使用硝普鈉注意事項(xiàng)(為什么急性左心衰時(shí)硝普鈉和多巴胺聯(lián)用？)

使用硝普鈉注意事項(xiàng)

硝普鈉是一種直接作用于血管平滑肌的強(qiáng)效、速效的血管擴(kuò)張劑，有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但在使用中若給藥方法不當(dāng)，滴速過(guò)快或遇高敏患者，可使病情加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)低血容量性休克、危及生命。因此在臨床使用時(shí)必須掌握正確的給藥方法，有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。

新鮮配制 避光使用

由于硝普鈉水溶液不穩(wěn)定，遇光易分解，故藥液應(yīng)臨用時(shí)新鮮配制。配制時(shí)先用5％葡萄糖注射液溶解，再用5％葡萄糖注射液250～1000毫升稀釋。藥液使用一般不超過(guò)6小時(shí)，以免藥物分解，降低療效。使用時(shí)，輸液瓶應(yīng)該用黑色布包裹，避光滴注。

給藥方法

硝普鈉靜脈滴注每分鐘1～3納克/千克，開(kāi)始時(shí)速度可略快，血壓下降后可漸減慢。但用于心力衰竭、心源性休克時(shí)開(kāi)始宜緩慢，以10滴/分鐘為宜，以后再酌情加快速度。硝普鈉連續(xù)用藥不宜超過(guò)72小時(shí)。硝普鈉靜滴速度過(guò)快或濃度過(guò)高，都會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)低血壓及休克等癥狀，因此，在行靜脈穿刺時(shí)要夾緊調(diào)節(jié)器，穿刺成功后，將調(diào)節(jié)器緩慢松開(kāi)，根據(jù)病人的血壓調(diào)節(jié)滴速。硝普鈉應(yīng)建立專(zhuān)用靜脈通道，避免和其他藥物混合滴注，以便隨時(shí)調(diào)整滴速。在選擇注射部位時(shí)，應(yīng)避開(kāi)關(guān)節(jié)和細(xì)小血管，選擇直且粗而又便于肢體活動(dòng)的血管部位，并防止藥液的外滲造成組織損傷。

準(zhǔn)確掌握濃度和滴速

硝普鈉常用濃度為0.1～0.2毫克/毫升，平均滴速為10滴/分鐘左右。患者對(duì)硝普鈉的耐受性個(gè)體差異大，臨床上應(yīng)根據(jù)病人血壓的具體情況調(diào)整用量。開(kāi)始時(shí)以5～15滴/分鐘，每分鐘測(cè)量血壓1次至30分鐘，并根據(jù)血壓下降幅度調(diào)節(jié)注入速度。如果病人血壓在第一個(gè)5分鐘不下降，在原有的基礎(chǔ)上逐漸加大滴入速度，保證在用藥后6小時(shí)降壓幅度平均動(dòng)脈壓降低不超過(guò)20毫米汞柱或平均動(dòng)脈壓保持在70毫米汞柱左右；對(duì)血壓正常而心功能不全者血壓控制收縮壓應(yīng)不低于95毫米汞柱，舒張壓不低于60毫米汞柱，以保證達(dá)到良好的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。

嚴(yán)密觀察血壓及其他體征變化

注入硝普鈉前常規(guī)測(cè)量血壓1次，以此作為觀察血壓、調(diào)節(jié)藥液滴注速度的基本參數(shù)。滴注開(kāi)始30分鐘內(nèi)應(yīng)3～10分鐘測(cè)量血壓1次，直至血壓穩(wěn)定在理想水平，以后每30分鐘測(cè)量1次，最好用無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)儀。輸入硝普鈉30分鐘內(nèi)至24小時(shí)，血壓應(yīng)保持平穩(wěn)狀態(tài)。對(duì)原來(lái)有高血壓者宜逐漸使其收縮壓下降不超過(guò)20～30毫米汞柱，舒張壓下降不超過(guò)15～25毫米汞柱，平均動(dòng)脈壓以在110毫米汞柱為宜，以維持一定的左室舒張末壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓。若血壓達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)調(diào)節(jié)滴速，或通過(guò)間斷滴注來(lái)避免低血壓。硝普鈉的療程一般為3～5天。停用硝普鈉后15分鐘?？砂l(fā)生血壓反跳，因此停藥后仍應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)，停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，在減量中加用口服血管擴(kuò)張藥物，以免反跳發(fā)生。

靜滴硝普鈉的患者，同時(shí)還須監(jiān)測(cè)心率、脈搏及尿量等情況。用藥過(guò)程中可出現(xiàn)惡心、嘔吐、精神不安、肌肉痙攣、頭痛、厭食、皮疹、出汗、發(fā)熱等不良反應(yīng)。對(duì)連續(xù)使用2～3天者應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能變化。長(zhǎng)期或大劑量使用，特別在腎功能衰竭病人，可能引起硫氰化物貯蓄而導(dǎo)致甲狀腺功能減退，若出現(xiàn)肌無(wú)力、納差、惡心、肌肉痙攣、精神不振等癥狀，應(yīng)測(cè)血中氰化物濃度，避免血中硫氰酸鹽濃度過(guò)高引起中毒。本品孕婦禁用，腎功能不全及甲狀腺功能低下者慎用。

宜采用微量輸液泵

硝普鈉最好應(yīng)用微量輸液泵給藥，以便精確調(diào)節(jié)流速，達(dá)到合理降壓的效果。微量輸液泵操作簡(jiǎn)單、可靠，能將藥液準(zhǔn)確、勻速而持續(xù)的注入，一旦出現(xiàn)輸液不暢、局部腫脹、液體輸完需及時(shí)加藥等均能及時(shí)報(bào)警提醒，保證了病人的用藥安全。采用輸液泵操作要熟練掌握輸液泵使用操作方法及各種障礙處理，包括掌握參數(shù)換算（即將微克/分鐘換算成毫升/小時(shí)）；嚴(yán)格無(wú)菌操作；泵入前排盡注射器及泵管內(nèi)空氣，防止空氣進(jìn)血管內(nèi)；每24小時(shí)重新更換注射器、泵管和輸液管，如有污染應(yīng)及時(shí)更換。

為什么急性左心衰時(shí)硝普鈉和多巴胺聯(lián)用？

硝普鈉其主要成分為亞硝基（-NO），可直接作用于血管平滑肌，使小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張，可減輕心臟前后負(fù)荷，增加心排血量。可減 慢心衰患者的心率，降低心肌耗氧量，增加腎血流量，產(chǎn)生利尿作用。多巴胺為多巴胺受體藥原型，小劑量2～5μg/（kg·min）可使腎、腸系膜、冠脈及腦血管擴(kuò)張，同時(shí)伴有中等程度的正性肌力作用，心率變化不大，總外周阻力降低 ［2］ 。硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療心梗后心衰，既能降低心臟前、后負(fù)荷，又增加心肌收縮力，協(xié)同增加心輸出量，總有效率93.24%。

硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療心梗后左心衰的療效觀察董 華 翟鳳燕 2004-7-24 16:02:00 《中華實(shí)用醫(yī)藥雜志》 2003 年 9 月 第 3 卷 第 18 期

關(guān)鍵詞：心梗后左

【摘要】 目的 觀察心梗后心衰經(jīng)積極采用硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療的效果。方法 對(duì)74例患者其中42例急性心肌梗死（AMI），32例陳舊心肌梗死（OMI）重度心功能不全患者微量泵泵入硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用多巴胺1.0～3.0μg/（kg·min）小劑量滴注，維持血壓在90～120/60～80mmHg之間，觀察心率、血壓及心功能改善情況以及不良反應(yīng)。結(jié)果 AMI組有效率92.85%，OMI組有效率93.75%;總有效率93.24%。治療前后血壓、心率變化差異無(wú)顯著性。無(wú)1例發(fā)生不良反應(yīng)。結(jié)論 硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療心梗后心衰，既能降低心臟前、后負(fù)荷，又增加心肌收縮力，協(xié)同增加心輸出量，療效滿(mǎn)意。

關(guān)鍵詞 心梗后 心功能不全 硝普鈉 多巴胺

心梗后由于心肌細(xì)胞的壞死，瘢痕組織的形成以及心室重塑等諸多因素均可造成心衰，如果心衰得不到有效控制，將大大增加心梗后的病死率。對(duì)心梗后心衰我們積極采用硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 74例均為2000年1月～2002年12月住院患者，男39例，女35例;合并高血壓病者54例，合并糖尿病者15例;42例為急性心肌梗死（AMI），按WHO1979年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn) ［1］ ，Killip心功能分級(jí)均為Ⅲ～Ⅳ級(jí);32例為陳舊性心肌梗死（OMI），NYHA心功能分級(jí)均為Ⅳ級(jí)，經(jīng)吸氧、強(qiáng)心、利尿等措施癥狀無(wú)明顯緩解。

1.2 方法 所有患者在擴(kuò)冠、抗凝、抗血小板、利尿、ACEI類(lèi)藥物、醛固酮拮抗劑、控制感染，6h內(nèi)AMI溶栓等治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用硝普鈉25～50mg加于生理鹽水20ml中微量泵泵入，開(kāi)始為5～10μg/min，根據(jù)血壓水平，每5～10min遞增5～10μg/min，聯(lián)合應(yīng)用多巴胺100～200mg加于生理鹽水或5%葡萄糖中輸液泵泵入，以1.0～3.0μg/（kg·min）小劑量滴注，維持血壓在90～120/60～80mmHg之間，治療5～7天。

1.3 觀察項(xiàng)目 給藥前觀察心率、血壓，按Killip心功能分級(jí)記錄心功能，并行血、尿常規(guī)，肝、腎功能，心肌酶，電解質(zhì)等檢查;治療后觀察不良反應(yīng)，記錄用藥后0.5h、2h、24h、48h的心率、血壓及癥狀減輕、緩解時(shí)間，記錄住院天數(shù)。

1.4 療效評(píng)定 癥狀減輕標(biāo)準(zhǔn)為胸憋減輕，肺部羅音減少;癥狀緩解標(biāo)準(zhǔn)為患者平臥位無(wú)不適主訴，肺部羅音基本消失。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用X±s表示。

2 結(jié)果

2.1 心功能改善情況 AMI組3例死亡，均為心源性休克; 余39例出院時(shí)Killip心功能分級(jí)均改善至Ⅰ級(jí)，有效率92.85%。OMI組2例死亡，其中1例死于腎功能不全，1例因上感后病情反復(fù)死亡;余NYHA心功能分級(jí)均改善Ⅱ級(jí)以上，有效率93.75%。總有效率93.24%。

2.2 用藥前后血壓、心率情況 見(jiàn)表1，差異無(wú)顯著性。

表1 用藥前后血壓、心率情況時(shí)間

注:SBP:收縮壓;DBP:舒張壓;HR:心率

2.3 用藥后癥狀改善情況 癥狀減輕時(shí)間1.81±0.75天，癥狀緩解標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間4.41±1.80天，無(wú)1例發(fā)生不良反應(yīng)。平均住院天數(shù)13.34±7.43天。

3 討論

急性心肌梗死（AMI）急性期，決定心功能狀態(tài)最重要的因素是梗死面積。梗死面積占左室心肌的25%以上時(shí)，臨床即可出現(xiàn)心力衰竭，當(dāng)梗死面積≥40%以上時(shí)，則表現(xiàn)心源性休克。左心室大面積梗死導(dǎo)致左室和右室收縮功能及舒張功能急劇降低，從而引起左室舒張末容積增加和左室舒張末壓上升，導(dǎo)致肺淤血和（或）肺水腫;另一方面心肌收縮力的急劇降低又引起心排血量、動(dòng)脈血壓下降和周?chē)K器灌注不足，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心源性休克。通常在心肌梗死后的初始幾周內(nèi)，左心室擴(kuò)張和心功能不全即開(kāi)始出現(xiàn)，若得不到有效治療，上述過(guò)程可進(jìn)行性加重。心肌梗死愈合期，壞死心肌逐漸為無(wú)收縮功能的瘢痕組織所代替，后者在梗死區(qū)膨展時(shí)容易進(jìn)一步拉長(zhǎng)和變薄，其后還可因心室重塑過(guò)程中梗死區(qū)鄰近心肌形態(tài)學(xué)和幾何構(gòu)型改變出現(xiàn)左心室進(jìn)行性擴(kuò)大，所以心肌梗死后左心室擴(kuò)大和心功能不全是影響患者生存預(yù)后的重要因素之一 ［2］ 。

AMI后不伴有心力衰竭的患者應(yīng)用洋地黃可增加心排血量，但對(duì)伴有心力衰竭或心源性休克的患者心排血量并無(wú)明顯增加。洋地黃對(duì)壞死心肌無(wú)作用，對(duì)未壞死的心肌則增加心肌收縮力，此外可增加外周血管阻力和冠狀動(dòng)脈阻力，從而增加了心肌耗氧量，有可能導(dǎo)致心肌梗死面積擴(kuò)大，加之心肌缺血時(shí)對(duì)洋地黃的敏感性增加，易發(fā)生中毒，所以AMI后心功能不全洋地黃藥物慎用;OMI后由于心肌組織結(jié)構(gòu)的破壞，能量障礙，神經(jīng)激素的超常活化，全身血循環(huán)及功能異常，細(xì)胞內(nèi)外離子分布異常，這些因素相互作用，使心衰難以糾正，大多成為難治性心衰。硝普鈉其主要成分為亞硝基（-NO），可直接作用于血管平滑肌，使小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張，可減輕心臟前后負(fù)荷，增加心排血量?？蓽p 慢心衰患者的心率，降低心肌耗氧量，增加腎血流量，產(chǎn)生利尿作用。多巴胺為多巴胺受體藥原型，小劑量2～5μg/（kg·min）可使腎、腸系膜、冠脈及腦血管擴(kuò)張，同時(shí)伴有中等程度的正性肌力作用，心率變化不大，總外周阻力降低 ［2］ 。硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療心梗后心衰，既能降低心臟前、后負(fù)荷，又增加心肌收縮力，協(xié)同增加心輸出量，總有效率93.24%。癥狀減輕時(shí)間1.81±0.75天，癥狀緩解標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間4.41±1.80天。

使用硝普鈉最常見(jiàn)不良反應(yīng)是低血壓、氰化物中毒，我們使用微量泵給藥，根據(jù)血壓水平安全有效控制劑量，而且聯(lián)合應(yīng)用多巴胺避免了低血壓，用藥時(shí)間短，74例患者無(wú)1例發(fā)生不良反應(yīng)，療效滿(mǎn)意。

參考文獻(xiàn)

1 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)，第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001，295.

2 錢(qián)學(xué)賢，戴玉華，孔華宇，等.現(xiàn)代心血管病學(xué)，北京:人民軍醫(yī)出版社，1999，405，911.

臨床藥理學(xué)理論指導(dǎo)：硝普鈉（亞硝基鐵氰化鈉）的作用特點(diǎn)

1.直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，小靜脈，降壓作用迅速、強(qiáng)大、短暫。

2.口服不吸收，靜滴給藥用于高血壓危象（特別是伴有急性心肌梗塞或左心衰的嚴(yán)重高血壓，通過(guò)調(diào)整滴速來(lái)維持血壓于所需水平）

3.該藥遇光易破壞，應(yīng)臨時(shí)配置使用，避光。

4.毒性較低，主要為惡心、嘔吐、頭痛、心悸。

本品為速效、強(qiáng)效降壓藥，靜滴迅速降壓，停藥5分鐘內(nèi)血壓回到至原水平，要注意首期使用防止氰化物中毒，肝、腎功能不全者，尤應(yīng)予以注意。

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