促進人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)發(fā)展

由中國醫(yī)療保健國際交流促進會骨科疾病防治專業(yè)委員會舉辦的“第二屆全國骨與骨關(guān)節(jié)疾病之膝關(guān)節(jié)外科回顧與進展學術(shù)研討會”，不久前在北京召開。來自國內(nèi)各大醫(yī)院的骨科專家、臨床醫(yī)師共200余人，參加了此次研討會。與會者就膝關(guān)節(jié)置換中存在的問題、技術(shù)發(fā)展以及膝關(guān)節(jié)炎的治療展望等，展開了研討與論證，并對骨科的新技術(shù)應用等，提出了許多有價值的觀點和見解。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的起步比人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)晚10年。上個世紀70年代初，美國骨科專家JohnInsall提出的全髁置換，標志著現(xiàn)代人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的開始。北京大學第三醫(yī)院婁思權(quán)教授在研討會上介紹，隨著人們對膝關(guān)節(jié)的生物力學研究不斷深入，膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計理念不斷更新，人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)也日趨成熟，手術(shù)效果逐漸獲得了臨床的肯定。目前，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被認為是治療終末期或嚴重的膝關(guān)節(jié)炎最有效、最成功的手術(shù)之一。初次全膝關(guān)節(jié)置換的長期隨訪結(jié)果令人鼓舞：手術(shù)成功率達95％～98%。在一些發(fā)達國家，每年有大量的患者接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前，人工膝關(guān)節(jié)置換的數(shù)量已超過髖關(guān)節(jié)置換。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，目前膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)是一種比較成熟的骨科手術(shù)，有一定的程序化手術(shù)操作規(guī)范和模式。然而，該手術(shù)對施術(shù)醫(yī)生的操作水平有較高的要求。同時，人工膝關(guān)節(jié)的安裝位置以及關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡的好壞，對手術(shù)的效果有著很大的影響。

對患者的選擇和對軟組織平衡的處理，是北京友誼醫(yī)院骨科王志義教授在報告中提到的兩個重點問題。他說，在進行人工膝關(guān)節(jié)置換時，選擇合適的患者非常重要。人工膝關(guān)節(jié)置換的目的是緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。因此，只有對臨床疼痛已經(jīng)影響到膝關(guān)節(jié)功能的患者，才能實施這項手術(shù)。同時他指出，如果對軟組織平衡處理不當，就會使患者發(fā)生內(nèi)翻畸形和屈曲畸形。他介紹了防止這兩種畸形發(fā)生的手術(shù)要點：去除骨贅，松解相關(guān)部位的軟組織。

臨床上，接受人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的患者，其膝關(guān)節(jié)活動范圍并不盡相同。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院的史占軍教授認為，有多種因素影響該手術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)的活動范圍，這些因素來自于患者、假體、施術(shù)醫(yī)生。其中，患者術(shù)前關(guān)節(jié)的活動范圍是最重要的因素：如果患者術(shù)前關(guān)節(jié)活動范圍大，則術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍相對減小；如果術(shù)前關(guān)節(jié)活動范圍小，則術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍相對增大。正確選擇假體也是決定患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍的重要因素。有些醫(yī)生在手術(shù)時選擇假體不當——或大或小，都會影響到患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍。史占軍教授還強調(diào)了術(shù)后功能訓練的重要性。他說，接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的功能訓練不可以慢慢來——在患者還沒從麻醉中醒來時就應該讓其被動進行適當運動。如果患者術(shù)后5天還不下地活動，就會對患者的關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴重的不利影響。

傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)切口長（15～25厘米）、創(chuàng)傷大、患者疼痛明顯，影響患者術(shù)后康復。因此，目前人們正在探索一種小切口膝關(guān)節(jié)置換的方法。本次會議的秘書長、解放軍總醫(yī)院蔡谞博士在評價小切口膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)時說，外科手術(shù)微創(chuàng)化是未來外科技術(shù)的發(fā)展方向，但如果為了小而小就沒有什么意義。小切口膝關(guān)節(jié)置換會因顯露不充分而使假體力線發(fā)生異常的危險增加，同時增加了手術(shù)時間、用止血帶時間和并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，小切口膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的術(shù)后早期優(yōu)勢并不顯著，僅止痛措施的應用相對較少、關(guān)節(jié)活動度的恢復比較早。他認為，小切口膝關(guān)節(jié)置換術(shù)需要以豐富的常規(guī)置換手術(shù)經(jīng)驗為基礎(chǔ)，因此它是否為真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)仍值得探討。

在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，假體的應用是一個不可或缺的環(huán)節(jié)。然而，在我國完成的近萬例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，大部分假體來自國外廠家。在此次會議上，專家們對國產(chǎn)假體提出了一些希望。專家們認為，目前大部分國產(chǎn)假體為仿制品，技術(shù)含金量低，而價格仍然偏高，可供選擇的品種也不多，質(zhì)量也還需要提高。專家們呼吁，國內(nèi)相關(guān)廠家要加大產(chǎn)品研發(fā)的力度，爭取在人工關(guān)節(jié)假體這一龐大的市場中占有一席之地。

外科治療膝骨關(guān)節(jié)炎應嚴把指征關(guān)

外科治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（簡稱膝骨關(guān)節(jié)炎）有多種方法，其中包括關(guān)節(jié)鏡治療、人工關(guān)節(jié)置換、截骨治療等。解放軍309醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師黃迅悟在此次會議上提出，采用外科方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎時，應嚴格掌握手術(shù)指征，避免不當治療或過度治療。

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人最常見的膝部疾患，其發(fā)病率約為6％。黃迅悟說，膝骨關(guān)節(jié)炎的治療需要根據(jù)患者骨關(guān)節(jié)炎類型、程度，患者的年齡，軟骨退行性變程度，關(guān)節(jié)畸形情況及關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況，患者全身情況及患者經(jīng)濟情況綜合考慮。外科在治療患者的膝骨關(guān)節(jié)炎前，需要對患者進行詳細的臨床檢查及相關(guān)輔助檢查，并評估其關(guān)節(jié)功能障礙情況及重要臟器的功能情況。黃迅悟接著介紹了膝骨關(guān)節(jié)炎外科治療的兩大常用方法——關(guān)節(jié)鏡治療和全膝關(guān)節(jié)置換治療的指征。

關(guān)節(jié)鏡治療根據(jù)病理特點選擇不同方法

臨床用關(guān)節(jié)鏡治療骨關(guān)節(jié)炎已有30年的歷史。黃迅悟指出，關(guān)節(jié)鏡治療只是膝骨關(guān)節(jié)炎的一系列治療方法之一，僅部分膝骨關(guān)節(jié)炎患者適合接受關(guān)節(jié)鏡治療，而選擇好手術(shù)指征是該治療獲得良好療效的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)節(jié)軟骨退行性變是膝骨關(guān)節(jié)炎最主要的病變。關(guān)節(jié)鏡下軟骨病理退行性變可分為5度，關(guān)節(jié)鏡治療需要根據(jù)其不同的病理改變，采取針對性治療：對小面積（面積小于3平方厘米）的1、2度軟骨退行性變，可單純做軟骨成形術(shù)；對小面積的3、4度軟骨退行性變，可做軟骨成形加鉆孔術(shù)；對重度大面積（面積大于3平方厘米）軟骨退行性變，僅做軟骨成形術(shù)，若軟骨病變區(qū)域合并軟骨下骨囊性變時，可常規(guī)做鉆孔術(shù)。同時，對增生的骨贅應積極治療，對影響功能的骨贅應盡可能去除。

人工膝關(guān)節(jié)置換不同方法有不同適應證

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝骨關(guān)節(jié)炎最常用的方法之一。在美國，全膝關(guān)節(jié)置換占所有關(guān)節(jié)置換的56％。我國的人工膝關(guān)節(jié)置換也有逐年增多的趨勢。人工膝關(guān)節(jié)置換的方法有多種，最常用的是單髁置換和全膝關(guān)節(jié)置換。

單髁置換的優(yōu)點較為明顯：骨丟失量少，便于翻修（人工關(guān)節(jié)治療失敗后的修復）；保留前后十字韌帶，對患者的步態(tài)影響小；手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、功能恢復快。但其缺點也同樣明顯：適應證窄；矯正關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形療效有限；改善關(guān)節(jié)活動度困難。黃迅悟說，早期單髁置換手術(shù)的失敗率較高，近年來隨著假體設(shè)計的不斷改進和手術(shù)技術(shù)的提高及手術(shù)指征的進一步細化，單髁置換手術(shù)的療效得到了改善。

單髁置換手術(shù)的指征包括：單一脛間室骨關(guān)節(jié)炎；無明顯內(nèi)、外翻畸形，無明顯膝關(guān)節(jié)屈伸受限。由于適應證的限制，加上一些人認為很少有真正的單間室病變，使得臨床上單髁置換明顯少于全膝關(guān)節(jié)置換。

對于晚期嚴重骨關(guān)節(jié)炎，特別是多間室病變的患者，臨床多采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療。但黃迅悟提醒與會者，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并不是一種十全十美的手術(shù)方式，雖然該手術(shù)大多療效滿意，但仍應注意根據(jù)適應證來正確選擇患者，否則肯定會影響手術(shù)療效。

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的指征包括：嚴重骨關(guān)節(jié)炎多間室病變；單間室骨關(guān)節(jié)炎合并軟骨下骨塌陷，膝關(guān)節(jié)嚴重畸形；嚴重骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)活動障礙；嚴重骨關(guān)節(jié)炎合并膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。根據(jù)疾病不同，全膝關(guān)節(jié)置換所用的假體也有不同選擇：嚴重骨關(guān)節(jié)炎無明顯活動障礙，無明顯內(nèi)外翻畸形，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好者，可應用保留后十字韌帶的假體；骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)有屈曲功能障礙，有明顯畸形，但無側(cè)方不穩(wěn)定時，可選擇后穩(wěn)定假體；有嚴重側(cè)方不穩(wěn)定或嚴重畸形，術(shù)中不能保留側(cè)副韌帶時，應選擇旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)。

黃迅悟強調(diào)，膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)復雜，多種病理改變并存，在臨床上應根據(jù)患者不同的病情，選擇恰當?shù)闹委煼椒?，以使患者得到合理的治療，并獲得良好療效。

導航系統(tǒng)提高膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)質(zhì)量

手術(shù)導航技術(shù)已經(jīng)被廣泛地應用于關(guān)節(jié)外科，特別是關(guān)節(jié)置換手術(shù)之中。2003年初，北京東直門醫(yī)院骨科徐林主任，在國內(nèi)率先開展了紅外線導航下的人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。在此次會議上，徐林主任介紹了手術(shù)導航系統(tǒng)在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的作用。他指出，手術(shù)導航技術(shù)在人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應用，可提高該手術(shù)的質(zhì)量，因此具有廣闊的應用前景。

手術(shù)導航系統(tǒng)的基本原理是，將術(shù)前或術(shù)中獲得的患者病灶的影像學資料，經(jīng)過計算機數(shù)據(jù)處理后形成三維可視圖像，此三維圖像被標記于一個坐標空間中，該坐標空間被稱為虛擬世界坐標系（用目標坐標系表示）；手術(shù)過程中，在導航系統(tǒng)的引導下，定位器可以實時確定手術(shù)野的空間位置，這個空間位置是在導航定位器幫助下，建立在一個真實坐標上的，該坐標被稱為世界坐標系；手術(shù)導航的過程就是對虛擬和真實的兩個坐標空間進行匹配的過程，兩個坐標空間越匹配，導航手術(shù)的精確度就越高。1986年，手術(shù)導航系統(tǒng)被率先用于神經(jīng)外科。經(jīng)過十多年的發(fā)展，手術(shù)導航系統(tǒng)已經(jīng)從神經(jīng)外科的應用，發(fā)展為在全身外科廣泛應用。近年來，其最活躍的領(lǐng)域是骨科——已被廣泛應用于關(guān)節(jié)外科、脊柱外科、骨腫瘤以及創(chuàng)傷骨科。

徐林主任說，隨著關(guān)節(jié)外科手術(shù)的過程和植入物日趨復雜，臨床關(guān)節(jié)再置換的比例不斷增加,這既增加了患者的痛苦，又增加了患者的醫(yī)療負擔。因此，關(guān)節(jié)外科醫(yī)生迫切需要一項新技術(shù)來改進手術(shù)的準確性，降低手術(shù)并發(fā)癥。同時，微創(chuàng)關(guān)節(jié)外科的進一步發(fā)展，也需要具有高準確性的引導設(shè)備——手術(shù)導航系統(tǒng)因此就擁有了廣闊的發(fā)展空間。

徐林主任說，手術(shù)導航技術(shù)應用在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的一個最大優(yōu)勢是對脛骨和股骨遠端切割的定位。與常規(guī)的定位方法不同，手術(shù)導航系統(tǒng)在切割器上安裝了紅外發(fā)射器的活動參考基，施術(shù)者可以根據(jù)需要通過監(jiān)視器，動態(tài)觀察切割器在不同位置產(chǎn)生的切割角度、切割厚度。當切割器的位置達到施術(shù)者的要求后，可用固定針固定切割器，完成對骨骼的切割，從而大大提高了截骨精度。同時，在對股骨遠端進行截骨時，手術(shù)導航系統(tǒng)還會自動提供股骨假體大小的數(shù)據(jù)。

據(jù)徐林主任介紹，在國外一項多中心（5個骨科中心）、大樣本（821名患者參與）的臨床研究中，有555例膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)在手術(shù)導航系統(tǒng)引導下進行，另外266例膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)沒有使用手術(shù)導航系統(tǒng)。結(jié)果表明，在手術(shù)并發(fā)癥，如血栓、血腫、皮膚壞死等方面，導航組明顯優(yōu)于非導航組。徐林主任認為，這與導航組術(shù)中定位方法（髓外定位）、截骨精確等因素有關(guān)。

徐林主任說，假體松動、感染、聚乙烯磨損是人工膝關(guān)節(jié)置換失敗的主要原因，而這些原因大部分與假體力線不佳、軟組織平衡欠佳有關(guān)。手術(shù)導航技術(shù)的出現(xiàn)大大提高了關(guān)節(jié)置換手術(shù)的截骨精度，避免了人為產(chǎn)生的誤差，提高了手術(shù)質(zhì)量，從而延長了關(guān)節(jié)假體的壽命。

由于目前骨科手術(shù)越來越趨向于手術(shù)導航系統(tǒng)所代表的智能化和微創(chuàng)化，因此該技術(shù)在骨科有著非常好的應用前景。

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