專家認(rèn)為他汀類藥物的降脂作用和安全性毋庸擔(dān)憂

專家認(rèn)為他汀類藥物的降脂作用和安全性毋庸擔(dān)憂

近段時(shí)間以來(lái)，全國(guó)一些醫(yī)院陸續(xù)有患者咨詢，他汀類降膽固醇藥“立普妥”安全嗎？有的患者甚至要求退藥。造成這一現(xiàn)象的原因是美國(guó)輝瑞公司研發(fā)的一種新藥Torcetrapib在臨床試驗(yàn)階段被停止而引發(fā)的誤解。中國(guó)工程院院士、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)主任委員高潤(rùn)霖教授日前表示，對(duì)他汀類藥物的降脂作用和安全性毋庸擔(dān)憂。他認(rèn)為，誤解可能影響患者正常用藥，干擾治療，損害健康，因此，必須傳播正確的藥物知識(shí)，解除患者不必要的擔(dān)憂。

12月2日，輝瑞公司宣布，該公司已經(jīng)放棄曾抱有很高期望的可提高人體高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的新藥——Torcetrapib的開(kāi)發(fā)性試驗(yàn)。該公司曾用這種新藥對(duì)全球1.5萬(wàn)名患者進(jìn)行了試驗(yàn)。結(jié)果顯示，與立普妥對(duì)照組相比，它增加了心臟病發(fā)作和卒中的死亡率，因此便停止其臨床試驗(yàn)及相關(guān)研發(fā)。這一信息使正在服用降膽固醇藥物的許多患者產(chǎn)生疑惑。

高潤(rùn)霖強(qiáng)調(diào)，Torcetrapib在全球范圍內(nèi)并未上市，且臨床試驗(yàn)沒(méi)有我國(guó)患者參與，因此國(guó)內(nèi)患者完全不必為此擔(dān)憂；其次，Torcetrapib雖然也是一種調(diào)節(jié)膽固醇的藥物，但作用機(jī)理與目前已經(jīng)在臨床批準(zhǔn)被使用的調(diào)節(jié)膽固醇藥物都不同。膽固醇是血脂的一種，人體內(nèi)的膽固醇有不同種類，其中一種是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，約占總膽固醇的60%左右，它升高后會(huì)進(jìn)入血管壁，形成斑塊，斑塊一旦破裂，就會(huì)引發(fā)心肌梗死甚至猝死；還有一種是高密度脂蛋白膽固醇，約占總膽固醇的1/3左右，它扮演著血管“清道夫”的角色，可以減少LDL-C在血管壁內(nèi)的沉積，還能幫助收集及運(yùn)送血管內(nèi)的LDL-C回到肝臟，避免血管閉塞。

高潤(rùn)霖說(shuō)，每一種藥物是否正式投入臨床使用，需經(jīng)過(guò)大量臨床試驗(yàn)的檢驗(yàn)。立普妥所屬的他汀類藥物具有降低LDL-C的效果，已得到充分的證實(shí)，它帶來(lái)的最大益處是可以預(yù)防心肌梗死、卒中，減少死亡、延長(zhǎng)生命，同時(shí)具有很好的安全性。國(guó)際心血管專家把他汀類藥物防治心肌梗死比喻為青霉素治療感染，是心血管疾病防治的突破。他說(shuō)，目前臨床廣泛使用的調(diào)節(jié)膽固醇藥物阿托伐他汀“立普妥”已進(jìn)行和正在進(jìn)行的臨床研究超過(guò)了400項(xiàng)，涉及全球患者8萬(wàn)多名，全球每年有1.27億患者使用，它的療效和安全性已得到證實(shí)。他指出，在目前臨床上還沒(méi)有非常有效升高高密度脂蛋白膽固醇的藥物情況下，預(yù)防心肌梗死和腦梗死的主要措施還是使用他汀類藥物降低壞膽固醇。

副作用那么大，他汀降脂藥可以減半服用嗎？

“長(zhǎng)期服用他汀類的降脂藥，導(dǎo)致輔酶Q10合成減少，輔酶Q10如果嚴(yán)重缺乏，可能會(huì)導(dǎo)致肌肉細(xì)胞能量產(chǎn)生受到抑制，最后導(dǎo)致肌肉細(xì)胞能量耗竭，出現(xiàn)肌肉酸痛的癥狀。”

副作用那么大，他汀降脂藥可以減半服用嗎？

首先我們來(lái)看一下長(zhǎng)期服用他汀降脂藥到底會(huì)有哪些副作用.

1）肝毒性

他汀作為降脂藥的常用藥總的來(lái)說(shuō)是具有較好的肝臟安全性。但也存在一小部分患者在服用他汀過(guò)程中，肝臟轉(zhuǎn)氨酶嚴(yán)重升高，當(dāng)然這種發(fā)生率非常低，一般在1%-3%左右。

建議患者每4~8周重復(fù)檢測(cè)肝功能，若是過(guò)程中出現(xiàn)輕度升高，但沒(méi)有其他臨床表現(xiàn)以及肝臟的損害證據(jù)，無(wú)需減量或停藥。

2）升高血糖

有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，服用他汀類藥物后，患者有表現(xiàn)出輕度的血糖升高。

他汀類藥物進(jìn)入人體后，會(huì)通過(guò)阻斷電壓門(mén)控L形鈣通道開(kāi)放并抑制鈣離子內(nèi)流，進(jìn)而抑制胰島素的分泌，及影響胰島素的敏感性，導(dǎo)致人體血糖有輕微的上升幅度。

除了影響血糖的同時(shí)，他汀的阻斷還可誘導(dǎo)肌肉疲勞和降低肌肉能量而使能量消耗減少。

3）肌肉會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)

雖然發(fā)生率極低，患者服用他汀藥物也存在肌肉損害的現(xiàn)象：

1、肌肉疼痛：患者會(huì)感覺(jué)肌肉酸脹、疼痛或壓痛。

2、肌炎：患者有肌肉酸痛等癥狀。

3、橫紋肌溶解：算是最嚴(yán)重的狀況。除了有肌肉酸痛壓痛等癥狀，患者還伴有肌酸激酶水平的嚴(yán)重升高。

如果確定肌肉發(fā)生的不良反應(yīng)與服用他汀有關(guān)，那么就需要調(diào)整一下自己的用藥方案了?？蓢L試將他汀劑量減半，或每周服用2~3次長(zhǎng)效他汀，如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀。

而如果沒(méi)有發(fā)生不良反應(yīng)，想要避免副作用的話，也需要看這幾個(gè)指標(biāo)有沒(méi)有達(dá)到，才能考慮減半服用：

當(dāng)?shù)兔芏戎鞍捉抵?.0mmol/L以下時(shí)；

當(dāng)服用他汀后，低密度脂蛋白降低了30%以上，且經(jīng)檢測(cè)肝轉(zhuǎn)氨酶有升高尚未超過(guò)正常值3倍。

對(duì)于減半服用他汀的患者，要注意在6周內(nèi)檢測(cè)低密度脂蛋白水平，如升高超過(guò)了控制目標(biāo)要求，還需要恢復(fù)原有的劑量。

常見(jiàn)的6種他汀，誰(shuí)的降脂效果更勝一籌？

隨著人們的生活方式和飲食節(jié)奏的改變，高脂血患者逐年遞增，他汀藥物的問(wèn)世，無(wú)疑給這類人群帶來(lái)了福音。他汀類藥物除了調(diào)節(jié)血脂外，還能穩(wěn)定斑塊，減輕斑塊炎癥，改善內(nèi)皮功能，減少血小板性血栓沉積等。

但，他汀藥物家族成員眾多，他們有哪些各自的優(yōu)勢(shì)呢？

不同的他汀類藥物，降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的療效不一樣。根據(jù)我國(guó)人群的需求，國(guó)人的平均膽固醇水平較低，大多數(shù)患者使用中等強(qiáng)度甚至低強(qiáng)度的他汀類藥物治療即可使LDL-C達(dá)標(biāo)。過(guò)強(qiáng)的藥物反而會(huì)增加不良反應(yīng)率，而根據(jù)降脂強(qiáng)度，他汀藥物的排序如下：

降脂強(qiáng)度：瑞舒伐他汀>阿托伐他汀>辛伐他汀>普伐他汀>氟伐他汀

盡管他汀藥物的降脂效果顯著，但降脂的過(guò)程并不可“急于求成”，過(guò)大的劑量或強(qiáng)度，反而對(duì)身體有害無(wú)益。

他汀的三大謠言

好藥的存在，自然有人眼紅它的市場(chǎng)“份額”，而對(duì)其進(jìn)行謠言攻擊。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院楊進(jìn)剛醫(yī)師在歐洲心臟病學(xué)會(huì)對(duì)這些謠言，進(jìn)行了一一抨擊。

謠言一：高膽固醇食物不致死，吃他汀只不過(guò)是藥廠推銷藥物的一個(gè)噱頭

飲食并不是造成膽固醇升高的唯一因素，在我們?nèi)梭w循環(huán)的膽固醇，有85%是由肝臟合成的。當(dāng)然，高膽固醇食物吃多了，也會(huì)增加血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議每日攝入膽固醇<300 mg。

謠言二：他汀吃一吃，可以隨便停藥

隨意停他汀不可取，因?yàn)闀?huì)顯著增加心?；蛑酗L(fēng)危險(xiǎn)。而且有證據(jù)表明，堅(jiān)持服用他汀的好處會(huì)惠及老年時(shí)期。

謠言三：膽固醇沒(méi)有那么“壞”

形成膽酸、構(gòu)成細(xì)胞膜、合成激素都需要膽固醇。膽固醇的存在自然有其意義。不過(guò)膽固醇在血液中存在的低密度脂蛋白膽固醇會(huì)在血管中沉積形成粥樣硬化斑塊，限制血液流動(dòng)，導(dǎo)致心梗、腦卒中等發(fā)生。

大量的流行病學(xué)和臨床研究都證實(shí)了他汀藥物的安全性和有效性。而作為普羅大眾的我們，只需要“乖乖”聽(tīng)醫(yī)生的話，按醫(yī)囑正確用藥。出現(xiàn)副作用，馬上去醫(yī)院就診，不要擅自改動(dòng)劑量，這才是對(duì)身體最好的負(fù)責(zé)。

血脂正常了，為減少藥物副作用，他汀降脂藥可以減半服用嗎？

我的血脂正常了，降脂藥物是不是可以減半服用呢？那么我們說(shuō)，他汀類的降脂藥物副作用的發(fā)生，的確和服藥劑量是有相關(guān)性的，因此為了減少藥物副作用的發(fā)生，考慮以最小的有效劑量來(lái)維持血脂的目標(biāo)水平，這是可行的。

但是，在決定他汀類降脂藥物是不是可以減半服用前，我們要做以下三件事。

第一，了解自己的血脂目標(biāo)值。

每個(gè)人的具體情況不一樣，比如：血脂基礎(chǔ)水平不一樣；合并的心血管危險(xiǎn)因素不一樣；合并的心血管疾病不一樣，因此血脂的目標(biāo)值也就不一樣。所以，大家要了解自己的血脂目標(biāo)值是多少，這一點(diǎn)是非常重要的。

?第二，清楚自己目前的血脂水平。

服用他汀類降脂藥后，要定期監(jiān)測(cè)自己的血脂水平，了解自己的血脂控制情況。一般來(lái)說(shuō)，首次服用降脂藥后，4~6周要復(fù)查，了解血脂水平，同時(shí)檢查肝臟轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，進(jìn)行副作用的監(jiān)測(cè)，然后根據(jù)結(jié)果決定是否調(diào)整治療方案。

?第三，把自己的血脂水平和目標(biāo)值做一個(gè)對(duì)比。

如果你的血脂水平稍低于目標(biāo)值，這時(shí)候降脂藥物是不可以減量的。那如果血脂水平明顯低于目標(biāo)值，這個(gè)時(shí)候我們可以把降脂藥物減為半片。注意，在服用半劑量他汀類降脂藥以后，一個(gè)月左右的時(shí)候，還需要再次進(jìn)行血脂水平的檢測(cè)，看看半片他汀是否也能使自己的血脂水平維持在目標(biāo)值以內(nèi)。

那么，怎么知道自己的血脂目標(biāo)值是多少呢？

這是一個(gè)比較專業(yè)的問(wèn)題，大家可以在就診時(shí)問(wèn)醫(yī)生，了解自己的血脂目標(biāo)值。今天徐醫(yī)生也在這里也跟大家聊聊一聊，供大家參考。

血脂水平的升高，尤其是“低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）”的升高和動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系是非常密切的。因此，指南推薦：根據(jù)患者的血脂水平，合并心血管危險(xiǎn)因素的情況，以及合并心血管疾病的情況，把未來(lái)10年發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)的風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危、高危、極高危、超高危，根據(jù)危險(xiǎn)程度來(lái)決定LDL-C的目標(biāo)值。

以下人群屬于低危/中危人群，LDL-C目標(biāo)值＜3.4mmol/L

1.單純高血壓患者。

2.合并以下危險(xiǎn)因素的0~3項(xiàng)人群。（1）年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）；（2）吸煙包括二手煙；（3）低HDL－C（高密度脂蛋白膽固醇水平降低）；（4）肥胖BMI≥28或者腹型肥胖（腰圍男性≥90CM，女性≥85CM）；（5）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜50歲）。

以下人群屬于高危人群，LDL-C目標(biāo)值＜2.6mmol/L。

1.糖尿病患者。

2.高血壓合并兩項(xiàng)或以上其他危險(xiǎn)因素，并且低密度脂蛋白膽固醇≥2.6mmol/L。

3.慢性腎臟疾病患者，腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）15~59ml/min。

4.LDL-C≥4.9mmol/L。

以下人群屬于極高危人群，LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L或LDL-C降幅≥50%。

1.糖尿病合并高血壓患者。

2.糖尿病合并一項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素，并且LDL-C≥3.4mmol/L。

3.ASCVD患者，包括冠心病、心絞痛、心肌梗死、心臟支架術(shù)后、心臟搭橋術(shù)后、缺血性心肌病、腦梗死、一過(guò)性腦缺血發(fā)作、頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊伴狹窄50%以上。

以下人群屬于超高危人群，LDL-C目標(biāo)值＜1.4mmol/L或LDL-C降幅≥50%。

對(duì)于已經(jīng)有ASCVD的患者，如果并存以下情況之一就屬于超高危人群。

1.復(fù)發(fā)的ASCVD事件。

2.冠狀動(dòng)脈多支血管病變。

3.近期發(fā)生急性冠脈綜合征，包括不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死。

4.心、腦或外周多血管床的動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病。比如，冠心病合并腦梗患者。

5.LDL-C≥4.9mmol/L。

6.糖尿病。

總得來(lái)說(shuō)，發(fā)現(xiàn)血脂異常，及早進(jìn)行防治，可有效減少心梗、缺血性卒中等ASCVD的發(fā)生。所以，大家要了解自己的血脂目標(biāo)值，并定期監(jiān)測(cè)血脂水平，對(duì)于經(jīng)過(guò)積極的治療性生活方式改變（堅(jiān)持健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遠(yuǎn)離煙草，限酒和保持理想體重），LDL－C值仍不達(dá)標(biāo)者，考慮啟動(dòng)他汀類藥物治療。

他汀降脂藥的副作用和劑量相關(guān)，為減少藥物副作用，可以考慮以最小的有效劑量來(lái)維持。但是有一個(gè)前提，一定是在血脂達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，如果目前血脂水平是低于目標(biāo)值很多的時(shí)候，可以考慮劑量減為半片，但如果僅是略低于目標(biāo)值是不建議減量的。

這種降脂藥不只是降脂，他汀有5大作用，心血管疾病人需要了解

我們?cè)卺t(yī)院每年能遇到很多人發(fā)生心肌梗死、腦梗死，或心血管疾病加后來(lái)支架或搭橋；其中一個(gè)重要的原因就是不認(rèn)識(shí)他汀藥物。認(rèn)為他汀藥物就是降脂藥，血脂正常了就把他汀藥物停掉了。

一、他汀藥物是心腦血管疾病的基礎(chǔ)

隨著科普的深入，很多人了解到阿司匹林是心腦血管疾病的基礎(chǔ)，可是大家都忽視了阿司匹林的搭檔----他汀藥物。如果把心腦血管疾病的藥物治療比喻成一個(gè)人，那么阿司匹林和他汀就是這個(gè)人的兩條腿，缺一不可。

阿司匹林能夠抗血小板聚集，從而預(yù)防血栓，預(yù)防心肌梗死和腦梗死；那么他汀藥物對(duì)于心腦血管疾病有什么作用呢？

二、其實(shí)他汀類藥物對(duì)于心血管有5大作用：

1、降低“壞”血脂----預(yù)防血管斑塊

他汀藥物確實(shí)能夠降血脂，尤其是降低“壞”血脂。血脂中有一項(xiàng)是低密度脂蛋白膽固醇，這種血脂升高后，就會(huì)明顯增加血管斑塊的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示每降低1%的低密度脂蛋白膽固醇，心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)降低1%；足見(jiàn)這個(gè)低密度脂蛋白膽固醇是個(gè)壞血脂。

他汀通過(guò)降低低密度脂蛋白膽固醇這個(gè)“壞”血脂，最終起到控制和延緩斑塊的作用，從而預(yù)防和控制心腦血管疾病。

需要指出的是低密度脂蛋白膽固醇并不是只有一個(gè)正常值，普通的高膽固醇血癥建議降到3.4mmol/L以下，可是如果合并糖尿病就建議降到2.6mmol/L以下，最最主要的是合并心腦血管疾病，應(yīng)該降到1.8mmol/L以下，切記切記！

2、升高“好”血脂----預(yù)防血管斑塊

嚴(yán)格地說(shuō)，他汀不能說(shuō)是降脂藥，而應(yīng)該說(shuō)是調(diào)脂藥，因?yàn)樗〔粌H能降低低密度脂蛋白膽固醇這個(gè)“壞血脂”，還能夠升高高密度脂蛋白膽固醇這個(gè)“好血脂”。高密度脂蛋白膽固醇能夠預(yù)防和控制斑塊的加重，對(duì)人體有益；這個(gè)高密度脂蛋白膽固醇高一點(diǎn)好，他汀在降低低密度脂蛋白膽固醇這個(gè)“壞血脂”的同時(shí)，還能升高高密度脂蛋白膽固醇這個(gè)“好血脂”；從兩個(gè)維度來(lái)預(yù)防斑塊加重，預(yù)防和控制心腦血管疾病。

所以，他汀藥物是調(diào)脂藥物，而不僅是降脂藥。

3、抗炎-----保護(hù)血管

他汀藥物除了調(diào)整血脂，利于心腦血管疾病外，另外一個(gè)主要作用就是抗炎。

血管內(nèi)皮在很多因素刺激下，容易發(fā)生炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)發(fā)生并加重后，就會(huì)加重動(dòng)脈粥樣硬化，從而加重心腦血管疾病。他汀藥物能夠抗炎，降低血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而延緩和控制動(dòng)脈粥樣硬化的加速和加重。

所以，他汀藥物還是抗炎保護(hù)血管的藥物。

4、穩(wěn)定斑塊----預(yù)防血栓

心肌梗死和腦梗死的本質(zhì)就是血栓，血栓的前身就是斑塊；他汀藥物通過(guò)降低“壞血脂”，升高“好血脂”，并且還能抗炎保護(hù)血管來(lái)預(yù)防斑塊加重。

但有的斑塊照樣會(huì)形成，不穩(wěn)定的斑塊破裂后就是血栓，血栓堵塞在心血管就是心肌梗死，堵塞在腦血管就是腦梗死。他汀藥物能夠穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂，從而預(yù)防血栓，預(yù)防心肌梗死和腦梗死。

所以，他汀藥物能穩(wěn)定斑塊，預(yù)防心肌梗死和腦梗死。

5、降低甘油三酯

血脂包括膽固醇系列，還包括甘油三酯；控制膽固醇需要他汀藥物，控制甘油三酯需要貝特類藥物。甘油三酯升高也會(huì)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)甘油三酯高于5.6mml/L的時(shí)候，需要啟動(dòng)貝特類藥物治療；但當(dāng)膽固醇和甘油三酯同時(shí)升高，低密度脂蛋白膽固醇升高，甘油三酯沒(méi)有超過(guò)5.6mmol/L，這時(shí)候建議使用他汀藥物。因?yàn)樗∷幬锊坏芙档偷兔芏戎鞍啄懝檀歼€能降低甘油三酯。

所以，他汀還能輔助降低甘油三酯。

總之，他汀藥物并不是簡(jiǎn)單的降脂藥，他汀藥物能降低“壞血脂”，升高“好血脂”，抗炎，穩(wěn)定斑塊，降低甘油三酯；從5個(gè)方面來(lái)預(yù)防和控制心腦血管疾病。

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