預防糖尿病性腎病進展ACEI與AⅡRA優(yōu)劣尚無定論

預防糖尿病性腎病進展ACEI與AⅡRA優(yōu)劣尚無定論

為評價血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(AⅡRA)在糖尿病性腎病(DKD)治療中的相對益處和害處,澳大利亞Westmead兒童醫(yī)院Strippoli等檢索了Medline(1966年至2005年12月)、Embase(1980年至2005年12月)和Central(截至2005年第4期)等數據庫中比較ACEI或AⅡRA與安慰劑以及比較ACEI與AⅡRA治療CKD的研究,并進行了分析。分析結果于2006年10月18日在線發(fā)表。(Cochrane Database Syst Rev2006,4:CD006257)

共有50項研究(患者總數為13215人)符合納入標準,其中38項研究對ACEI與安慰劑進行了比較,5項研究對AⅡRA與安慰劑進行了比較,7項研究直接對ACEI與AⅡRA進行了比較。

結果顯示,ACEI組的全因死亡率與安慰劑組無顯著性差異(RR=0.91),AIIRA組與安慰劑組相比亦然(RR=0.99)。亞組分析顯示,與應用半量或不足半量的最大耐受量ACEI的患者相比,應用全劑量ACEI者的全因死亡率顯著降低(RR=0.78)。就對腎臟轉歸[如進展至終末期腎病(ESKD)、血肌酐倍增、由微量白蛋白尿進展至巨白蛋白尿和由微量白蛋白尿恢復正常]的影響而言,ACEI與AⅡRA同樣有益。直接比較ACEI與AⅡRA的研究由于樣本量小,均不能對這兩種藥物療效進行可靠評估。

評價者結論:ACEI給DKD患者帶來的生存益處已很明了。由于直接比較ACEI與AⅡRA的研究數量的缺乏以及質量的不足,因此ACEI和AⅡRA在DKD治療中的相對生存益處尚不清楚。安慰劑對照研究顯示,僅ACEI(最大耐受量而非較低的所謂腎臟劑量)可顯著降低全因死亡危險。此外,這兩類藥物在對腎臟轉歸的影響和毒副作用方面均無顯著性差異。

己酮可可堿糖尿病腎病的新曙光

糖尿病引起的慢性腎病(DKD)是終末期腎病(ESRD)的主要原因。腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑是降低DKD患者發(fā)生ESRD風險的標準治療方法。


然而，RAS抑制劑不能完全保護腎功能，糖尿病患者仍然有很高的腎病風險與殘余蛋白尿有關。


近年來，新的延緩糖尿病腎病進展的措施取得進展(如吡啶胺、舒洛地特、內皮素拮抗劑阿伏生坦等)。)還是有限的。因此，迫切需要開發(fā)新的藥物和治療方法來治療DKD。


西班牙Navarro-Gonzalez的一項研究發(fā)現，己酮可可堿可以進一步減少蛋白尿排泄(UAE)，輕微降低估計的腎小球濾過率(eGFR)，并保護接受標準RAS抑制劑的二型糖尿病病CKD3-4患者的腎臟。研究結果發(fā)表在本月的《JASN》雜志上。


什么是己酮可可堿？


己酮可可堿(PTF)是一種二甲基黃嘌呤衍生物和非特異性磷酸二酯酶抑制劑，臨床用于治療外周阻塞性血管疾病已有30多年。


己酮可可堿還有哪些作用？


除改善血液流變學外，PTF還具有抗炎、抗增殖和抗纖維化作用。據報道，PTF可以在動物模型中延緩腎臟疾病的進展。


己酮可可堿在糖尿病腎病中有什么作用？


在血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)的最大劑量的基礎上，Navarro-Gonzalez等人發(fā)現，添加PTF可以對二型糖尿病糖尿病CKD3-4患者的腎臟疾病的進展提供良好的延緩作用。


該研究的可信度如何？


1.研究分組和過程


參與者被隨機分為PTF組(1200mg/d，n=82)或對照組(n=87)，隨訪2年。所有患者接受的RAS抑制劑劑量相似。


圖一。臨床試驗流程圖


2.評價指標


(1)試驗的主要預后評價指標是DKD的進展。通過比較PTF組和對照組在基線和2年隨訪時eGFR水平的變化。每半年測定一次EGFR，分析兩組eGFR下降率。


(2)次要預后點包括：eGFR下降率25%的患者比例，eGFR下降率大于月下降率中位數的患者比例，UAE相對于基線的變化。


(3)第三個預后指標是評價PTF對尿腫瘤壞死因子-(TNF-)的影響及其與eGFR和UAE變化的關系。


己酮可可堿的作用：看實驗數據怎么說。


1.PTF組eGFR下降2.1ml/min/1.73m2，對照組下降6.5ml/min/1.73m2。


2.eGFR下降率與尿白蛋白EGFR下降率的比值比中位數下降率快：PTF組為33.3%，對照組為68.2%。


尿白蛋白排泄率變化：PTF組為-14.9%，對照組為5.7%。


3.尿液中腫瘤壞死因子-的變化


PTF組尿中TNF-水平從中位數16ng/g降至14.3ng/g，而對照組無變化。


這項研究對臨床工作者有什么幫助？


該研究表明，接受標準RAS阻斷劑治療的CKD3-4期二型糖尿病患者的eGFR略有下降，在加入PTF后，殘余UAE顯著下降。


需要更多的大規(guī)模試驗來提供最有力的證據證明PTF對這些人有腎臟保護作用。


然而，令人欣慰的是，這項臨床試驗表明，PTF對這些人具有潛在的腎臟保護作用。PTF可能是DKD二型糖尿病患者的有效治療選擇。

糖尿病腎病有什么最有效地治療方法求答案

1.糖尿病腎病的治療[2]：
(1)飲食治療：目前主張在糖尿病腎病的早期即應限制蛋白質的攝入(0.8g/kg.d)。對已有水腫和腎功能不全的病人，在飲食上除限制鈉的攝入外，對蛋白質攝入宜采取少而精的原則(0.6g/kg.d)，必要時可適量輸氨基酸和血漿。在胰島素保證下可適當增加碳水化合物的攝入以保證足夠的熱量。脂肪宜選用植物油。
(2)藥物治療：口服降糖藥 。對于單純飲食和口服降糖藥控制不好并已有腎功能不全的病人應盡早使用胰島素。應用胰島素時需監(jiān)測血糖及時調整劑量。
2.抗高血壓治療：
高血壓可加速糖尿病腎病的進展和惡化，要求控制糖尿病人的血壓水平比非糖尿病高血壓病人低，舒張壓小于75mmHg。還應限制鈉的攝入，戒煙，限制飲酒，減輕體重和適當運動。降壓藥多主張首先選用血管緊張素轉換酶抑制劑，常與鈣離子拮抗劑合用，也可選用α1受體拮抗劑如哌唑嗪。根據病情可適當加用利尿劑。
(二)透析治療
終末期糖尿病腎病病人只能接受透析治療，主要有兩種方式：長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析。近來絕大多數終末期糖尿病腎病病人采取腹膜透析，因為它不增加心臟負荷及應激，能較好控制細胞外液容量和高血壓。還可腹腔注射胰島素，操作方便費用節(jié)省，但某些病人因長期腹透吸收大量葡萄糖而致肥胖和高血脂。關于透析時機的選擇宜稍早于非糖尿病病人。
(三)腎或腎胰聯(lián)合移植
只有極少的病人能得到這種治療。因此對糖尿病腎病最根本的措施還是盡可能地控制糖尿病以防止糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。
關于本病的防治，重在預防，預防之道在于防患未然，矯正所有危險因子，包括控制血糖及血壓、戒煙等。在微量蛋白尿階段前，嚴格血糖控制是可以防止腎病變的發(fā)生。

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