依維莫司支架即將于歐洲上市

依維莫司支架即將于歐洲上市

據(jù)中國醫(yī)學論壇報訊 近日,一款依維莫司洗脫冠脈支架系統(tǒng)——Xinece V(Abbott公司)獲歐盟批準,可用于冠狀動脈疾病治療。

此前的前瞻性隨機單盲Ⅲ期臨床試驗顯示,與紫杉醇洗脫支架相比,該支架置入6個月時能更有效地減少晚期管腔丟失,再狹窄率和支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率更低,主要心血管不良事件(MACE)也更少發(fā)生。

目前,美國和日本正對該支架展開類似的Ⅲ期臨床研究。

什么是可溶解支架

定義：可溶解支架又稱可降解支架、可吸收支架，屬于心臟支架的一種。作用：具有支撐血管，改善血流的作用，主要用于冠心病介入治療。它可解決PTCA后的彈性回縮問題，而其被完全吸收后又可以使血管生理功能得到恢復。因此，可溶解支架可能克服傳統(tǒng)支架的極晚期血栓、新生動脈粥樣硬化等問題。應用：2000年，日本研究者首次報道將生物可吸收支架應用于人體，該支架采用高分子量左旋多聚乳糖作為支架框架，但無表面抗增殖藥物涂層。權(quán)威試驗：2006年，在第18屆國際心臟病學會會議上雅培公司公布了ABSORB研究的初步結(jié)果，該研究展示了第一種載有抗增殖藥物（依維莫司）涂層的聚乳酸生物可吸收支架在冠狀動脈介入干預的安全性和有效性。

鉑鉻合金支架的優(yōu)缺點

鉑鉻合金支架的優(yōu)缺點如下。
1、優(yōu)點有，鉑鉻合金支架具有良好的耐腐蝕性，抗腐蝕性非常強，長期在各種腐蝕性介質(zhì)中工作，鉑鉻合金支架具有高強度、高硬度，抗拉伸強度高，機械強度高，承受大強度負荷。
2、缺點有，鉑鉻合金支架的成本高，鉑鉻合金支架的加工困難，要高技術的加工技術。

心臟支架并非一勞永逸術后要注意規(guī)范用藥定期復診

白明， 醫(yī)學博士，教授，碩士生導師，蘭州大學第一醫(yī)院副院長，心臟中心主任醫(yī)師。衛(wèi)生部心血管介入診療醫(yī)師培訓基地導師，甘肅省醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會副主任委員，甘肅省醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會副會長，中華醫(yī)學會心血管分會第九屆委員會青年委員及心律失常學組委員，中國胸痛中心認證委員會認證專家。長期從事心內(nèi)科疾病診治，擅長冠心病介入、心律失常介入及先天性心臟病介入手術。

白明和他的團隊。

（接B01版）

不是所有的冠心病患者都需要植入支架

心臟支架是適用于冠心病患者的治療手術。“冠狀動脈藏在身體之內(nèi)，肉眼是不可見的，于是醫(yī)生們將可在射線下顯影的藥物（造影劑）選擇性注入冠狀動脈中，在射線上我們就可以看到冠狀動脈腔內(nèi)的情況，這就是冠狀動脈造影。”后來冠脈支架應運而生了，它通過金屬記憶與應力將原先狹窄的病變撐開，使得近端的血流能夠順暢地流到遠端，恢復心肌灌注。

據(jù)悉，心臟支架主要材料為不銹鋼、鎳鈦合金或鈷鉻合金，經(jīng)歷了金屬裸支架、藥物洗脫支架、生物可吸收支架的研制歷程?，F(xiàn)國內(nèi)外主要使用藥物洗脫支架，第一代 DES(西羅莫司DES和紫杉醇DES)采用永久材料作涂層，可增加晚期和極晚期血栓形成和內(nèi)皮化不良風險。2006 年后逐漸上市的新一代 DES 采用了與第一代不同的支架框架材料(包括鈷鉻合金、鉑鉻合金等)、新的抗增生藥物（包括百奧莫司、依維莫司）和佐他莫司以及生物可降解材料作涂層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而 DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過度增生、再狹窄率及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率。

什么樣的情況下需要安裝心臟支架？白明說，不是所有的冠心病都需要植入支架，冠脈病變的狹窄程度和穩(wěn)定性是決定支架是否植入的最關鍵因素。除了冠狀動脈造影之外，我們還可以使用腔內(nèi)影像學評估工具如血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學相干斷層顯像（OCT）來精確測量管腔面積、斑塊負荷、斑塊性質(zhì)、血栓負荷和性質(zhì)、血管狹窄率、支架膨脹及貼壁情況，通俗地說就是看“血管堵得厲不厲害，為什么堵”；我們也可以使用壓力導絲測量血流儲備分數(shù)（FFR）在功能學上評估，通俗地說就是看“血流夠不夠用”。常規(guī)的冠狀動脈造影建議以冠狀動脈病變直徑狹窄程度作為是否干預的決策依據(jù)。國內(nèi)病變直徑狹窄 90%時（左主干病變直徑狹窄 50%，且有缺血依據(jù)）可直接干預；病變直徑狹窄<90%時，建議僅對有相應缺血證據(jù)，或血流儲備分數(shù)（FFR）異常的病變進行干預。目前“0.80”是建議的FFR評估心肌缺血的參考標準，F(xiàn)FR0.80 的病變?yōu)樗幬镏委煹闹刚鳌?/p>

家住蘭州市七里河區(qū)的王女士的經(jīng)歷就是一個鮮活的例子。

2019年夏日的一個清晨，王女士早起刷牙時突然覺得胸口憋悶，持續(xù)5分鐘不緩解，遂趕緊撥打了120電話，救護車在20分鐘內(nèi)將其送到了蘭大一院胸痛中心，心臟重癥監(jiān)護室的值班醫(yī)生經(jīng)胸痛中心網(wǎng)絡會診調(diào)閱了發(fā)病心電圖后,考慮急性前壁ST段抬高型心肌梗死，在征得家屬同意后繞行急診科和監(jiān)護室，直達心內(nèi)科導管室行急診冠脈造影檢查，結(jié)果提示王女士的前降支血管近端重度狹窄，在進行血栓抽吸開通血管后完善了OCT檢查，但并未發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)膜下有明顯的斑塊負荷，考慮自發(fā)性冠脈夾層，遂未植入支架，強化藥物治療。3個月后，王女士再來復查OCT時，發(fā)現(xiàn)其心梗發(fā)生時破損的內(nèi)膜已經(jīng)基本修復，OCT精準的判斷為她免去了一次支架植入。

急診介入治療：具備高危標準，24小時內(nèi)是“黃金段”

急性冠脈綜合征是心內(nèi)科的急危重癥，致死致殘率高，必要時需要ECMO（體外膜肺氧合）和IABP（主動脈球囊反搏泵）等心臟輔助裝置下行經(jīng)皮冠脈介入治療。

對此，同是醫(yī)護人員的魏先生印象深刻。

今年8月份，魏先生在單位門口散步時突然感到胸口劇烈疼痛，心慌得厲害，身體一陣陣地發(fā)虛，當他剛被家人送到蘭大一院急診科之后就什么也不知道了。此時所發(fā)生在魏先生身上的是心室顫動，這種心律失常在院外沒有AED（自動體外除顫器）的情況下是不太有搶救機會的，經(jīng)緊急處理后魏先生的呼吸仍沒有恢復，血壓只有40/20mmHg，蘭大一院心臟中心遂緊急啟動了ECMO（體外膜肺氧合）團隊，在ECMO、呼吸機及IABP輔助下在心導管室為魏先生開通了閉塞的血管，植入冠脈支架。三天后，魏先生醒來，一周后ECMO撤機，三周后康復出院。

怎樣的情況下需要急診介入，或需要心臟支架治療？白明介紹，急性冠脈綜合征又可分為兩類，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。兩種問題都需要在適合的條件下盡快開通罪犯血管（是指心肌梗死相關動脈），恢復冠脈血流，盡可能減少總的缺血時間，挽救心肌。

STEMI患者建議：1.在急診時間窗（一般指24小時內(nèi)）內(nèi)盡快完成血運重建，“時間就是心肌”，在初發(fā)或發(fā)作嚴重胸痛、氣短、心悸等癥狀后一定要及時到醫(yī)院進行識別，如果確診，在時間窗內(nèi)盡快完成介入手術，必要時支架植入；2.如果首診的醫(yī)院沒有介入手術資質(zhì)，則盡快轉(zhuǎn)診到有手術資質(zhì)的醫(yī)院進行介入治療（2小時內(nèi)），如不能及時轉(zhuǎn)運且又在溶栓治療時間窗內(nèi)，則先進行溶栓治療后再于發(fā)病24小時內(nèi)行冠脈造影檢查，必要時支架植入。

NSTE-ACS具有以下極高危標準之一的，建議立即采取介入治療（ 2小時）：（1）血流動力學不穩(wěn)定或者心源性休克；（2）盡管接受了治療，但仍有反復或頑固性心絞痛發(fā)作；（3）危及生命的心律失常；（4）心肌梗死的機械并發(fā)癥；（5）心力衰竭與NSTE-ACS明顯相關。而對于有以下任何高危標準的患者，建議在24小時內(nèi)采取早期介入治療：（1）高敏肌鈣蛋白陽性；（2）動態(tài)的或可能是新的連續(xù)ST/T改變，提示進行中的缺血；（3）一過性ST段抬高；（4）GRACE評分 140。對于被認為是低風險的患者，建議在適當?shù)娜毖獧z測或冠脈CTA檢測到阻塞性病變后采取選擇性介入策略。

術后要規(guī)范用藥及時復查

接受了心臟支架植入術后的患者，在往后的日常生活起居中，需要注意些什么呢？白明進行了詳細解答。

有些患者擔心，在心臟支架術后，支架會脫落嗎？白明稱，如果血管嚴重的扭曲或鈣化，在植入支架過程中可能有“脫載”風險。但是，支架成功植入血管內(nèi)后，在日常生活甚至是運動狀態(tài)下都不會再導致支架脫落。支架術后仍可能有心絞痛癥狀或再發(fā)心梗，植入支架不能一勞永逸，如不堅持規(guī)律服藥、積極控制冠心病危險因素（包括血壓、血糖、血脂、吸煙等），不保持良好的生活習慣并定期門診復查，依然有可能發(fā)生支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄或其他血管的病變形成或者加重。規(guī)范的服藥及良好的生活方式均有助于降低冠心病復發(fā)的風險。

需要提醒的是，冠心病是一種慢性病，其治療是一個長期的過程，藥物治療除了保護嚴重狹窄經(jīng)支架植入術后的血管，還要預防其他正常或者輕度狹窄的血管繼續(xù)加重，醫(yī)生會根據(jù)患者具體情況制定相應的長期服藥方案。

冬季來臨，冠心病患者在預防上需要注意哪些問題？白明建議，堅持按醫(yī)囑用藥，包括抗血小板聚集藥物、控制心率、血壓、血脂、血糖的藥物。做好定期復診，及時了解術后病情控制情況。生活中起居有常，飲食要保持低脂飲食，少攝入肥肉、動物內(nèi)臟等高膽固醇食品，注意飲食衛(wèi)生，每餐八分飽為宜，戒煙酒檳榔。穿衣要注意保暖，隨季節(jié)及時增減衣物。冬天易因寒冷引起血管收縮，導致血壓升高及誘發(fā)血管痙攣、急性血栓形成，使冠心病發(fā)作。急救藥盒放在床頭，以備急用。

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