短程抗菌治療——肺部細(xì)菌性感染治療的新策略

短程抗菌治療——肺部細(xì)菌性感染治療的新策略

細(xì)菌感染抗菌治療的療程多長為宜缺少高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。近年來認(rèn)識(shí)到，不適當(dāng)?shù)难娱L抗菌治療療程、增加抗菌藥物的暴露時(shí)間是造成耐藥率上升的重要危險(xiǎn)因素。隨著快速起效的新型抗菌藥物的出現(xiàn)、抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）研究的深入、合理用藥劑量的確定以及避免抗菌藥物耐藥理論和方法的逐步建立，短程抗菌治療作為抗菌藥物合理應(yīng)用的一種新策略應(yīng)運(yùn)而生，目前已在許多感染性疾病中進(jìn)行研究或已經(jīng)被廣泛倡導(dǎo)使用，除上呼吸道、泌尿道和腸道非威脅生命的感染外，還在肺部感染、復(fù)雜性腹腔感染、心內(nèi)膜炎和導(dǎo)管相關(guān)的感染以及傷寒等嚴(yán)重感染治療中進(jìn)行了短程抗菌治療的研究，其中對(duì)肺部感染的研究最引人注目。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）：1974年~2003年至少有26項(xiàng)臨床試驗(yàn)共9322例患者接受對(duì)照研究，采用的藥物主要有β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類。研究方案基本分兩類，一是同種類藥物短程與標(biāo)準(zhǔn)療程的對(duì)照；二是短程治療不同種類藥物間的對(duì)照。結(jié)果表明，3~5天短程治療與8~14天標(biāo)準(zhǔn)治療相比較，其療效大多相似。多數(shù)研究結(jié)果表明，短程治療是可行的。

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：有研究者比較了530例CAP患者使用左氧氟沙星750毫克，每天1次，共用5天與500毫克，每天1次，共用10天的療效與安全性，結(jié)果顯示兩組臨床有效率分別為92%和91%，細(xì)菌清除率分別為93%和92%；對(duì)較嚴(yán)重的CAP患者其臨床有效率也分別達(dá)到91%和85%；第三天時(shí)退熱患者的比例短程組高于標(biāo)準(zhǔn)療程組；不良反應(yīng)（總發(fā)生率、類型和分布）兩組比較無明顯差異。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：VAP向來被認(rèn)為治療難度大，抗菌療程一般大于兩周。但最近歐洲一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，除銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌感染外，抗菌治療8天和15天兩種療程組的病死率為19%和17%，復(fù)發(fā)率為29%和26%，無明顯差異。而短程治療組無抗菌藥物天數(shù)顯著多于長程治療組，在復(fù)發(fā)病例中多耐藥革蘭氏陰性桿菌的頻率顯著減少。美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）新修訂的醫(yī)院獲得性肺炎處理指南中明確指出，只要證明病原體不是銅綠假單胞菌，而且對(duì)初始治療有良好的反應(yīng)，那么初始經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)努力將療程從傳統(tǒng)的14~21天縮短為7天。

治療指征探討

短程治療適用指征目前尚未明確界定，但有研究者所概括的短程治療成功的必要因素實(shí)際上就代表了選擇短程抗菌治療時(shí)需要考慮的指征。

宿主：免疫機(jī)制健全，白細(xì)胞數(shù)在正常范圍內(nèi)，血清白蛋白水平正常，機(jī)體水合狀況良好，患者依從性好；病原體：胞外菌處于迅速繁殖期，對(duì)所選抗菌藥物敏感，自發(fā)突變率低；感染部位：藥物易于進(jìn)入，無異物存在，非威脅生命的感染，單一病原體所致感染，非封閉腔隙，無不利于藥物作用的組織環(huán)境因素，早期感染；藥物：殺菌劑，迅速起效，不會(huì)誘導(dǎo)突變，易穿透至組織，能作用于非分裂相細(xì)菌，不受病灶不利狀況（如pH值）的影響。

進(jìn)一步研究的問題

首先是初始經(jīng)驗(yàn)性治療必須適當(dāng)和足夠：應(yīng)根據(jù)不同類型感染和可能的病原體以及對(duì)臨床病情嚴(yán)重程度的評(píng)估，參考指南和當(dāng)?shù)乜股厮幟舯O(jiān)測(cè)資料，給予患者以適當(dāng)和足夠的抗菌治療，才能使大多數(shù)患者及早獲取預(yù)期療效，才有可能實(shí)現(xiàn)短程治療。

能否最終實(shí)現(xiàn)短程治療需要視治療反應(yīng)而定：除前述指征外，最終能否實(shí)現(xiàn)短程治療取決于治療反應(yīng)。所以密切觀察和評(píng)價(jià)治療反應(yīng)是十分重要的。目前雖然尚無實(shí)施短程治療的臨床病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)和方法，但至少要求達(dá)到促使患者就醫(yī)的主要癥狀和體征顯著改善，炎癥反應(yīng)的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)已經(jīng)恢復(fù)。

藥物劑量的選擇：目前雖然沒有規(guī)定短程治療的藥物劑量，但是部分臨床試驗(yàn)采用了高劑量，如左氧氟沙星750毫克/天，1次給藥；兒童阿莫西林每天90毫克/千克，分兩次給藥，似乎可獲得更好的治療效果。但高劑量既要符合藥物PK/PD的要求，又要避免不良反應(yīng)的增加，何種劑量更為合適仍待進(jìn)一步探討。

短程治療的“極限”：除高劑量阿奇霉素單劑治療作為一種特例外，目前傾向性意見是治療AECOPD不短于3天，CAP不短于5天，VAP不短于7天。美國最新的CAP指南中主張療程不短于5天，或熱退后2~3天；歐洲的指南中認(rèn)為短程治療的安全性尚不能肯定；日本的指南要求盡量縮短療程。因此，“極限”的限定是必要的，而實(shí)際療程需視臨床情況而定。

進(jìn)一步開展短程療法藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和防控細(xì)菌耐藥的研究：節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和減少耐藥是短程治療的兩項(xiàng)最主要的“理論”優(yōu)勢(shì)，但實(shí)際效果目前研究尚少，特別是能否有效減少和防止細(xì)菌耐藥，其研究難度很大，需要在研究設(shè)計(jì)上更具科學(xué)性和可操作性。今后應(yīng)加強(qiáng)臨床和基礎(chǔ)研究，進(jìn)一步從機(jī)制和防止耐藥菌傳播等方面作出更加令人信服的回答。

簡(jiǎn)述抗菌藥物的合理應(yīng)用

1. 抗菌藥物合理應(yīng)用常識(shí)
抗菌藥物合理應(yīng)用常識(shí)1.如何合理使用抗菌藥物
(1)應(yīng)有明確的診斷，確證為細(xì)菌性感染者，方有用抗菌藥物指征。

原則上應(yīng)首先確定病原菌，然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行選擇。如一時(shí)無法得到藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，也要在經(jīng)驗(yàn)用藥的基礎(chǔ)上慎重選擇。

如獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。 （2）按照患者的特殊生理狀態(tài)（如妊娠、哺乳婦、嬰幼兒、老人等）及不同的感染部位（如中樞感染、骨髓炎、膽道感染等），結(jié)合抗菌藥物的作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程進(jìn)行選擇。

（3）選擇適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程。根據(jù)該抗菌藥物是屬濃度依賴性還是時(shí)間依賴性而設(shè)計(jì)給藥方案。

例如氨基苷類抗菌藥物目前普遍認(rèn)為每日1次給藥比分2次或3次療效更好，不良反應(yīng)更小。劑量應(yīng)結(jié)合患者肝、腎功能情況來確定。

療程要足夠以避免復(fù)發(fā)，一般應(yīng)用至體溫正常、癥狀消退后3~4天，嚴(yán)重感染可達(dá)4~8周。但感染情況和患者體質(zhì)不同，療程也可有差異。

合理使用抗菌藥物的原則是“安全有效”，抗菌藥物應(yīng)遵醫(yī)囑用藥。在使用抗菌藥物的過程中，應(yīng)注意以下六大事項(xiàng)。

（1）及早并盡可能地分離患者標(biāo)本上的病原體，確定后做藥物敏感實(shí)驗(yàn)。（2）熟悉抗生素的抗菌活性、抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)和不良反應(yīng)，從藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、安全性和經(jīng)濟(jì)性綜合權(quán)衡利弊，結(jié)合藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果制定用藥方案。

（3）注意給藥方法的合理性，調(diào)整給藥方案。（4）注意特殊人群如新生兒、老年人、妊娠及哺乳期婦女、肝腎功能不正常者、營養(yǎng)不良者、免疫功能低下者的選用藥物品種、劑量、療程的特殊性。

（5）預(yù)防手術(shù)感染宜在術(shù)前2小時(shí)開始用藥，一是使血漿藥物濃度達(dá)到峰值的時(shí)間與細(xì)菌感染的機(jī)遇相逢，二是避免多次使用誘發(fā)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。（6）盡量不在皮膚與黏膜上使用抗生素。

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2.怎樣合理使用抗菌藥物
首先，抗菌藥物多為處方藥。

合理使用抗菌藥物非常重要的一點(diǎn)就是在有適應(yīng)證的時(shí)候才使用。有一些人輕微感冒就想用抗菌藥 物，感覺抗菌藥物是“萬能藥”，這樣做有百害而無一利。

其次，不同抗菌藥物有不同的抗菌譜，必須根據(jù)所感染的病原菌 選擇具有相應(yīng)抗菌譜的藥物，最好是致病菌對(duì)所選藥物敏感。同時(shí)， 還要考慮藥物在體內(nèi)的吸收、分布等特性。

最后，使用抗菌藥物要注意用藥劑量和療程，用量不足和過量用 藥都是不合理的。 正因?yàn)榭咕幬锏暮侠硎褂煤苡兄v究，濫用抗菌藥物又能夠造 成針對(duì)細(xì)菌無藥可用的嚴(yán)重后果，所以國家對(duì)抗菌藥物的合理使用 非常重視，普通患者必須在醫(yī)師和藥師的指導(dǎo)下應(yīng)用抗菌藥物。
3.如何合理地使用抗菌藥物
要合理使用抗菌藥物，必須遵循以下幾個(gè)原則：（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證即首先要診斷正確，找到真正的病 原，方能對(duì)癥下藥。

因此，不可無目的地胡亂使用抗菌藥，對(duì) 病毒、真菌感染不宜使用抗菌藥，應(yīng)根據(jù)病原選擇藥物。如治 療豬細(xì)菌性肺炎，除選擇對(duì)病原敏感的藥物外，還要考慮能否 在肺中達(dá)到較高藥物濃度，可選擇恩諾沙星、達(dá)氟沙星或替米 考星等。

（2）制定合理給藥方案包括藥物的選擇、給藥途徑、劑量、療程等。對(duì)于大多數(shù)抗菌藥物來說，一般給藥3?5天為 一療程，不可過長，否則容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性。

（1）避免耐藥性產(chǎn)生在所有致病性病原中，金黃色葡萄 球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌最易產(chǎn)生耐藥性。 因此， 在使用藥物時(shí)不要濫用，可不用的盡量不用；能用1種治療的 不用2種；杜絕不必要的預(yù)防用藥；未正確診斷病原的，不要 輕易用藥；減少長期用藥；發(fā)現(xiàn)耐藥菌時(shí)，及時(shí)換藥或聯(lián)合 用藥。

（2）聯(lián)合用藥是指同時(shí)給豬使用2種以上的藥物來治 療某種疾病。 首先要明確，聯(lián)合用藥的目的是擴(kuò)大抗菌譜、增 加療效、減少用量、避免毒副作用、避免耐藥菌的產(chǎn)生。

因此， 只有在下列情況下才可考慮聯(lián)合用藥：①一種藥物不能控制 的嚴(yán)重感染或混合感染，如敗血癥、腹膜炎、創(chuàng)傷感染。②病 原未正確診斷但又危及生命的病癥，可先聯(lián)合用藥，確診后再 調(diào)整。

③需長期治療的慢性病癥。④容易出現(xiàn)耐藥性的細(xì)菌 感染。

目前常用的抗菌藥可以分為四大類：一類為繁殖期或速 效殺菌劑，如青霉素類、頭孢類、喹諾酮類；二類為靜止期或慢 效殺菌劑，如氨基糖苷類；三類為速效抑菌劑，如四環(huán)素類、大 環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類；四類為慢效抑菌劑，如磺胺類。 一類和 二類合用可增加藥效，將病原殺滅，治愈疾病，如青霉素配鏈霉 素、頭孢氨芐配卡那霉素，環(huán)丙沙星配慶大霉素等。

二類和三 類合用也可增加藥效，殺滅病原，如慶大霉素配土霉素。三類 和四類合用可獲得相加作用，但只是將病原抑制，不能完全治 愈。

其他類合用會(huì)出現(xiàn)拮抗或無關(guān)作用，如一類和三類合用， 青霉素配氟苯尼考，會(huì)使青霉素的作用減弱或消失。 另外，應(yīng) 注意同一類藥物之間一般不要聯(lián)合應(yīng)用，可能會(huì)增加毒性。
4.抗菌素的合理應(yīng)用應(yīng)掌握哪四點(diǎn)原則
抗菌藥物的合理使用與進(jìn)展一. 合理使用抗菌素在明確指征下選用適宜的抗菌素，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶蹋赃_(dá)到殺死 致病菌、控制感染，同時(shí)采取各種相應(yīng)措施以增強(qiáng)患者的免疫力和防止不良 反應(yīng)的發(fā)生，尤其是避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

二. 不合理使用抗菌素的諸方面：選用對(duì)病原菌或感染無效、療效不強(qiáng)的藥物；量不足或過大；病原菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥；過早停藥或感染控制已多日而不及時(shí)停藥；產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其他有效藥物；給藥途徑不正確；發(fā)生嚴(yán)重性或過敏反應(yīng)時(shí)繼續(xù)用藥；不確當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用抗菌素；依賴抗菌素的抗菌作用而忽視必要的外科處理；無指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥；忽視療效/價(jià)格比。三. 合理用藥涉及的問題：應(yīng)用抗菌素及聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥；抗菌素的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)；抗感染的經(jīng)驗(yàn) 用藥；抗菌素的劑量、療程和給藥方法；抗菌素的不良反應(yīng)和防治；細(xì)菌耐藥性的變遷與預(yù)防；特殊情況下抗菌素的應(yīng)用等等。

四.抗菌素應(yīng)用的基本原則：1. 及早確立感染性疾病的病原學(xué)診斷。2. 熟悉選用藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)和不良反應(yīng)。

3. 按照患者的生理、病理和免疫等狀態(tài)而合理用藥。4. 常用抗菌素的合理使用。

5. 選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程。6. 下列情況抗菌素的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免：預(yù)防用藥、皮膚、粘膜的局部用藥；病毒感染或發(fā)熱原因不明者；聯(lián)合采有抗菌藥物。

7. 強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施的重要性；五. 抗生素的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用 ： 在病原菌未明時(shí)，早期應(yīng)用抗菌素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療非常重要；選用廣譜的抗菌素，盡量選用殺菌劑；在重癥感染中則往往采取聯(lián)合用藥，常用的殺菌劑有β-內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、多肽類等；在特定感染中：磺胺類藥、克林霉素、甲硝唑以及利福平等應(yīng)用較廣泛。抗菌素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床資料判斷可能的病原菌來選用抗菌素。

不同類的廣譜抗菌藥物在抗菌活性方面存在差異，應(yīng)根據(jù)藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性以及耐藥的變遷等因素來選用抗菌素。常用抗菌素的抗菌活性：青霉素：革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性球菌、嗜血桿菌屬以及各種致病螺旋體和大多數(shù)牛放線菌。

分類：青霉素G，苯氧青霉素，耐霉青霉素（苯唑西林），廣譜青霉素（氨芐西林、氧哌嗪青霉素），作用于革蘭氏陰性菌的青霉素（美西林和替莫西林）。 頭孢霉素：抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低、過敏反應(yīng)少，可分為三代：第一代主要用于革蘭氏陽性菌和某些革蘭氏陰性菌的感染，對(duì)β-LA的耐受較差。

第二代對(duì)大多數(shù)β-LA穩(wěn)定，抗菌譜較第一代廣，對(duì)革蘭氏陰性菌的作用較強(qiáng)，但對(duì)腸桿菌屬和綠膿桿菌的活性較差。第三代對(duì)大多數(shù)β-LA穩(wěn)定，對(duì)革蘭氏陰性菌的活性甚強(qiáng)，但對(duì)G+球菌的作用不及第一、二代強(qiáng)。

其中頭孢哌酮和頭孢他啶對(duì)綠膿桿菌有良好作用，頭孢三嗪的半衰期較長，達(dá)8小時(shí)。頭霉素類：頭孢西丁，對(duì)革蘭氏陽性、陰性及厭氧菌或需氧菌均有較強(qiáng)活性，對(duì)β-LA高度穩(wěn)定。

單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌素：氨曲南，對(duì)革蘭氏陰性菌作用強(qiáng)，對(duì)酶穩(wěn)定，交叉過敏發(fā)生率低。氨基糖甙類：對(duì)葡萄球菌屬、需氧革蘭氏陰性桿菌有良好活性，某些對(duì)結(jié)核桿菌和其他分支桿菌屬有作用，不同品種之間可存在交叉耐藥性，有耳、腎毒性，并可有神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用，有抗菌素的后作用。

四環(huán)素類：米諾環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素、土霉素。抗菌譜廣，口服方便。

對(duì)立克次體、支原體、非典型分支桿菌和阿米巴原蟲敏感。氯霉素類：氯霉素。

大環(huán)內(nèi)脂類：主要作用于革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌及厭氧菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體。組織濃度高。

有不完全的交叉耐藥性。林可霉素和克林霉素：革蘭氏陽性菌和厭氧菌。

多肽類：萬古霉素和去甲萬古霉素。主要對(duì)各種革蘭氏陽性菌有強(qiáng)大抗菌作用：MRSA、MRSE和腸球菌。

氟喹諾酮類：第一代：奈啶酸；第二代：吡啶酸；第三代：依諾沙星、氧氟沙星、培氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星等等。特點(diǎn)：廣譜，對(duì)多重耐藥（其他抗菌素）有良好抗菌活性，體分布廣，組織濃度高，蛋白結(jié)合率低（14 - 30%），大部分由腎排出，尿藥濃度高，半衰期長，口服吸收良好，有抗菌素的后續(xù)作用。

各品種之間有一定的交叉耐藥性。 六.外科預(yù)防用藥：1. 外科手術(shù)后預(yù)防用藥的適應(yīng)癥：手術(shù)視野有顯著傳染；手術(shù)范圍大、時(shí)間長、傳染機(jī)會(huì)大，異物植入手術(shù)，如：人工心瓣膜移植；手術(shù)涉及重要器官，易發(fā)生感染造成嚴(yán)重后果；高齡或免疫缺陷患者。

2. 預(yù)防用藥的抗菌素選擇條件：安全有效；不良反應(yīng)少；易于給藥；價(jià)格低。3. 抗菌素的給藥時(shí)間：在手術(shù)前30分鐘內(nèi)或麻醉開始時(shí)靜注。

4. 用藥的期間：5. 不同器官組織手術(shù)時(shí)，抗菌素的選擇： 抗菌劑；針對(duì)主要的可能致病菌。七.抗菌素的聯(lián)合療法：聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥：較單獨(dú)用藥更為嚴(yán)格：病因未明的嚴(yán)重感染；單一抗菌素不能控制的嚴(yán)重感染；單一抗菌素不能有效地控制的混合感染；較長期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥的可能；聯(lián)合用藥使病毒性較大的藥物的劑量得以減少。

抗菌素的分類：繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、泰能、氟喹諾硐類靜止期殺菌劑：氨基糖甙類、多粘菌素類快效。
5.如何合理使用抗菌藥物
合理使用抗菌藥物的原則是“安全有效”，抗菌藥物應(yīng)遵醫(yī)囑用藥。

在使用抗菌藥物的過程中，應(yīng)注意以下六大事項(xiàng)。 （1）及早并盡可能地分離患者標(biāo)本上的病原體，確定后做藥物敏感實(shí)驗(yàn)。

（2）熟悉抗生素的抗菌活性、抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)和不良反應(yīng)，從藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、安全性和經(jīng)濟(jì)性綜合權(quán)衡利弊，結(jié)合藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果制定用藥方案。 （3）注意給藥方法的合理性，調(diào)整給藥方案。

如選擇磺胺藥，應(yīng)依據(jù)其藥效維持的時(shí)間和半衰期確定給藥間隔。北京協(xié)和醫(yī)院的一項(xiàng)研究成果顯示，青霉素的血漿半衰期極短，僅為30分鐘，最有效的給藥方法為每隔6小時(shí)給藥1次。

（4）注意特殊人群如新生兒、老年人、妊娠及哺乳期婦女、肝腎功能不正常者、營養(yǎng)不良者、免疫功能低下者的選用藥物品種、劑量、療程的特殊性。 （5）預(yù)防手術(shù)感染宜在術(shù)前2小時(shí)開始用藥，一是使血漿藥物濃度達(dá)到峰值的時(shí)間與細(xì)菌感染的機(jī)遇相逢，二是免多次使用誘發(fā)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

（6）盡量不在皮膚與黏膜上使用抗生素。
6.抗菌類藥物合理應(yīng)用的基本原則有哪些
抗菌類藥物應(yīng)用的基本原則：

1. 及早確立感染性疾病的病原學(xué)診斷。

2. 熟悉選用藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)和不良反應(yīng)。

3. 按照患者的生理、病理和免疫等狀態(tài)而合理用藥。

4. 常用抗菌素的合理使用。

5. 選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程。

6. 下列情況抗菌素的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免：預(yù)防用藥、皮膚、粘膜的局部用藥；病毒感染或發(fā)熱原因不明者；聯(lián)合采有抗菌藥物。

7. 強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施的重要性
7.如何合理使用抗菌藥物
"道高一尺。

魔高一丈".細(xì)菌耐藥的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于人類新藥的開發(fā)速度。世界衛(wèi)生組織的專家擔(dān)心："新生的、能抵抗所有藥物的超級(jí)細(xì)菌，將把人類帶回感染性疾病肆虐的年代"。

我國為遏制抗菌藥物濫用，目前國家食品藥品監(jiān)督管理局規(guī)定：從2004年7月l曰起，未列入非處方藥藥品目錄的各種抗菌藥物。在零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方才能銷售。

但是，對(duì)缺乏醫(yī)藥知識(shí)的普通人而言，更重要的是學(xué)會(huì)在日常生活中如何合理選擇抗菌藥。為此。

我們采訪了北京三。一醫(yī)院呼吸科專家劉又寧教授。

何時(shí)才能用、?？咕?？ 《北京參考》：什么是抗菌藥物？消炎藥、抗生素、抗菌素是同一個(gè)概念嗎？ 劉又寧：首先要明確，炎癥與感染是不同的概念。炎癥比如關(guān)節(jié)炎、心肌炎等，可由微生物感染以外的原因引起，多數(shù)情況不需要抗菌治療。

而感染特指細(xì)菌、病毒等微生物引起的炎癥?？垢腥舅幇辜?xì)菌藥、抗病毒藥等。

抗細(xì)菌藥又包括抗菌藥物與抗生素。老百姓俗稱的消炎藥、抗生素、抗菌素等往往要表達(dá)的是"抗菌藥物"的概念。

抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗菌素，也包括磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學(xué)合成物。大家熟知的頭孢、環(huán)丙沙星、紅霉素等都屬抗菌藥。

《北京參考》：許多人發(fā)燒、咽痛、扁桃腺腫大時(shí)，常常自己用抗菌藥。請(qǐng)您談?wù)労螘r(shí)才能用抗菌藥？ 劉又寧：許多人有個(gè)用藥誤區(qū)，就是拿抗菌藥當(dāng)退熱的殺手锏。

一發(fā)熱就想到吃阿莫西林、打青霉素，這種看似實(shí)用的習(xí)慣其實(shí)是錯(cuò)誤的。有些非感染性的發(fā)燒，如過敏、腫瘤、結(jié)締組織病等，用抗菌藥是無效的，只有細(xì)菌引起的感染性發(fā)燒，用抗菌藥才有效。

一般的發(fā)燒、咽痛等普通感冒，大部分是由病毒引起的，而對(duì)病毒來說抗菌藥物一般是無效的。普通感冒使用抗菌藥，只會(huì)增加發(fā)生不良反應(yīng)的可能，以為治療感冒用抗菌藥效果最好的觀 念更是大錯(cuò)特錯(cuò)。

如果沒有發(fā)生細(xì)菌性并發(fā)癥。治療感冒根本沒有必要使用抗菌藥。

流感也是一樣，原則上不用，但是對(duì)于年老體弱的慢性病患者，有時(shí)為了預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染而用抗菌 藥來預(yù)防并發(fā)癥。扁桃腺腫大也一樣，只有化膿性扁桃腺炎才有必要用抗菌素。

一般的扁桃腺腫大，建議局部用藥。如華素片等含片效果也不錯(cuò)，因?yàn)槠渲械牡庖灿锌咕饔谩?br>
《北京參考》：濫用抗菌藥表現(xiàn)在哪些方面？ 劉又寧：老百姓的濫用抗菌藥，包括如下幾點(diǎn)：l、不該用藥時(shí)卻用了。2、濫選抗菌藥品種。

針對(duì)不同的細(xì)菌.有不同的抗菌藥。只要合理選擇，即使是很便宜的藥，如磺胺類藥，效果也是很好的.3、用藥劑量與療程不合適。

有人…旦病情緩解，就隨心昕欲減量或者停用。抗菌素沒用夠，病情容易復(fù)發(fā)，而且容易產(chǎn)生耐藥。

相反。有入用抗菌素時(shí)間太長，5-7天的療程卻用半個(gè)月，也會(huì)導(dǎo)致藥物的毒副作用增加 4自己盲目聯(lián)合用藥 舉個(gè)例子，一位病人，為了早日痊愈，自已一下子買了好幾種抗菌素同時(shí)服用，他覺得"總有一種用得對(duì)"、這種用藥的不當(dāng)，輕則達(dá)不到理想的療效、重？增加藥物毒副作用，1+l>2，多種藥物的相加作用更危險(xiǎn)。

《北京參考》：隨心所欲停藥肯定是不對(duì)的，那么，停藥指標(biāo)是什么？ 劉又寧：舉個(gè)例子.有人得肺炎，一旦不發(fā)燒，癥狀好了，就自行停藥，這是不對(duì)的。癥狀緩解不是停藥指標(biāo)、、肺炎病人，還要復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、胸片，以免病情復(fù)發(fā)。

其他病人也是一樣，要遵循醫(yī)囑停藥?？咕幬锏乃幮б蕾囉谟行У难帩舛龋邕_(dá)不到有效的血藥濃度，不但不能徹底殺滅細(xì)菌，反而會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

溢用抗菌藥有哪些危害？ 《北京參考》：抗菌藥物的不良反應(yīng)有哪些？ 劉又寧：抗菌藥物常見的不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛；有過敏反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹；神經(jīng)系統(tǒng)副作用如頭暈、頭痛等。還可以影響肝功能，如消化道癥狀加重、出現(xiàn)黃疸；影響腎功能，如尿量明顯減少，也可能出現(xiàn)聽力障礙，兒童更應(yīng)注意。

《北京參考》：抗菌藥會(huì)致癌嗎？ 濫用抗菌藥對(duì)人體有何危害？ 劉又寧：抗菌藥不會(huì)致癌。濫用抗菌藥對(duì)人體危害嚴(yán)重的有藥源性耳聾，如氨基糖甙類藥物（慶大霉素等），過敏性休克等。

濫用抗菌藥對(duì)人類最大的危害是細(xì)菌耐藥性問題，這也是大家最應(yīng)該引起注意的。 《北京參考》：細(xì)菌為什么會(huì)耐藥？ 劉又寧：科學(xué)家認(rèn)為，耐藥可能是細(xì)菌的一種與生俱來的本能，有時(shí)可能是通過基因突變，讓細(xì)菌獲得了對(duì)抗抗菌藥物的能力，使抗菌藥物活性減弱，甚至失活。

同時(shí)，耐藥菌還能把耐藥基因由同種細(xì)菌傳播給其它細(xì)菌，使多種細(xì)菌對(duì)不同類的抗菌藥物產(chǎn)生多重耐藥性。細(xì)菌耐藥問題也是一個(gè)哲學(xué)問題。

人類應(yīng)該能消滅細(xì)菌，過度殺滅細(xì)菌是不利的，許多細(xì)菌對(duì)人類是有益的。細(xì)菌要繁衍生息。

勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生耐藥性。人類應(yīng)該老老實(shí)實(shí)、本本分分地遵循大自然的規(guī)律。

主動(dòng)適應(yīng)自然。維持微生態(tài)的平衡。

《北京參考》：有人認(rèn)為，只要自己不濫用抗菌藥，耐藥菌就不會(huì)在自身體？形成，就不會(huì)耐藥，對(duì)嗎？ 劉又寧：耐藥菌是可以在人群中傳播的、即使是從來沒有使用過抗菌藥的人，同樣可能成為抗菌藥濫用的受害者，"獨(dú)善其身"是不可能的。因此，耐。
8.抗菌類藥物合理應(yīng)用的基本原則有哪些
一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。

缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn) （以下簡(jiǎn)稱藥敏）的結(jié)果而定。

因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。

三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證（參見“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”）正確選用抗菌藥物。

四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。

（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。 （二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。

治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。 （三）給藥途徑： 1。

輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

2。 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。

抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。

某些皮膚表層及口腔、 *** 等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。 局部用藥宜采用 *** 性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。

氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。 （四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。

青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。

（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。 但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。 1。

原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 2。

單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。 3。

單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 4。

需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。 5。

由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。

聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。
9.抗生素應(yīng)用中的小常識(shí),越多越好
日常家庭使用抗生素溫馨提示：1.當(dāng)您和家人患有細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌等所致的感染性疾病時(shí)，請(qǐng)及時(shí)對(duì)癥使用抗生素。

2.使用抗生素前，請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀藥品說明書，尤其是適應(yīng)癥、用法用量、禁忌和注意事項(xiàng)等。3.請(qǐng)依據(jù)病癥合理選用抗生素，以免因盲目用藥延誤病情。

支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥（感染時(shí)），慢性呼吸系統(tǒng)感染疾病的繼發(fā)感染，肺炎。腎盂腎炎、膀胱炎、淋球菌性尿道炎。

膽囊炎、膽管炎。中耳炎、副鼻竇炎，猩紅熱等，可以選擇頭孢克肟片（干混懸劑）。

上、下呼吸道感染和皮膚組織感染可以選擇頭孢丙烯顆粒。尿路感染和腸道感染可選擇諾氟沙星膠囊。

乙酰胺基酚片用于普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱，也用于緩解輕中度疼痛。4.請(qǐng)嚴(yán)格依據(jù)劑量、療程用藥，切勿隨意盲目中斷用藥，否則不能徹底消滅殘留細(xì)菌，導(dǎo)致病情反復(fù)，影響治療效果；頻繁地更換抗生素會(huì)使病菌產(chǎn)生耐藥性。

5.抗生素使用的原則是能用一種能解決問題的就不用兩種，輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素。聯(lián)合使用抗生素建議最好不要超過兩種。

6.使用抗生素期間及停藥后3天內(nèi)請(qǐng)不要飲酒。期間飲酒可以引起面紅耳赤、心率快、血壓低等不良反應(yīng)，重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、驚厥甚至死亡。

7.非嚴(yán)重細(xì)菌感染引起的皮膚、黏膜疾病，盡量避免局部外用抗生素，以免發(fā)生過敏反應(yīng)。8.老年人、兒童以及肝、腎功能不良者，應(yīng)酌情減量并縮短用藥時(shí)間。

9.磺胺類藥物復(fù)方新諾明 、大環(huán)內(nèi)酯類藥物乙酰螺旋霉素及阿奇霉素等抗生素，首次加倍使用效果更佳。10.使用抗生素期間，盡量避免同時(shí)服用以下幾類中藥：含有鞣質(zhì)、金屬離子、堿性成分、消化酶類、有機(jī)酸類的中藥。

如果必須服用，盡量和抗生素隔開1-2小時(shí)，以減少因藥物相互作用導(dǎo)致的不良作用。

我想問問現(xiàn)在治療肺炎的最好藥品？她十多年前發(fā)燒感染的，有什么好藥品嗎？？？？？？？？？？？？？？

肺炎分很多種的 治療方案不一樣只有對(duì)癥的藥沒有最好的藥 去醫(yī)院可別跟大夫這樣問 會(huì)宰死你的

肺炎的治療
人類感染性疾病中，以肺部感染為多，所有抗生素用藥的四分之三用于呼吸道治療，其中社區(qū)獲得性感染與醫(yī)院內(nèi)感染的比例為4：1，而后者的耐藥遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過前者。門急診治療中醫(yī)務(wù)人員的“憑經(jīng)驗(yàn)用藥”，以及部分中、重度病人住院后極可能造成新的感染（國家控制醫(yī)源性感染的標(biāo)準(zhǔn)為15%，而美國為5%），使得肺部感染治療進(jìn)入了一個(gè)費(fèi)用增高而效果欠佳的尷尬境地。只要臨床醫(yī)生能進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，實(shí)際大約有超過80%肺炎患者實(shí)際上并不需要住院治療，隨著頭孢地尼的推廣，住院這種增加費(fèi)用、增加病人精神負(fù)擔(dān)、增加其他院內(nèi)感染機(jī)會(huì)的治療形式有望改變。

天津市肺炎患者平均住院日為22.7天，平均住院醫(yī)療費(fèi)用為7173.8元
兒童肺炎人均2596.94元住院費(fèi)，1298.43元藥費(fèi)，使用抗生素費(fèi)用862.68元，平均住院天數(shù)12.95天
全國有2-3億的少年兒童，占人口的30%，應(yīng)加大投入，提高檔次，在附加值方面進(jìn)行有深
度的開發(fā)（喂藥器）

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外所患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。當(dāng)今抗生素時(shí)代,CAP仍然是威脅人群健康的重要疾病,特別是由于社會(huì)人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升,CAP面臨許多新問題。
一、CAP的臨床診斷依據(jù)
1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)服性痰;伴或不伴胸痛。
2.發(fā)熱。
3.肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。
4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。
5．胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。
二、CAP的病原學(xué)診斷
痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理:痰是最方便和無創(chuàng)傷性病原學(xué)診斷標(biāo)本,但咳痰易遭口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量好壞、送檢及時(shí)與否、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何,直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋,必須加以規(guī)范。(1)采集:須在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑病人先行嗽口,并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽,留取服性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本;對(duì)于通常細(xì)菌,要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選,1次即可。(2)送檢:盡快送檢,不得超過2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列),保存標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。(3)實(shí)驗(yàn)室處理:挑取膿性部分涂片作革蘭染色,鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野、多核白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野,或二者比例<1:2.5)。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基,必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。
三、CAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)許多因素增加CAP的嚴(yán)重性和死亡危險(xiǎn)。具備下列情形之一尤其是兩種情形并存時(shí),若條件允許建議住院治療。
1.年齡>65歲。2.存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素:①慢性阻塞性肺疾病;②糖尿病;③慢性心、腎功能不全;④吸入或易致吸入因素;⑤近1年內(nèi)因CAP住院史;⑥精神狀態(tài)改變;⑦脾切除術(shù)后狀態(tài);③慢性酣酒或營養(yǎng)不良。
3.體征異常:①呼吸頻率>30次/mim②脈搏≥120次/mim③血壓<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa);④體溫注40℃或<35℃;⑤意識(shí)障礙;⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。
4.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常:①WBC>20×109/L,或<4×109/L,或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L;②呼吸空氣時(shí)Pa〈60mmHg、Pa O2/Fi O2 <300,或Pa O2>5OmmHg③血肌酐(Scr)'〉106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L;④Hb<9Og/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)<30%;⑤血漿白蛋白〈2.5g/L;⑥敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù),如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶累時(shí)間〈PT〉和部分凝血活酶時(shí)間(PIT)延長、血小板減少;⑦x線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。
下列病征多為重癥肺炎的表現(xiàn),需密切觀察,積極救治。
1.意識(shí)障礙。
2.呼吸頻率〉30次/min
3.Pa <60mmHg、Pa O2/Fi02<300,需行機(jī)械通氣治療。
4.血壓〈90/60mmHg。
5.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。
6.少尿:尿量<2Oml/h,或<80ml/4h,或急性腎功能衰竭需要透析治療。
四、CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議
我國幅員遼闊,各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異,CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致,需要進(jìn)一步研究和積累資料,下述治療建議僅是原則性的,須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。
1.青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者:常見病原體:肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。
抗菌藥物選擇:大環(huán)內(nèi)酶類、青霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。
2.老年人或有基礎(chǔ)疾病患者:常見病原體:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。
抗菌藥物選擇:第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶類抑制劑,或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類、新喹諾酮類。
3.需要住院患者:常見病原體:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧茵)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。
抗菌藥物選擇:①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酶類:②頭孢噻肟或頭孢曲松單用,或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酶類:③新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酶類:④青霉素或第一代頭孢菌素,聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖甙類。
4.重癥患者:常見病原體:肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。
抗菌藥物選擇:①大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭噻肟或頭孢曲松;②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶類抑制劑或頭孢菌素類,或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酶類:③碳青霉烯類:④青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖甙類。
說明:①青霉素中介水平(MIC 0.1~1.0μg/ml)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素,但需提高劑量,如青霉素G240萬U靜脈滴注q4~6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類,或萬古霉素、亞胺培南。②支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎,銅綠假單胞菌是常見病原體,經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外,亦有人提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酶類,據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。③疑有吸入因素時(shí)應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素,或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸。④抗菌藥物療程一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3~5天停藥,視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕重而異。⑤重癥肺炎除有效抗菌治療外,支持治療十分重要。
五、CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理
1.初始治療后48~72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降,呼吸道癥狀亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善,不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何,仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著,胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥,執(zhí)行序貫治療;原來健康狀況良好者可以出院服藥。
2.初始治療72h后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化,視為治療無效,其原因和處理:(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義,審慎調(diào)整抗菌藥物,并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè),必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù),明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn),進(jìn)行相應(yīng)的處理。(4)非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查,以便確診。

需要大家記住的是：頭孢地尼可用于因肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌引發(fā)的中度肺炎的治療，中度可理解為輕度門診病人在發(fā)生耐藥需換藥時(shí)可選擇世扶尼，或可能發(fā)生耐藥（有病史，年齡大等）的病人自主要求高檔抗生素；重度肺炎的貫序治療（各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常）。

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