胺碘酮+β阻滯劑可減少ICD電擊

胺碘酮與β阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用,可有效預(yù)防埋藏式心臟除顫器引起的電擊,這是加拿大學(xué)者近日發(fā)表在JAMA(2006,295:165)上的一項研究結(jié)果。

埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)通過發(fā)出高壓電流電擊終止致命的室性心律失常,可減少病人因持續(xù)室性心律失常引起的死亡。但ICD電擊有痛感,并且病人可能受到多重ICD電擊。這會使病人感到不適并可使電池提前耗竭。

抗心律失常藥胺碘酮和索他洛爾有減少適當和不適當電擊的作用,但它們預(yù)防電擊的療效尚不清楚。加拿大McMaster大學(xué)Connolly醫(yī)師和同事比較了胺碘酮+β阻滯劑、索他洛爾或標準治療(單用β阻滯劑),預(yù)防ICD電擊的效果。

該隨機對照試驗從2001年1月至2004年9月期間,納入來自加拿大、德國、美國、英國、瑞典和奧地利39個ICD中心的412例病人,這些病人接受ICD置入在21天之內(nèi),并有可誘導(dǎo)或自發(fā)的室性心動過速(VT)或室顫。病人隨機接受胺碘酮+β阻滯劑、單用索他洛爾或單用β阻滯劑,共1年。

結(jié)果顯示,β阻滯劑組電擊發(fā)生率為38.5%,索他洛爾組為24.3%,胺碘酮+β阻滯劑組為10.3%。后兩組電擊發(fā)生率減少。與單用β阻滯劑相比,胺碘酮+β阻滯劑組電擊危險顯著減少,HR為0.27;索他洛爾組HR為0.43。索他洛爾與單用β阻滯劑相比,電擊有減少的趨勢(HR為0.61)。

肺與甲狀腺的不良事件以及心動過緩癥狀,胺碘酮+β阻滯劑組病人更常見。

研究者結(jié)論認為,電擊通常發(fā)生在置入ICD后的第一年,胺碘酮+β阻滯劑組預(yù)防這類電擊比索他洛爾更有效,但藥物相關(guān)的不良事件亦增加,因此,治療的決策應(yīng)個體化。

β-受體阻斷劑具有抗心律失常的作用,在結(jié)構(gòu)上有什么特征?

既往認為β阻滯劑的抗心律失常作用主要是由于其β受體阻滯作用，對離子通道無明顯影響?，F(xiàn)知β阻滯劑競爭性與β受體相結(jié)合，能夠逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺增高對細胞離子通道的不利作用：減少Ca2+ 內(nèi)流（Ⅲ類抗心律失常藥物作用），阻滯Na+內(nèi)流（Ⅰ類抗心律失常藥物作用）和阻滯K＋外流（Ⅲ類抗心律失常藥物作用）。因此，β阻滯劑除阻滯β受體的抗心律失常作用外還兼有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類藥物的抗心律失常作用。

2β阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用

2．1Ⅰ類適應(yīng)證β阻滯劑對以下心律失常具有顯著的療效，應(yīng)作為首選藥物。

2．1．1特發(fā)性長QT綜合征并發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）和其他類型的室性心律失常：特發(fā)性長QT綜合征因交感神經(jīng)興奮（如勞累、情緒刺激）誘發(fā)的TdP等，β阻滯劑有顯著的療效，一般先靜注，然后口服。

2．1．2心房顫動伴快速心室率（快速型房顫）：ESC推薦對快速型房顫，不論是控制急性發(fā)作或長期應(yīng)用，β阻滯劑都應(yīng)作為首選藥物。筆者認為對甲狀腺功能亢進合并的“快速型房顫”，β阻滯劑應(yīng)當作為首選藥物；對單純二尖瓣狹窄合并快速型房顫誘發(fā)的急性左心房衰竭、肺水腫，β阻滯劑也應(yīng)列為首選，還可減弱右室收縮力，從而減少右室排血量至肺臟。

2．1．3與交感神經(jīng)活性增高密切相關(guān)的快速性心律失常：除特發(fā)性長QT綜合征外，急性心肌梗死/缺血、高血壓、主動脈夾層、嗜鉻細胞瘤、肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂等并發(fā)的急性快速性心律失常和兒茶酚胺性室速等，β阻滯劑都有滿意的療效，應(yīng)采用β阻滯劑靜注控制急性發(fā)作，以后改用口服維持療效。

2．1．4圍手術(shù)期心律失常：不論心臟手術(shù)或非心臟手術(shù)，圍手術(shù)期發(fā)生的快速性心律失常都與交感神經(jīng)過度興奮、體內(nèi)兒茶酚胺含量明顯增高有關(guān)。β阻滯劑對此類心律失常有明顯的療效，應(yīng)作為首選藥物。

2．1．5電復(fù)律后室顫復(fù)發(fā)的預(yù)防用藥：室速/室顫或房撲/房顫電復(fù)律后，由于心律失常的病因、誘因或合并癥未能去除，一次電擊復(fù)律后，心律失?？赡軓?fù)發(fā)。由于患者已處于交感神經(jīng)激活狀態(tài)中，反復(fù)的室顫發(fā)作和反復(fù)的電擊復(fù)律可使患者發(fā)生繼發(fā)性交感神經(jīng)風(fēng)暴，表現(xiàn)為室顫反復(fù)發(fā)作，十分頑固，有時電擊復(fù)律連續(xù)數(shù)十次還能復(fù)發(fā)。此時靜注β阻滯劑可能扭轉(zhuǎn)局勢，平息電風(fēng)暴的發(fā)生。下舉一例：78歲男性患缺血性心肌病合并心衰已數(shù)年，一日晨起登三輪車購物時突然暈倒不醒人事，急送我院急癥室，心電顯示室顫，予電擊復(fù)律后靜滴胺碘酮送入病房。第2日患者又發(fā)作室顫，電擊10余次方恢復(fù)竇性心律；第3日患者又發(fā)作室顫，考慮為繼發(fā)性交感神經(jīng)風(fēng)暴，予電擊復(fù)律后立即靜注艾司洛爾30 mg，隨繼用艾司洛爾持續(xù)靜滴，并給予美托洛爾口服，以后觀察數(shù)日再無室顫發(fā)作。

2．1．6神經(jīng)介導(dǎo)的血管迷走神經(jīng)性暈厥：血管迷走性暈厥的發(fā)生機制是由于左室機械感受器興奮性增高。當回心血量減少時可刺激左室機械感受器，其產(chǎn)生的反應(yīng)超越回心血量減少時產(chǎn)生的減壓反射，因而表現(xiàn)為迷走神經(jīng)張力增高，交感神經(jīng)張力降低，引起心率減慢，周圍血管擴張，導(dǎo)致暈厥發(fā)生。β阻滯劑可降低左室機械感受器興奮性，故可防止暈厥發(fā)生。β阻滯劑防止血管迷走性暈厥患者發(fā)生暈厥的有效率可高達70％［2］。

2．1．7預(yù)防心肌梗死后、心力衰竭患者猝死：急性心肌梗死后患者長期服用β阻滯劑總病死率可降低20％～23％，猝死率降低23％。故急性心肌梗死后患者除非有明顯的禁忌證，否則均應(yīng)長期服用β阻滯劑。β阻滯劑既可改善收縮性心衰患者的心功能，也能降低心衰患者猝死率。前一作用需數(shù)月方能顯示，后一作用數(shù)周即可顯示［3］。收縮性心衰患者經(jīng)治療后病情穩(wěn)定（無明顯低血壓、急性肺水腫或大量液體潴留）均應(yīng)服用β阻滯劑，從極低劑量開始，經(jīng)2～3個月達到靶劑量。目前經(jīng)臨床研究證實對心衰有效的β阻滯劑只有比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛。

2．2Ⅱ、Ⅲ類適應(yīng)證β阻滯劑對以下心律失常有效或可能有效，可考慮選用。①非代償性竇性心動過速和不適當?shù)母]性心動過速（特發(fā)性竇速）：對竇速患者應(yīng)仔細追尋有無代償性病因如甲狀腺功能亢進、貧血、心功能不全、嗜鉻細胞瘤等，切忌濫用β阻滯劑，因其可掩蓋病情，延誤診斷和治療。對無代償性病因的竇速和特發(fā)性竇速可以使用β阻滯劑，療效比較滿意［4］。②洋地黃中毒所致的快速性心律失常，不論其為室性或室上性，β阻滯劑均有相當?shù)寞熜?。?頑固性陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）:對Ⅰ、Ⅲ類藥物無效的頑固性PSVT，可試用普萘洛爾或美托洛爾小劑量多次靜注，每5 min 1次，可能終止發(fā)作。

3β阻滯劑的使用方法

3．1β阻滯劑的安全性根據(jù)COMMIT試驗，我國急性心肌梗死患者85%以上能夠耐受美托洛爾（倍他樂克）靜注負荷量15 mg。對心率＜60次/分、收縮壓＜100 mm Hg患者應(yīng)慎用靜注β阻滯劑，若靜注β阻滯劑，應(yīng)低于負荷量（0.2 mg/kg）且應(yīng)嚴密觀察。

3．2β阻滯劑的選擇各種β阻滯劑除具有內(nèi)源性擬交感神經(jīng)活性的醋丁洛爾之外，其他β阻滯劑療效大體相似。目前臨床常用的為美托洛爾。

3．3β阻滯劑的給藥方法對急性心肌梗死或急性快速性心律失常，如無明顯血流動力學(xué)障礙，可靜注美托洛爾，可酌情使用負荷量（0.2 mg/kg）或低于負荷量。負荷量一般分3次靜注，每次劑量不超過5 mg,緩慢靜注5 min，每次劑量間隔5 min。低于負荷量也應(yīng)分次靜注，方法同前。根據(jù)病情變化，可隨時調(diào)整補充劑量。靜注β阻滯劑后常需口服β阻滯劑維持療效。常用的制劑為美托洛爾50～100 mg/d，阿替洛爾50～200 mg/d，普萘洛爾40～240 mg/d，每日分2～3次口服，要求心率不要低于55次/分，收縮壓不要低于90～100 mm Hg。

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