警惕辛伐他汀致肌病(依折麥布辛伐他汀片的注意事項)

警惕辛伐他汀致肌病

辛伐他汀為調脂藥物之一，臨床上用于高脂血癥的治療。用藥宜從小劑量開始，最初劑量每日10毫克，晚餐時頓服。4周后視病情調整劑量，但最大劑量不得超過40毫克/日。如果用藥不規(guī)范，特別是劑量過大或增加劑量速度過快，都有可能引起嚴重的不良反應。其中的一種嚴重不良反應是肌溶解，患者表現(xiàn)為全身無力、肌肉疼痛、行走困難等癥狀，并有血清肌酸激酶（CK）升高和肌電圖顯示出肌病的表現(xiàn)，且可能出現(xiàn)蛋白尿。在臨床上將此類藥物不良反應引起的疾病稱為藥源性肌病，雖然其較為少見，但對患者心理和生理引起的負面影響較大，必須提高警惕。

防范辛伐他汀引起的肌病的措施包括：一是嚴格掌握適應證，在用其他療法無效，且膽固醇水平超過7.8毫摩爾/升時方考慮用該藥；二是必須從小劑量開始，藥物調整時間宜在4周左右，尤其是增大劑量時，必須有4周以上的間隔時間；三是服藥前應測肌酸激酶，特別是在70歲以上老年人應注意做好此項檢查，如果測定結果有異常則不宜使用；四是用藥過程中應嚴格監(jiān)測肌酸激酶水平，并注意觀察肌力、肌張力。若用藥后出現(xiàn)肌痛、肌無力應考慮到藥源性肌病的可能，及時檢測肌酸激酶和進行肌電圖檢查，一旦確認則應停藥并給予甲基潑尼松龍治療，以改善癥狀，降低肌酸激酶水平。

依折麥布辛伐他汀片的注意事項

肌病/橫紋肌溶解癥
如同其他的HMG-CoA 還原酶抑制劑，辛伐他汀偶可引起肌病，表現(xiàn)為肌痛、觸痛或乏力，伴肌酸激酶（CK）水平超過正常值上限的10倍（10×ULN）；有時肌病可表現(xiàn)為橫紋肌溶解癥，并可伴有或不伴有繼發(fā)于肌紅蛋白尿的急性腎功能衰竭；罕有死亡發(fā)生。肌病的風險隨血漿中HMG-CoA 還原酶抑制劑濃度的增高而加大?？深A知的引起肌病的因素包括老齡（≥65歲），女性，未控制的甲狀腺機能減退及腎功能不全。
和其他HMG CoA還原酶抑制劑一樣，肌病/橫紋肌溶解的風險與辛伐他汀的劑量相關。在一個臨床試驗數(shù)據庫中，有41413名患者接受了辛伐他汀治療，這些研究中有24747人（約為60%）中位隨訪期為至少4年，20、40和80 mg/天的肌病發(fā)生率分別約為0.03%、0.08%和0.61%。在這些試驗中，對患者進行了仔細地監(jiān)測，并排除了某些相互作用的藥品。
在一項臨床試驗中，有心肌梗死病史的患者接受辛伐他汀 80mg/天治療（平均隨訪6.7年），肌病的發(fā)生率約為1.0%，而接受20 mg/天的患者則為0.02%。約有半數(shù)的肌病病例是在治療的第1年中發(fā)生的。在以后治療的每1年中，肌病的發(fā)生率約為0.1%。
應向所有開始使用本品治療的患者，或正在增加本品劑量的患者提醒肌病的風險，并且告知他們應及時報告任何原因不明的肌肉痛、觸痛或肌無力。如果診斷或懷疑肌病，應立即停用本品。出現(xiàn)這些癥狀，并且CK水平超過10倍正常上限，表明發(fā)生了肌病。在大多數(shù)病例中，當患者及時停用治療時，肌肉癥狀和CK升高可以得到緩解（見【不良反應】）。在開始本品治療或正在增加劑量的患者中，可考慮定期測定CK。這種監(jiān)測并不一定可以預防肌病。
在辛伐他汀治療期間發(fā)生橫紋肌溶解的患者，多數(shù)具有復雜的病史，其中包括通常由長期糖尿病導致的腎功能不全。對此類患者應進行更為嚴密的監(jiān)測。在進行擇期大手術之前和發(fā)生任何嚴重的內科或外科疾病的情況下，本品治療可以暫停幾天。

藥物相互作用
由于本品含有辛伐他汀，當本品與下述藥物同時應用時會增加肌病/橫紋肌溶解癥的風險：
禁忌聯(lián)合應用的藥物
CYP3A4強抑制劑: 禁止聯(lián)合應用說明書上列舉的在治療劑量下對CYP3A4具有強抑制作用的藥物（例如，伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、伏立康唑、紅霉素、克拉霉素、泰利霉素、HIV蛋白酶抑制劑、波普瑞韋、替拉瑞韋，或奈法唑酮）。如果短期內不可避免的需要應用CYP3A4強抑制劑治療，在此藥物治療期間應暫停本品治療。（見禁忌；藥物相互作用)
吉非貝齊、環(huán)孢菌素或達那唑：本品禁忌與這些藥物合用。（見禁忌；藥物相互作用）。

其他藥物:
夫西地酸：應用夫西地酸治療的患者同時應用辛伐他汀治療時，可能會增加發(fā)生肌病/橫紋肌溶解的風險。(見藥物相互作用，其他藥物相互作用)。不推薦合用夫西地酸。對那些需要全身性使用夫西地酸的病人，應考慮在整個夫西地酸用藥期間停用本品。在特殊情況下，需要延長全身性使用夫西地酸，例如為了治療嚴重的感染，應該具體分析每個患者的情況，并在嚴密的醫(yī)療監(jiān)測下考慮是否需要本品與夫西地酸合用。
胺碘酮：在一項正在進行的臨床試驗中，服用辛伐他汀80 mg和胺碘酮的患者中，報告有6%的患者發(fā)生肌病。在聯(lián)合應用胺碘酮的患者中，本品的劑量不應超過每天10/20 mg。（見【藥物相互作用】。）
鈣通道阻滯劑
維拉帕米或地爾硫卓：在一項臨床試驗中，同時應用地爾硫卓和辛伐他汀80mg導致發(fā)生肌病的風險增加。在聯(lián)合應用維拉帕米或地爾硫卓的患者中，本品的劑量不應超過每天10/10 mg。(見【藥物相互作用】，其他藥物相互作用。)。
氨氯地平：在一項臨床試驗中，同時服用氨氯地平和辛伐他汀80mg導致發(fā)生肌病的風險輕微增加。在同時應用氨氯地平的患者中，本品的劑量不應超過每天10/20 mg。
CYP3A4中效抑制劑：患者應用說明書上列舉的對CYP3A4有中等抑制作用的藥物時，聯(lián)合應用本品,尤其是較高劑量的本品, 其肌病的風險增加。當本品與CYP3A4中效抑制劑合用時，有必要對本品的劑量進行調整。

其他貝特類：本品與貝特類藥物聯(lián)合應用的安全性和有效性尚未確定，故應避免本品與貝特類藥物聯(lián)合應用。禁忌與吉非貝齊聯(lián)合（見【禁忌】）。

煙酸（≥1g/天）在辛伐他汀與調脂劑量（?1g/天）的煙酸聯(lián)合應用時，觀察到了肌病/橫紋肌溶解病例。在一項臨床試驗（中位隨訪期3.9年）中，處于高心血管疾病風險且LDL-C水平控制良好的患者，在聯(lián)合或不聯(lián)合使用10mg依折麥布的情況下接受40mg/日辛伐他汀治療，結果表明，增加調脂劑量（≥1g/日）的煙酸沒有增加心血管結局的獲益。因此，聯(lián)合使用辛伐他汀與煙酸時，應對聯(lián)合使用的獲益與其潛在風險進行仔細權衡。此外，在這項試驗中，接受辛伐他汀40mg 或依折麥布辛伐他汀10/40mg治療的中國裔患者的肌病發(fā)生率約為0.24%，與之相比，接受辛伐他汀40mg或依折麥布辛伐他汀10/40mg與緩釋煙酸拉羅匹侖2g/40mg聯(lián)合治療的中國裔患者的肌病發(fā)生率為1.24%。然而，這項臨床試驗在亞裔群體中僅評估了中國裔患者，由于中國裔患者中肌病發(fā)生率高于非中國裔患者，所以不推薦本品與調脂劑量（≥1g/日）煙酸聯(lián)用在亞裔人群中的使用。（見藥物相互作用）
抗凝劑：如果本品與華法林，另一種香豆素抗凝劑，或氟茚二酮聯(lián)用時，應對國際標準化比率（INR）進行適當?shù)谋O(jiān)測（見藥物相互作用）。

肝酶
在聯(lián)合應用依折麥布和辛伐他汀的臨床對照試驗中，曾觀察到有轉氨酶連續(xù)升高（正常上限3倍）的現(xiàn)象（見【不良反應】）。
建議在應用本品之前進行肝功能檢查之后可根據需要復查。對出現(xiàn)血清轉氨酶水平升高的患者，應給予高度的關注，立即檢查肝酶，且此后仍需頻繁復查。如果轉氨酶水平繼續(xù)升高，特別當增至正常值上限的3倍時，應終止本品的使用。應注意丙氨酸轉氨酶可能來自肌肉，因此丙氨酸轉氨酶伴隨肌酸激酶升高，有可能提示肌?。ㄒ娮⒁馐马?，肌病/橫紋肌溶解）。
現(xiàn)在已有極少數(shù)關于患者應用他汀類，包括辛伐他汀，發(fā)生致命和非致命的肝衰竭的上市后報告。假如在應用本品治療期間發(fā)生嚴重的肝損傷伴隨臨床癥狀，和/或高膽紅素血癥，或發(fā)生黃疸，立即停止應用本品。如果沒有找到致病源，不要再重新應用本品。
大量飲酒的患者和/或有肝病既往史的患者，使用本品應慎重。活動性肝病或原因不明的持續(xù)轉氨酶升高的患者禁用本品。
肝功能不全
由于增加依折麥布暴露對中重度肝功能不全患者的作用尚不清楚，故不推薦這些患者使用本品（見【藥代動力學】患者特征[特殊人群]）

辛伐他汀膠囊的不良反應

1．本品最常見的不良反應為胃腸道不適，其他還有頭痛、皮疹、頭暈、視覺模糊和味覺障礙。2．偶可引起血氨基轉移酶可逆性升高。因此需監(jiān)測肝功能。3．少見的不良反應有陽萎、失眠。4．罕見的不良反應有肌炎、肌痛、橫紋肌溶解，表現(xiàn)為肌肉疼痛、乏力、發(fā)燒，并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌紅蛋白尿等，橫紋肌溶解可導致腎功能衰竭，但較罕見。本品與免疫抑制劑、葉酸衍生物、煙酸、吉非羅齊、紅霉素等合用可增加肌病發(fā)生的危險。5．有報道發(fā)生過肝炎、胰腺炎及過敏反應如血管神經性水腫。

屬于CYP3A4底物／抑制劑，可能會增加他汀類藥物肌肉不良反應危險性的是

【答案】：B
本題考查羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑的藥物相互作用。（1）CYP3A4底物或抑制劑，均可能會上調他汀類藥物的濃度，從而主要會增加他汀類藥物導致肌病或橫紋肌溶解的危險性。（2）利福平作為CYP2C9的誘導劑可以減少氟伐他汀的生物利用度50％。（3）除CYP酶系統(tǒng)之外，P-糖蛋白也是影響他汀類藥物代謝和生物利用度的重要因素。例如地高辛是P-糖蛋白的底物，辛伐他汀和地高辛合用時會提高發(fā)生橫紋肌溶解的危險性。故正確答案為B。

他汀類藥物在使用過程中需要注意什么？

在藥理里面我們都是把藥物進行了一個分類的，但是藥理里面對于藥物的分類，主要就是西藥根據主要作用的不同進行分類的，但是在每一大類的藥物當中還會根據藥物本身化合性質的不同進行分類，他汀類就是其中的一種。那么，他汀類藥物服用需要注意什么呢？
1、藥理作用及適應癥
主要藥理作用為抑制肝臟內HMG-CoA還原酶及膽固醇的生物合成，從而降低血漿中膽固醇和血清脂蛋白濃度，現(xiàn)主要用于高膽固醇血癥等患者。
2、藥動學特點
蛋白結合率高，首過代謝廣泛，大部分生物利用度較低，主要通過肝臟P450酶代謝，主要經膽道從糞便排泄為主。
3、代謝和排泄
他汀類（辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀為主）與主要經CYP4503A4代謝的藥物發(fā)生相互作用，與CYP3A4抑制劑聯(lián)合應用時可增加不良反應發(fā)生的風險，甚至增加橫紋肌溶解等嚴重不良反應的風險。如與環(huán)孢菌素、大環(huán)內酯類抗生素、胺碘酮、華法林、利福平等合用時，發(fā)生肌病的危險性增加。
4、常見不良反應
常見不良反應包括胃腸道反應、頭痛、失眠、轉氨酶升高、肌病、過敏反應、橫紋肌溶解等。其中肝臟毒性和肌肉毒性臨床報道較多，故在用藥過程中需監(jiān)測肝功能，肌酸磷酸激酶等相關指標。
5、禁忌癥
對他汀類藥物過敏者；活動性肝臟疾病者；原因不明的肝臟轉氨酶持續(xù)升高者；妊娠及哺乳期婦女等。
6、何時服藥
人體合成膽固醇的酶在夜間活性最強，為達到最好的效果，夜間服用為主，一般每日一次即可。因阿托伐他汀和瑞舒伐他汀半衰期長，可在任意時間服用。同時他汀類藥物可在飯前或飯后用藥。
7、用藥劑量使用強度
1）低強度治療用藥劑量：辛伐他汀10mg、普伐他汀10-20mg、洛伐他汀10-20mg、氟伐他汀40mg、匹伐他汀1mg；
2）中等強度用藥劑量：阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg、辛伐他汀20-40mg、普伐他汀40mg、洛伐他汀40mg、氟伐他汀80mg、匹伐他汀2-4mg；
3）高強度用藥劑量：阿托伐他汀40-80mg、瑞舒伐他汀20-40mg；
8、糖尿病能否使用
糖尿病患者常伴有血脂異常，增加心血管風險及死亡率。雖然有文獻報道長期大劑量服用他汀類藥物引起血糖升高，但他汀類帶來的血管獲益遠大于對血糖的影響，故對于糖尿病患者伴有血脂異常者，應使用他汀類藥物治療，無冠心病患者，LDL-C一般控制目標2.6mmol/L；有明確心血管疾病患者，LDL-C一般控制目標1.8mmol/L。
9、還有哪些作用
研究顯示他汀類藥物能改善內皮細胞功能，抑制纖維蛋白產生等作用，可用于冠心病的一、二級預防、降血壓、保護腎臟、抗腫瘤、抗骨質疏松等。
10、糖尿病治療建議
目前沒有哪種方法能夠治愈糖尿病，只有通過注射胰島素針的方法控制病情。按照人體對胰島素知否依賴，可以分為胰島素依賴型糖尿病和非胰島素依賴型糖尿，不同類型的糖尿病在用藥上也是存在區(qū)別的。
對于胰島素依賴這種類型的糖尿病，主要是因為患者身體內的胰島素量嚴重不足，所以只有相應補充胰島素才能讓病情穩(wěn)定住，醫(yī)學上稱之為"替代療法"。對于胰島素不是很依賴的糖尿病患者，如果發(fā)現(xiàn)自己明顯變瘦或者有感染、發(fā)熱、酮癥酸中毒的話，就要早點去接受手術治療了。這就是不同類型的糖尿病怎么治的講解。
糖尿病怎么治需要注意以下幾點：
1、糖尿病患者在選用哪種藥物的時候，一方面是需要根據病情決定，另外就是遵循醫(yī)囑，不能自己隨便吃藥。
2、糖尿病患者在正式服藥以后不可以中途停藥，不然是會讓病情惡化的，到最后甚至會出現(xiàn)酮癥酸中毒，危機性命。
3、服用類似甲磺丁胺這樣的降糖藥物期間是不能飲酒的，否則又會患上乙醛蓄積綜合癥。
4、糖尿病怎么治要完全遵照醫(yī)囑，不能私自增加或者減少藥量，這是非常危險的。

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