危重癥患者由于營養(yǎng)不良，免疫功能低下，留置導(dǎo)尿管、深靜脈置管、引流管等侵入性操作和大量廣譜抗生素的應(yīng)用易出現(xiàn)細(xì)菌耐藥性及耐藥菌感染。近年來云南省中醫(yī)醫(yī)院急診科在應(yīng)用抗生素的同時配合中藥治療危重癥感染，以達(dá)到菌毒并治、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)機體免疫功能及防治真菌感染等目的，使危重癥患者的生存率有所增加，現(xiàn)將其具體經(jīng)驗介紹如下。
菌毒并治
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細(xì)菌可釋放內(nèi)毒素引起組織損傷，加重休克及引發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）。應(yīng)用抗生素后細(xì)菌內(nèi)毒素釋放會更多。在這時可加用中藥清熱解毒，一方面可發(fā)揮一定的抗菌作用，協(xié)同抗生素抗感染，另一方面發(fā)揮抗內(nèi)毒素作用，保護(hù)機體組織免于遭受嚴(yán)重打擊，達(dá)到菌毒并治的目的。常用清熱解毒類中藥注射劑有清開靈注射液、醒腦靜注射液、雙黃連注射液、炎琥寧注射液、魚腥草注射液等。
據(jù)研究報道，清開靈注射液、雙黃連注射液有一定的抑制炎性因子釋放作用，熱毒清注射液(金銀花、蒲公英、大青葉、魚腥草)等對溶酶體膜有顯著的穩(wěn)定和保護(hù)作用，并能保護(hù)肺部組織。
改善微循環(huán)
活血化瘀中藥可明顯改善內(nèi)毒素所致的微循環(huán)障礙，抑制血小板黏附、聚集，溶解微血栓，減輕白細(xì)胞黏附、聚集，減少白細(xì)胞血栓的形成。
在抗感染同時加用活血化瘀中藥可預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）形成。危重癥患者一旦發(fā)生DIC則病情急劇惡化，死亡率高，而中藥活血化瘀藥相對安全，療效穩(wěn)定，早期應(yīng)用可減少并發(fā)DIC危險因素。若DIC已行成時才應(yīng)用此法則會貽誤有利治療時機。
常用活血化瘀藥可選用血府逐瘀湯、桃紅四物湯口服或鼻飼，亦可選用丹參注射液、洛泰注射液、紅花注射液、脈絡(luò)寧注射液等。據(jù)研究報道，活血化瘀藥尚有抗脂質(zhì)過氧化及細(xì)胞保護(hù)作用。
防治真菌感染
抗感染治療同時易并發(fā)真菌感染，尤以廣譜抗生素頭孢三代及亞胺培南、美羅培南類藥物并發(fā)真菌感染率較高。在中西醫(yī)結(jié)合抗真菌方面，云南省中醫(yī)醫(yī)院急診科的經(jīng)驗是患者在應(yīng)用廣譜抗生素時若出現(xiàn)舌苔白膩或黃膩等癥狀，則給予具有抗真菌作用的中藥。常用芳香化濁、利濕解毒類中藥，如蒼術(shù)、茯苓、藿香、公丁香、土瑾皮、黃柏、黃連、兒茶煎湯口服或鼻飼，均可預(yù)防真菌感染，延緩及抑制真菌繁殖。
保護(hù)胃腸道屏障功能
胃腸道是一道有力的細(xì)菌防御屏障，當(dāng)機體處于應(yīng)激狀態(tài)時，胃腸黏膜充血水腫，腸蠕動減弱，防御屏障功能減弱或被破壞，腸道內(nèi)蓄積的細(xì)菌或內(nèi)毒素等易穿過腸壁進(jìn)入血液循環(huán)，加重全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）及MODS的發(fā)展而易致多器官衰竭（MOF）。
有通熱下結(jié)、理氣健脾、調(diào)和胃腸作用的中藥有助于保護(hù)胃腸道屏障防御功能?？蛇x用大承氣湯或調(diào)胃承氣湯加木香、青皮、柴胡、砂仁以利胃腸道蠕動恢復(fù)，排出細(xì)菌及毒素，使毒邪有去路，達(dá)到解除腸道缺血缺氧狀態(tài)，恢復(fù)腸黏膜屏障功能，阻止腸道細(xì)菌移位及減緩內(nèi)毒素吸收、組織炎性介質(zhì)產(chǎn)生，減輕炎性反應(yīng)的目的。
增強機體抵抗力
危重癥患者自身免疫功能低下，處于高代謝、高分解狀態(tài)，故感染更難以控制，易發(fā)生感染性休克。如應(yīng)用參附注射液、生脈注射液等具有益氣、溫陽、養(yǎng)陰作用的中藥，可平穩(wěn)升高血壓，并可對抗內(nèi)毒素，穩(wěn)定融酶體膜從而保護(hù)機體細(xì)胞組織，改善組織器官缺血缺氧狀況，抗氧自由基，增強機體免疫力，發(fā)揮扶正祛邪的功效。
（一）加強發(fā)熱門診建設(shè)。二級以上中醫(yī)醫(yī)院要做到發(fā)熱門診應(yīng)設(shè)盡設(shè)、應(yīng)開盡開，并根據(jù)具體情況對發(fā)熱門診適當(dāng)擴(kuò)容，配強配足醫(yī)療力量，加強培訓(xùn)，提升接診能力和對重癥及有轉(zhuǎn)重傾向患者的識別判斷及處理能力。未經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康部門同意，中醫(yī)醫(yī)院不得擅自關(guān)閉發(fā)熱門診。
（二）擴(kuò)充重癥救治醫(yī)療資源。二級以上中醫(yī)醫(yī)院要進(jìn)一步加強急診科、ICU、呼吸科、感染科等重點科室建設(shè)，加快推進(jìn)可轉(zhuǎn)換ICU床位建設(shè)。三級中醫(yī)醫(yī)院綜合ICU床位數(shù)量和可轉(zhuǎn)換ICU床位數(shù)量應(yīng)分別不少于實際開放床位數(shù)的4%。各級中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)開設(shè)隔離病區(qū)，三級中醫(yī)醫(yī)院每個病區(qū)設(shè)置4間緩沖病房，其中2間為4張重癥救治床位。具備急診急救條件、病人暫時較少的科室，可轉(zhuǎn)化為呼吸科或者重癥病房。
（三）加強藥物儲備。各級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)要將新冠病毒感染相關(guān)中成藥、中藥飲片納入疫情防控物資儲備清單，按照3個月的日常使用量，加強解表類、清熱類中成藥，重點中藥飲片、解熱鎮(zhèn)痛藥以及血必凈注射液、痰熱清注射液等九版診療方案中藥物儲備，滿足臨床需要，保障醫(yī)療救治工作順利開展。
（四）統(tǒng)籌全院資源。各地中醫(yī)醫(yī)院要實行“全院一盤棋”，協(xié)調(diào)臨床各科室、后勤保障、第三方供貨等各方關(guān)系，對監(jiān)護(hù)儀、呼吸機、除顫儀等儀器設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員集中統(tǒng)籌使用，確保臨床救治工作順利開展。要大力開展人員培訓(xùn)，重點培訓(xùn)急救和危重癥患者救治，建立醫(yī)療救治醫(yī)護(hù)人員梯隊，提高重癥救治能力。鼓勵返聘退休醫(yī)務(wù)人員，特別是急診、肺病、老年病科等科室退休5年內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員，緩解當(dāng)前醫(yī)療力量不足問題。
藥在急救方面一直很有特色。在治療急癥中，越來越多的中藥因其療效明顯而被認(rèn)可。
在人們心目中的形象似乎是不折不扣的“慢郎中”，只能治慢性，不能治急癥。其實，這種看法有失偏頗。專家指出，與西醫(yī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，中醫(yī)藥在急診急救方面的作為，但其實從中醫(yī)的來看，中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展是以治療急癥為突破口的，中醫(yī)藥在急救方面一直很有特色。比如，歷代醫(yī)家總結(jié)的一些方劑如、桂枝湯、承氣類方、生脈散、銀翹散等都是治療急癥的有效方劑，至今仍在臨床廣泛應(yīng)用。
中醫(yī)藥救急副作用小費用低
“中醫(yī)藥治療急癥的確切療效，我們?nèi)粘Ｉ钪械睦泳陀胁簧?。如中風(fēng)早期服用，對暈厥患者按壓人中，胸悶胸痛含服復(fù)方、麝香保心丸、速效救心丹等，這些常識不少老號早已耳熟能詳。”廣州市中醫(yī)院急診科主任、副主任中醫(yī)師李澤恩指出，中醫(yī)在人們心目中的形象似乎是不折不扣的“慢郎中”，中醫(yī)只能治慢性，不能治急癥。這其實是對中醫(yī)藥的誤解。
“其實中醫(yī)治療急癥歷史十分悠久，內(nèi)容也很豐富。歷代醫(yī)家總結(jié)的一些方劑如、桂枝湯、承氣類方、生脈散、銀翹散等都是治療急癥的有效方劑，至今仍在臨床廣泛應(yīng)用?！睋?jù)李澤恩介紹，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的傳入，中醫(yī)急診學(xué)的內(nèi)涵也發(fā)生了巨大的變化，它不再是單純以和為主要治療手段，而是以中醫(yī)急診學(xué)理論為主體，以“古為今用”、“洋為中用”為原則，吸取現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)之所長的中西醫(yī)結(jié)合治療各科急危重癥的一門新興醫(yī)學(xué)。
李澤恩說，在治療急癥中，越來越多的中藥因其療效明顯而被認(rèn)可，如清開靈、血栓通、尿毒清、痰熱清等都已成為不少中醫(yī)院搶救急危重癥病人得心應(yīng)手的藥物，在急診醫(yī)學(xué)中扮演越來越重要的角色。當(dāng)然，除了這些，富有的診療方法還有很多：比如，耳尖、少商穴針刺放血治療高熱、扁桃體腫大，參附針治療、休克，醒腦靜治療各種原因?qū)е碌囊庾R障礙，云南白藥治療消化道出血，等等。雖然很多急癥還是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的救治為主，但我們中醫(yī)院通過多年來的實踐，已經(jīng)證明合用中醫(yī)藥治療方法，可以明顯提高療效，減少副作用，縮短療程，降低醫(yī)療費用。
怕?lián)L(fēng)險，中醫(yī)師也慣開西藥
不少人提出疑問：既然中醫(yī)的發(fā)展是以治療急癥為突破口的，中醫(yī)在某些方面的急救手段這么了得，為什么目前即使是在中醫(yī)院，中醫(yī)藥在急診的上所占的比例仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)過不了半?李澤恩解釋說，目前，相關(guān)的中醫(yī)法規(guī)仍沒出臺，較難界定醫(yī)療效果也使中醫(yī)藥在急救中的應(yīng)用受到了影響，造成部分中青年醫(yī)師在急診醫(yī)療實施中安全感低、怕?lián)L(fēng)險，因此，不少中醫(yī)院都會不同程度地存在著“西藥保險”、“中藥點綴”的思想。
目前，中醫(yī)在治療急性中風(fēng)、腎病綜合征外感發(fā)熱、急性心肌梗死、急腹癥、燒傷、多臟器衰竭等領(lǐng)域所取得的新成果，突出地反映在提高了臨床療效。為適應(yīng)急癥的需要，中藥劑型改革也日益受到重視，多劑型、多途徑給藥，中藥注射劑、氣霧劑、口服液、速效溶劑、栓劑、舌下含服等新劑型，療效更加可靠、安全，使用更方便，為中醫(yī)急癥的發(fā)展提供了很好的物質(zhì)基礎(chǔ)，如能促進(jìn)相關(guān)中醫(yī)法規(guī)的出臺，中醫(yī)藥在急診中將能更有所作為。
臨床急診也常用中藥
據(jù)李澤恩介紹，臨床上，急診對中藥的需求量很大。在休克、昏迷、大出血、急性疼痛、急性中毒、急性心、腦、肺、肝、腎衰竭，心、腦、肺、腎復(fù)蘇方面可供應(yīng)用的成藥較少。急診中藥的應(yīng)用主要是以注射劑及成藥丸、散、片劑為主，中藥煎劑仍較少用。
他列出較常用的特色中藥如下：
復(fù)方、氣霧劑、注射液：多用于心血管缺血性的臨床急救，以用于治療心絞痛、高血壓、心肌梗死，腦梗塞。
：在此丸藥基礎(chǔ)上改進(jìn)研制的醒腦靜注射液具有芳香開竅、醒神止痙、清熱解毒等作用，是治療中風(fēng)、癲癇、高熱、高血壓腦病、急性(CO)中毒、急性乙醇中毒等的急救藥物。
雙黃連粉針：具有抗病毒、抗菌譜廣的特點，治療，尤其是療效顯著。
參附注射液：具有強心升壓、抗休克等作用，且在改善血壓、改善末梢循環(huán)方面優(yōu)于單純西藥效果。靜脈注射藥物因藥液可直接注入血液，迅速達(dá)到有效血藥濃度。
麝香保心丸：急救時具有緩解血管痙攣，擴(kuò)張冠脈的特性，直接緩解心肌缺血和迅速控制。相比硝酸酯類藥物，起效時間和緩解率近似，且不良反應(yīng)少、禁忌癥少、不出現(xiàn)耐藥情況。
速效救心丹：增加冠脈血流量，迅速緩解心絞痛，用于冠心病胸悶憋氣，心前區(qū)疼痛，對絕大多數(shù)患者能在2-內(nèi)起作用。
注射用血栓通：活血祛淤，通脈活絡(luò)。用于淤血阻絡(luò)，中風(fēng)偏癱，胸痹心痛及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥。
尿毒清顆粒：通腑降濁，健脾利濕，活血化淤。用于慢性腎功能衰竭，氮質(zhì)血癥期和尿毒癥早期，中醫(yī)辨證屬脾虛濕濁癥和脾虛血淤癥者。
云南白藥：在急診常用于大咯血和消化道出血時，療效較確切。
【急病】、【你治】、【能助】、
以武漢為中心發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒隨著春運的來臨是迅速的向全國各地乃至世界范圍內(nèi)進(jìn)行了傳播，無數(shù)的醫(yī)護(hù)人員在前線進(jìn)行奮斗，控制疫情的進(jìn)一步發(fā)展，并對病毒進(jìn)行研究，對病癥進(jìn)行治療。并且為了讓大家能夠安心，相關(guān)部門也是實時的通報了病情的狀況，還向大家公布了治療的過程以及方案，幫助大家起到預(yù)防的作用。
2.危重型病例應(yīng)盡早收入ICU治療。
2.根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能，必要時行動脈血氣分析，復(fù)查胸部影像學(xué)。
3.根據(jù)氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時經(jīng)鼻高流量氧療、無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣等。
4.抗病毒治療：可試用α-干擾素霧化吸入(成人每次500萬U，加入滅菌注射用水2ml，每日2次);洛匹那韋/利托那韋(200mg/50
mg，每粒)每次2粒，每日二次。
5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。加強細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，有繼發(fā)細(xì)菌感染證據(jù)時及時應(yīng)用抗菌藥物。
2.呼吸支持：無創(chuàng)機械通氣2小時，病情無改善，或患者不能耐受無創(chuàng)通氣、氣道分泌物增多、劇烈咳嗽，或血流
動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)及時過渡到有創(chuàng)機械通氣。
有創(chuàng)機械通氣采取小潮氣量“肺保護(hù)性通氣策略”，降低呼吸機相關(guān)肺損傷。
必要時采取俯臥位通氣、肺復(fù)張或體外膜肺氧合(ECMO)等。
3.循環(huán)支持：充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。
4.其他治療措施可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)(3～5天)使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍
1～2mg/kg·d;可靜脈給予血必凈100mL/日，每日2次治療;可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平
衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染;有條件情況下可考慮恢復(fù)期血漿治療。
患者常存在焦慮恐懼情緒，應(yīng)加強心理疏導(dǎo)。
1.醫(yī)學(xué)觀察期 臨床表現(xiàn)1：乏力伴胃腸不適
推薦中成藥：藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)
臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱
推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒)、防風(fēng)通圣丸(顆粒)
2.臨床治療期 (1)初期：寒濕郁肺
臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡。
推薦處方：蒼術(shù)15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳郎10g
(2)中期：疫毒閉肺
臨床表現(xiàn)：身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰，腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽喘憋，動則氣喘。舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。
推薦處方：杏仁10g、生石膏30g、瓜蔞30g、生大黃6g(后下)、生炙麻黃各6g、葶藶子10g、桃仁10g、草果6g、檳郎10g、蒼術(shù)
10g推薦中成藥：喜炎平注射劑，血必凈注射劑
(3)重癥期：內(nèi)閉外脫
臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。
推薦處方：人參15g、黑順片10g(先煎)、山茱萸15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸
推薦中成藥：血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液
(4)恢復(fù)期：肺脾氣虛
臨床表現(xiàn)：氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。
推薦處方：法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)
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