，反而“雪上加霜”。面對此種情況，應選用治腎陽虛的藥物，比如金匱腎氣丸、右歸丸等。

健康 人群忌用

對于正常人群，如果沒有任何腎陰虛的癥狀，也不適合六味地黃丸。 健康 人長期妄服會有較大的危害。首先，六味地黃丸重在補陰，適用于腎陰虛的患者，而非陽虛的群體。另外，長期依賴六味地黃丸的人容易形成體內濕熱，還易口舌生瘡。由冬冶強調，就算是適應癥的病人，也要按醫(yī)囑服用，不能把其當成日常補品。

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