上海瑞金醫(yī)院初少莉教授探討了ARB在高血壓治療中值得關(guān)注的兩個問題:是否適于作為我國抗高血壓的一線藥物?在心血管疾病治療方面能否取代ACEI?
她提出,ARB在國際上的幾個指南中均被列為一線藥物;ARB作為臨床一線藥物降低心、腦血管事件的發(fā)生,降低死亡率,已經(jīng)得到大規(guī)模臨床試驗證實,但是它是否可以提供靶器官保護,目前仍無證據(jù)表明在這一方面ARB優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。而且,鑒于我國國情,ARB的價格過高;在這樣一個背景之下,ARB作為一線藥物是否合理?
另外,ARB在心血管中是否能夠取代ACEI?這個問題,并未形成共識。她介紹說,血管緊張素原生成血管緊張素Ⅰ,再產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ,通過作用于AT1受體、AT2受體產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)。ACEI可以通過抑制血管緊張素Ⅱ的形成,降低血壓,抑制血管收縮,減少鈉水潴留和血管、心臟的重構(gòu);再者,ACEI減少緩激肽的失活,使激肽系統(tǒng)發(fā)揮作用,在心血管保護具有肯定的作用。血管緊張素Ⅱ作用于AT1受體、AT2受體途徑,可使血管擴張,抑制細胞生長,促進細胞凋亡,促進NO的產(chǎn)生。血管緊張素Ⅱ不完全是由經(jīng)典途徑生成,它能夠通過旁路作用于AT1受體,這可能是ARB的優(yōu)勢。但是,目前AT2受體的作用還有很多未知的因素。AT2受體調(diào)節(jié)有血管擴張,抑制細胞生長,促進NO的產(chǎn)生,發(fā)揮心臟保護作用。ARB具有抑制AT1受體的作用,但是它可過度激活A(yù)T2,可促進細胞增殖,具有促纖維化的作用。因此,從理論上說,ARB的優(yōu)勢還是有爭議的。
再從ACEI和ARB的異同點來看。
相同點:兩者都是作用于RAS系統(tǒng)的抑制劑,都有抑制血管緊張素Ⅱ的生物學(xué)作用。不同點是:1.ACEI作用于緩激肽,具有協(xié)同心臟保護功能;2.ARB能夠克服血管緊張素Ⅱ的旁路生成,阻滯更完全,但是ARB缺乏協(xié)同作用;3.血管緊張素Ⅱ負反饋的作用,AT1受抑制后,血管緊張素Ⅱ生成增多,有一些不利的因素。
目前,人們感到疑慮的是,AT2受體的激活是否有臨床應(yīng)用價值?AT受體在人體血管的反應(yīng),其物種依賴性、血管類型的依賴性、對人血管影響到底如何,仍有待臨床觀察。人體是一個整體,用一個單一的機制是否能預(yù)測整個人體的反應(yīng)?
從臨床證據(jù)來看,臨床上是否有證據(jù)證實ARB優(yōu)于ACEI?據(jù)初少莉介紹,目前沒有大規(guī)模臨床試驗證實ARB優(yōu)于ACEI,尤其無直接證據(jù)證實。有幾個臨床試驗證實ARB有一定優(yōu)點,但是沒有一對一、頭對頭的臨床試驗證實ARB優(yōu)于ACEI。
既然ACEI和ARB各有益處,那么聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB是否具有互補的作用?
初少莉說,聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB理論依據(jù)是有的,既保留了ACEI的緩激肽的作用,平衡了血管緊張素Ⅱ的調(diào)控作用;ARB又克服了血管緊張素II旁路。所以從理論上證實聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB可能會有益處,但是在臨床證據(jù)上,尚無一致意見。從纈沙坦的心衰、心梗的治療,還有坎地沙坦的心衰治療,對心臟的研究結(jié)果不一致,而對腎臟方面的保護,證據(jù)傾向于聯(lián)合治療。目前比較一致的意見是,ARB治療不論循證醫(yī)學(xué)、還是專家意見都認為是有價值的;聯(lián)合治療對于降低蛋白尿、對延緩腎功能的惡化是有意義的。
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