支氣管內(nèi)超聲可鑒別肺外周病變性質(zhì)

支氣管內(nèi)超聲可鑒別肺外周病變性質(zhì)

臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院Chao等報告,支氣管內(nèi)超聲(EBUS)是一種鑒別腫瘤性與非腫瘤性肺外周病變的簡單方法。[Chest2006,130(4):1191]

在該研究中,常規(guī)支氣管鏡檢查陰性的151例肺外周病變患者接受了EBUS檢查。

20例診斷明確的患者先接受EBUS檢查,其EBUS影像呈現(xiàn)出4種特征性表現(xiàn):①病變邊緣連續(xù)強(qiáng)回聲;②病變內(nèi)均質(zhì)或不均質(zhì)回聲;③病變內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲;④沿探頭方向的同心圓回聲。

131例患者隨后接受EBUS檢查。EBUS檢查平均耗時3.94分鐘(1.5~10分鐘)。大多數(shù)均質(zhì)回聲和同心圓回聲為非腫瘤性病變。單變量分析顯示,腫瘤性與非腫瘤性病變之間的上述兩種表現(xiàn)都存在顯著性差異,但多變量分析顯示,腫瘤與非腫瘤性病變之間僅同心圓回聲存在顯著性差異。腫瘤與非腫瘤性病變的其他表現(xiàn)無顯著性差異。

由此可見,根據(jù)EBUS影像是否為同心圓回聲可鑒別肺外周病變的良惡性。

什么是肺氣腫？如何診斷治療？11點(diǎn)預(yù)防和監(jiān)護(hù)提高生存質(zhì)量

肺氣腫也是因?yàn)楹粑到y(tǒng)中氣道阻力增大而引起的一種病癥，常由慢阻肺和慢性支氣管炎引起，本文來詳細(xì)介紹肺氣腫的診斷、治療和預(yù)防的相關(guān)知識。

肺氣腫 （又稱 阻塞性肺氣腫 ）是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)，是一種慢性肺病。

肺氣腫是一個病理學(xué)診斷，病變無法逆轉(zhuǎn)，治療目的是延緩病變發(fā)展。

肺氣腫和慢性支氣管炎是慢性阻塞性肺?。–OPD，以下簡稱慢阻肺）的兩種表現(xiàn)特征，多數(shù)COPD患者兩者并存。

根據(jù)病變的解剖學(xué)部位，將肺氣腫分為肺泡性肺氣腫和間質(zhì)性肺氣腫兩大類，前者多見。

1、肺泡性肺氣腫

病變發(fā)生于肺腺泡，依其發(fā)生部位和范圍不同，可分為腺泡小葉中央型肺氣腫、全腺泡小葉型肺氣腫和肺泡小葉周圍型肺氣腫（又稱隔旁肺氣腫）。

2、間質(zhì)性肺氣腫

常由于胸部外傷或肋骨骨折引起。成串的小氣泡呈網(wǎng)狀分布于肺葉間隔、肺膜下，氣體可擴(kuò)散至肺門、縱隔等部位，甚至胸部皮下引起皮下氣腫。

約80%的患者與香煙暴露有關(guān)，余下的20%由環(huán)境、遺傳等多種因素協(xié)同作用形成。

（一）基本病因

1、支氣管阻塞性通氣功能障礙

吸氣時細(xì)支氣管腔擴(kuò)張，空氣進(jìn)入肺泡，呼氣時管腔縮小，空氣滯留，肺泡內(nèi)壓不斷增高，導(dǎo)致肺泡過度膨脹，甚至破裂。

2、彈性蛋白酶及其抑制物失衡

如彈性蛋白的溶解活性增加或抗溶解活性降低時，可導(dǎo)致肺氣腫形成。遺傳性α1-抗胰蛋白酶（α1-AT，一種保護(hù)肺部彈力組織的蛋白質(zhì)）缺乏是引起原發(fā)性肺氣腫的主要原因，國外報道較多，我國少見。

（二）誘發(fā)因素

1、吸煙： 是肺氣腫最重要的原因，80%肺氣腫由吸煙導(dǎo)致，吸煙者患肺氣腫的可能性是非吸煙者的6倍。環(huán)境香煙（二手煙）、呼吸道感染、大氣污染、職業(yè)性粉塵和有害氣體的長期吸入等也是重要原因。

2、遺傳性： α1-抗胰蛋白酶是長期以來公認(rèn)的遺傳因素，蛋白酪氨酸磷酸酶非受體6型（PTPN6）基因的突變最近被認(rèn)為是第二個引起肺氣腫的基因。

肺氣腫癥狀的輕重與疾病程度有關(guān)。早期可無明顯癥狀，出現(xiàn)勞力性氣促等典型癥狀時多已發(fā)生慢阻肺。

（一）典型癥狀

勞力性呼吸急促 ，即稍一活動即出現(xiàn)呼吸急促，多在原有咳嗽、咳痰基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難、胸悶、氣短。

（二）伴隨癥狀

1、除了呼吸道癥狀，患者還可出現(xiàn)乏力、食欲下降、體重下降、上腹脹滿等全身癥狀。

2、晚期重癥患者還可出現(xiàn)浮腫、心悸、頭痛、神志恍惚甚至昏迷。

3、合并呼吸道感染時，可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、發(fā)紺、呼吸性酸中毒等癥狀。

1、X線

用于確定肺氣腫的進(jìn)展情況，排除其他原因的肺氣腫。

2、肺部CT

判斷肺氣腫的嚴(yán)重程度，了解小葉中央型和全小葉型等病變，確定肺大泡的大小和數(shù)量，了解肺氣腫病變分布的均勻程度。該檢查可幫助醫(yī)生決定是否需進(jìn)行治療。

3、肺功能

對肺氣腫具有確診意義，可顯示患者肺部吸入和呼出氣體的狀況，以及肺部容納的氣體量，幫助醫(yī)生更好地了解肺部將氧氣運(yùn)輸至血液的效率，對診斷慢阻肺有重要意義。

4、動脈血?dú)夥治?/strong>

可以幫助確定肺部將氧氣運(yùn)輸至血液和清除二氧化碳的狀況。

5、其他： 合并感染時，還需完善血常規(guī)、痰液等檢測。

（一）診斷

根據(jù)病史、體檢、X射線檢查和肺功能測定可以明確診斷。X線檢查表現(xiàn)為胸腔前后徑增大，胸骨前突，胸骨后間隙增寬，橫膈低平，肺紋理減少，肺野透光度增加，懸垂型心臟，肺動脈及主要分支增寬，外周血管細(xì)小。肺功能測定表現(xiàn)為殘氣、肺總量增加、殘氣/肺總量比值增高、FEV1/FVC顯著降低、彌散功能減低。

（二）病情判斷

肺氣腫的患者可多年無癥狀，癥狀多在50歲后出現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展，會出現(xiàn)咳嗽、勞力性呼吸急促等癥狀，通過肺氣腫分期系統(tǒng)和BODE指數(shù)，可判斷肺氣腫情況。

1、肺氣腫分期系統(tǒng)

A組：FEV1 ≥80%。過去一年中沒有發(fā)生過肺部癥狀的急性加重情況，或僅僅發(fā)生過一次，不需要住院治療。

B組：50%≤FEV1%＜80%。 一般會有咳嗽、喘息、呼吸困難等肺部癥狀，可能曾經(jīng)有過一次肺部癥狀的急性加重情況，但在過去的一年中沒有因此住過院。

C組：30%≤FEV1%＜50%。在過去的一種中有過2次以上肺部癥狀的急性加重情況，或者至少因此住過一次院。

D組：肺通氣受限嚴(yán)重，在過去的一種中有過至少2次的肺部癥狀的急性加重情況，或者至少因此住過一次院。

2、BODE指數(shù)

B：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：BMI＞21為0分，BMI≤21為1分；

O：氣道阻塞程度：通過肺功能測試，判斷肺部受損情況。FEV1%≥65為0分，50~64為1分，36~49為2分，≤35為3分

D：呼吸困難程度：根據(jù)患者的呼吸困難程度，0~1級為0分，2級1分，3級2分，4級3分。

E：運(yùn)動能力：指患者6分鐘內(nèi)能走多遠(yuǎn)步行試驗(yàn)。6分步行距離≥350米為0分，250~349為1分，150~249為2分。

BODE 指數(shù)可以測量肺氣腫對患者日常生活的影響，指數(shù)越高，肺氣腫越嚴(yán)重。

肺氣腫常需要與心臟疾病鑒別：

多種心臟疾?。ㄈ绻谛牟　⒏哐獕盒孕呐K?。┰诎l(fā)生左心功能不良時，都可以引起勞力性氣促，應(yīng)注意鑒別。詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，結(jié)合各種檢查資料，多可鑒別。

需要注意的是，肺氣腫與心臟疾病可以伴發(fā)于同一患者。

肺氣腫病變無法逆轉(zhuǎn)，治療的目的在于延緩肺氣腫病變的發(fā)展，改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。

（一）急性期治療

1、院外治療

肺氣腫急性加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需要注意病情變化，及時決定住院治療的時機(jī)。

院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度，對較嚴(yán)重的病例可給予較大劑量霧化治療數(shù)日。

癥狀較重及有頻繁急性加重史的患者除使用支氣管舒張劑外，還可考慮口服激素。有膿性痰液時應(yīng)積極給予抗生素治療，抗生素的選擇應(yīng)依據(jù)患者急性加重的嚴(yán)重程度，同時還需要考慮患者所在地區(qū)致病菌及耐藥菌的流行情況，進(jìn)而選擇敏感抗生素。

2、住院治療

當(dāng)患者出現(xiàn)院外治療不佳、有嚴(yán)重的伴隨疾病、意識障礙等情況時需要住院治療。

3、急性期氧療

急性加重期需保證88%~92%的氧飽和度，氧療30~60分鐘后應(yīng)進(jìn)行動脈血?dú)夥治?，以確定氧合滿意且無二氧化碳潴留或酸中毒。

4、急性期藥物治療

（1）抗菌藥物

對于無銅綠假單胞菌危險因素者，主要依據(jù)患者病情和當(dāng)?shù)啬退幥闆r選擇抗菌藥物，主要藥物有青霉素、阿莫西林、大環(huán)內(nèi)酯類等。對于有銅綠假單胞菌危險因素者，需根據(jù)患者情況選擇口服或靜脈用藥，主要藥物有環(huán)丙沙星等。

（2）支氣管舒張劑

患者急性期比較適合霧化吸入短效支氣管舒張劑，對于病情嚴(yán)重者可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。

（3）激素

住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注激素。

5、輔助治療

適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，需要考慮使用肝素或低分子肝素治療。

6、機(jī)械通氣

通過無創(chuàng)或有創(chuàng)方式實(shí)施機(jī)械通氣。

（二）緩解期治療

1、戒煙及脫離環(huán)境污染

對于早期無明顯癥狀者，治療重點(diǎn)在于避免致病因素。對于吸煙者，戒煙是唯一重要干預(yù)措施，其它包括改善廚房通風(fēng)。對于已經(jīng)出現(xiàn)不完全可逆性氣道阻塞而診斷慢阻肺者，按慢阻肺治療。

2、補(bǔ)充氧氣

對于嚴(yán)重低氧血癥的患者，可給予長期家庭氧療。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，目的是使患者在海平面、靜息狀態(tài)下，達(dá)到動脈血氧分壓（PaO2）≥60mmHg和（或）動脈血氧飽和度（SaO2）升至90%。氧療是需要氧療者唯一有證據(jù)表明可改變自然病程的措施。

3、肺康復(fù)

醫(yī)生會根據(jù)病情評估情況制定一套個性化的肺康復(fù)計劃，肺康復(fù)可改善患者活動能力，提高生活質(zhì)量，是慢阻肺患者在穩(wěn)定期重要的治療手段，具體包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、精神治療多方面措施。并適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。

4、營養(yǎng)治療

適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)。肺氣腫疾病早期，許多人需要減肥，而患有晚期肺氣腫的人往往需要增加體重。

（三）藥物治療

1、支氣管擴(kuò)張劑

可緩解氣促、呼吸困難和咳嗽等癥狀，是主要的治療藥物。

（1）β2腎上腺受體激動劑：短效制劑如沙丁胺醇，長效制劑如沙美特羅、福莫特羅等；

（2）抗膽堿能藥物：短效制劑如異丙托溴銨，長效制劑如噻托溴銨；

（3）茶堿類。

2、吸入激素

可減少氣道腫脹和黏液，有效治療呼氣急促，需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。一般要與長效β2腎上腺受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用，常用的有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。

長期使用此類藥物可能會產(chǎn)生不良反應(yīng)如體重增加、血糖升高、血壓升高、骨質(zhì)疏松、感染等，使用期間需定期監(jiān)測血壓、血糖，注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常漱口。

3、祛痰藥

對痰不易咳出者可應(yīng)用祛痰藥物，常用藥物有N-乙酰半胱氨酸或鹽酸氨溴索。

由于遺傳性α1-抗胰蛋白酶缺乏導(dǎo)致的肺氣腫患者，可輸注α1-抗胰蛋白酶延緩病情。

（四）手術(shù)治療

嚴(yán)重肺氣腫患者可采用手術(shù)治療。

1、外科肺減容術(shù)

可通過切除功能嚴(yán)重減退的肺氣腫組織，使鄰近的肺組織更好地發(fā)揮功能，改善呼吸肌的呼吸力學(xué)特性。但由于患者肺功能基礎(chǔ)差，難以承受手術(shù)創(chuàng)傷，多難以接受。

2、經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)

可通過支氣管鏡直視下的多種微創(chuàng)非切除技術(shù)，減少肺氣腫嚴(yán)重的肺葉、肺段容積，以改善患者癥狀和生活質(zhì)量。如目前研究最多的支氣管鏡單向閥，安全、有效、并發(fā)癥較少。

3、肺移植

當(dāng)肺損傷嚴(yán)重，且其他治療方法無效時，可選擇肺移植手術(shù)。手術(shù)后尤其需注意感染和移植器官的排斥反應(yīng)。

1、自發(fā)性氣胸

多是肺大泡破裂導(dǎo)致。典型癥狀為突然加劇的呼吸困難，可伴有明顯胸痛、發(fā)紺，叩診患側(cè)胸部呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。并發(fā)局限性氣胸時體征不典型，極容易誤診，通過胸部X線檢查可明確診斷。

2、皮下氣腫

若位于肺門區(qū)的肺大泡破裂，可致縱隔氣腫，氣體上升至肩部、頸部皮下形成皮下氣腫。

3、呼吸衰竭

肺氣腫進(jìn)展形成慢阻肺后，在肺功能嚴(yán)重?fù)p害的基礎(chǔ)上，可由于呼吸道感染、痰液引流不暢和其他多種誘因使病情急性加重，導(dǎo)致呼吸衰竭。

4、慢性肺源性心臟病

長期肺氣腫可致肺動脈壓升高，導(dǎo)致肺源性心臟病。

肺氣腫患者的預(yù)后與病情嚴(yán)重程度及治療是否合理有關(guān)，個體間生存年限的差異相當(dāng)大。

肺氣腫 雖然 不可逆轉(zhuǎn) ，但通過積極的正規(guī)治療和自我管理可以 延緩疾病進(jìn)展 ?；颊邞?yīng)定期至呼吸科復(fù)診，尤其是在出現(xiàn)原有呼吸道癥狀加重或其他新發(fā)不適時。

（一）預(yù)防

1、戒煙

最有力的干預(yù)措施，可以減緩病情發(fā)展。如需幫助戒煙，可前往戒煙門診加入戒煙計劃，同時盡可能避免二手煙。

2、加強(qiáng)營養(yǎng)、加強(qiáng)鍛煉

合理膳食，保持營養(yǎng)均衡攝入，適當(dāng)運(yùn)動，提高肺活量。

3、避免其他呼吸道刺激物

如油漆和 汽車 尾氣產(chǎn)生的煙霧、某些香水、一些烹飪的氣味等。定期更換爐子和空調(diào)過濾器。避免冷空氣刺激。

4、預(yù)防呼吸道感染

注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。盡量避免與患感冒或流感的人接觸，經(jīng)常戴口罩，尤其是去人群較多的地方時。勤洗手。

5、減少室外空氣污染暴露 ，減少生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通風(fēng)，并減少職業(yè)粉塵暴露和化學(xué)物質(zhì)暴露。

6、疫苗接種

60歲及以上老年人建議接種流感疫苗（三價滅活流感疫苗）和肺炎鏈球菌疫苗（23價肺炎鏈球菌多糖疫苗，即PPSV23）。

流感疫苗需在每年流感流行季節(jié)前接種一劑。接種方法為每劑0.5ml，首選上臂三角肌肌肉注射，血小板減少癥或其他出血性疾病患者在肌肉注射時可能會發(fā)生出血危險，可采用深度皮下注射。

肺炎鏈球菌疫苗接種一劑，免疫功能正常者無需再次接種。若首次接種已超過5年，可再接種1次。由于3次或更多次PPSV23的安全性數(shù)據(jù)不充分，一般不建議在第二次接種后再接種。

接種方法為每次接種一劑，每劑0.5ml，可采用皮下或肌肉注射，首選上臂三角肌注射。接種后應(yīng)在接種單位留觀區(qū)域留觀30分鐘。對疫苗中的成分過敏者禁忌接種。

（二）護(hù)理與監(jiān)測

1、痰液引流不暢時，家屬要輔助患者拍背排痰，避免引起痰堵。

2、協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

3、給予患者心理支持，多鼓勵患者。

就診科室：呼吸內(nèi)科

總結(jié)：肺氣腫和慢性支氣管炎是慢性阻塞性肺病的兩種表現(xiàn)特征，多數(shù)患者兩者并存。肺氣腫是不可逆性疾病，無法治愈，但是，積極進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理與監(jiān)測，可以減緩病情進(jìn)展，提高患者的生存質(zhì)量。