MR可安全有效指導(dǎo)超過(guò)3小時(shí)的溶栓

MR可安全有效指導(dǎo)超過(guò)3小時(shí)的溶栓

來(lái)自德國(guó)的Schellinge教授報(bào)告了迄今最大樣本(1210例)的多模式磁共振(MR)指導(dǎo)擴(kuò)大時(shí)間窗(>3h)與普通CT指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗(

三組主要臨床有效預(yù)后結(jié)局[定義為改良Rankin量表(mRS)得分恢復(fù)至0-1分]比率分別為35.6%、38.8%和42%,鑒于基線(xiàn)病情不同,研究將有效性結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)分析做了相應(yīng)的調(diào)整,定義基線(xiàn)NIHSS為0-7者,mRS恢復(fù)至0分為獲得有效結(jié)局;NIHSS為8-14者,mRS為0-1分;NIHSS>14者,mRS為0-2分,據(jù)此標(biāo)準(zhǔn),三組獲得有效結(jié)局的比例為32.4%、35.7%和34.5%。

多因素分析表明,采用MR指導(dǎo)溶栓是有效結(jié)局的促進(jìn)因素之一。Schellinge教授總結(jié):“盡管MR組患者溶栓時(shí)間窗更長(zhǎng),病情更重,但與標(biāo)準(zhǔn)的3小時(shí)CT溶栓組比較,安全性相當(dāng),有效性可能更佳。因此,無(wú)論是3小時(shí)內(nèi)還是超過(guò)3小時(shí)的缺血性卒中患者,建議卒中中心盡可能采用多模式MR指導(dǎo)溶栓?！?/p>

循證醫(yī)學(xué)在實(shí)踐中如何應(yīng)用？可以舉例說(shuō)明嗎？

1992年加拿大麥克瑪斯特大學(xué)的David Sackett及同事正式提出循證醫(yī)學(xué)的概念，同年英國(guó)牛津的lain Chalmers及同事們正式成立了英國(guó)Cochrane中心為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供證據(jù)，從此循證醫(yī)學(xué)在世界范圍迅速興起，經(jīng)過(guò)10來(lái)年的發(fā)展目前已得到世界各國(guó)醫(yī)務(wù)工作者以及政府官員的普遍認(rèn)可。著名腦血管病專(zhuān)家美國(guó)哈佛大學(xué)Caplan教授曾經(jīng)指出循證醫(yī)學(xué)是時(shí)代的產(chǎn)物和20世紀(jì)的進(jìn)展之一。循證醫(yī)學(xué)之所以被提倡，是由于一些有效的療法長(zhǎng)期得不到推廣，一些無(wú)效或有害的療法卻廣泛使用，經(jīng)常是高額的醫(yī)療費(fèi)用買(mǎi)來(lái)的卻是沒(méi)有證據(jù)證明有效的療法，病人得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并不令人滿(mǎn)意。那么我們醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)踐中該如何正確理解循證醫(yī)學(xué)從而更好地為病人服務(wù)呢? 1 什么是循證醫(yī)學(xué) 即遵循科學(xué)證據(jù)的科學(xué)，它是一種關(guān)于臨床決策思維及行為的原則和方式，提倡對(duì)患者的診治決策應(yīng)根據(jù)當(dāng)前可獲得的最好臨床研究證據(jù)以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿。循證臨床實(shí)踐(evidence-based practice)是指遵循證據(jù)的臨床實(shí)踐，即在臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理，根據(jù)最佳研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的選擇進(jìn)行臨床決策。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)要使用當(dāng)前最佳的臨床證據(jù)，那么，什么證據(jù)是高質(zhì)量的?根據(jù)循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的分級(jí)水平，治療研究按質(zhì)量和可靠程度大體分為以下五級(jí):一級(jí)— 所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic review或Meta一分析);二級(jí)—單個(gè)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);三級(jí)—對(duì)照試驗(yàn)但未隨機(jī)分組;四級(jí)—無(wú)對(duì)照的系列病例觀(guān)察;五級(jí)—專(zhuān)家意見(jiàn)。國(guó)際上公認(rèn)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或RCT結(jié)果是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的依據(jù)，如果當(dāng)前 沒(méi)有這些高級(jí)別的研究證據(jù)，可依次使用其他證據(jù)，只是其可靠性降低，在以后出現(xiàn)更好的證據(jù)時(shí)應(yīng)該及時(shí)運(yùn)用這些證據(jù)，這才符合循證醫(yī)學(xué)概念中“依據(jù)當(dāng)前可得到的最佳證據(jù)”的理念。 2 循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐要求遵循以下基本步驟 ①針對(duì)具體病人提出臨床問(wèn)題;②全面收集有關(guān)研究證據(jù);③嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù);④將研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體病人的處理。同時(shí)要考慮的問(wèn)題是病人有無(wú)不適合使用證據(jù)的理由?可行性如何?利大于害嗎?不使用有關(guān)療法有什么后果?價(jià)格承受能力如何?易使用性如何?病人的價(jià)值觀(guān)及對(duì)療效和副作用有什么看法? 3 在臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)值得注意的幾個(gè)問(wèn)題 3.1 循證醫(yī)學(xué)把專(zhuān)家意見(jiàn)放在最低級(jí)別，這不等于否認(rèn)專(zhuān)家意見(jiàn)。過(guò)去人們過(guò)多迷信個(gè)別專(zhuān)家的所謂“經(jīng)驗(yàn)”而忽略了知識(shí)的更新，認(rèn)為他們的經(jīng)驗(yàn)是金科玉律。假如這些專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)源于缺乏嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)方法保證的臨床研究或者來(lái)自動(dòng)物試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室研究以及過(guò)時(shí)的教科書(shū)或者是主觀(guān)臆斷的經(jīng)驗(yàn)，輕信這類(lèi)權(quán)威專(zhuān)家意見(jiàn)就容易導(dǎo)致臨床決策的嚴(yán)重錯(cuò)誤。但是，如果是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的經(jīng)驗(yàn)就值得推崇，因此循證醫(yī)學(xué)并不排除科學(xué)的經(jīng)驗(yàn)積累。這就是提醒我們?cè)诼?tīng)取專(zhuān)家意見(jiàn)時(shí)要注意他們的經(jīng)驗(yàn)來(lái)源。 3.2 為什么認(rèn)為Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)屬循證醫(yī)學(xué)中最高質(zhì)量的證據(jù)?這是因?yàn)樗蓹?quán)威的統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)和臨床專(zhuān)家領(lǐng)導(dǎo)方法學(xué)研究，有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊(cè)，各專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)組編輯部結(jié)合專(zhuān)業(yè)實(shí)際制定特定的方法學(xué)，有完善的系統(tǒng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)體系。有健全的審稿和編輯系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)，有發(fā)表后評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制，要求作者對(duì)評(píng)論和意見(jiàn)做出及時(shí)反應(yīng)，不斷更新，新證據(jù)發(fā)表后及時(shí)再版，有完善的原始研究資料庫(kù)提供原料，對(duì)原始研究質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評(píng)價(jià)，有納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。 3.3 沒(méi)有最佳證據(jù)存在時(shí)怎樣做出臨床決定?沒(méi)有證據(jù)有效不等于有無(wú)效的證據(jù)，若當(dāng)前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等高質(zhì)量證據(jù)時(shí)，可依次參考級(jí)別較低的證據(jù)或經(jīng)驗(yàn)處理病人(如少見(jiàn)病)，總之要應(yīng)用當(dāng)前可獲得的最佳證據(jù)。一旦高級(jí)別證據(jù)發(fā)表，就應(yīng)及時(shí)使用新證據(jù)?？赡苡行У袩o(wú)可靠證據(jù)時(shí)，要考慮副作用和經(jīng)濟(jì)承受能力、及病人的選擇等問(wèn)題;作為臨床醫(yī)務(wù)工作者最好是積極開(kāi)展或參加臨床研究去提供證據(jù)。 3.4 循證醫(yī)學(xué)并不提倡來(lái)了病人以后才去尋找有關(guān)的治療方案，醫(yī)生平時(shí)就應(yīng)該經(jīng)常學(xué)習(xí)掌握相關(guān)領(lǐng)域最新醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)，否則只是臨陣磨槍?zhuān)袝r(shí)會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳治療期耽誤病人的有效治療。 比如 ，一位68歲的女性病人由于突然意識(shí)障礙4小時(shí)人院。既往有20年“風(fēng)濕性心臟病”史，8年“心房纖顫”史。急診腦CT未見(jiàn)出血及其他異常密度影，心電圖提示房顫心律。神經(jīng)系統(tǒng)查體:淺昏迷，壓眶見(jiàn)右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體無(wú)活動(dòng)，右側(cè)肢體肌張力低、健反射消失。診斷考慮腦栓塞，心房纖顫。該如何對(duì)此病人進(jìn)行循證治療呢?根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的資料，經(jīng)治醫(yī)生知道對(duì)發(fā)生在3一6小時(shí)之內(nèi)的腦梗死有溶栓治療指征，醫(yī)生除了告訴家屬這些治療方法的好處外，還要解釋使用這些方法的風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)這些內(nèi)容在Cochrane圖書(shū)館最近發(fā)行的光盤(pán)或Cochrane圖書(shū)館的網(wǎng)站(http://w .co chmne.or g)就能查詢(xún)到，Medline 網(wǎng)(http://w .ne bi.nlm.nih.gov/Pubmed)也能搜索到相關(guān)資料。目前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示溶栓治療組致死性顱內(nèi)出血較未溶栓組增加4倍(OR 4. 15, 95% CT 2.%一5.84),癥狀性顱內(nèi)出血增加3倍(OR3.53,95% CI 2.96一5.84)，近期病死率增高約1/3(OR 1.31,95% CI1 .13 一1.52)。但是3個(gè)月后6個(gè)小時(shí)內(nèi)使用溶栓 治療者死亡或殘廢的危險(xiǎn)降低17%(OR 0.83,95%CI0.73一0.94),3小時(shí)內(nèi)溶栓似乎更有效(OR 0.58,95%Cl0.46-0.74)0結(jié)論是溶栓組早期死亡和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，但這些風(fēng)險(xiǎn)可被存活者殘廢率降低的效果所抵消。由于結(jié)果來(lái)自系統(tǒng)評(píng)價(jià)，屬于最高級(jí)別的證據(jù)，醫(yī)生就可以將這些結(jié)論告訴病人家屬，結(jié)合本例患者，老年，發(fā)病就有意識(shí)障礙，溶栓治療導(dǎo)致早期顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)很大，如果家屬不愿冒此風(fēng)險(xiǎn)以獲得降低遠(yuǎn)期殘廢率的效益，可不溶栓怡療而使用阿司匹林抗血小板和對(duì)癥支持防止并發(fā)癥等措施，這種處理可能更有利于病人。 又如，目前治療腦梗死的藥物和方法數(shù)不勝數(shù)，醫(yī)生面臨的問(wèn)題就是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，選擇最有效的治療方法。據(jù)Cochrane中風(fēng)單元(stroke unit)協(xié)作網(wǎng)最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在眾多的治療方式中，對(duì)患者最有利的治療其實(shí)是中風(fēng)單元，它可以使中風(fēng)病人的早期(發(fā)病12周內(nèi))病死率降低28%，遠(yuǎn)期(發(fā)病后1年)病死率降低17%。和傳統(tǒng)的普通病房相比，中風(fēng)單元每治療100例中風(fēng)病人可以減少3例死亡、減少需長(zhǎng)期住院病例達(dá)3例、增加6例病人返家(幾乎都能生活自理)。雖然中風(fēng)單元并不減少急性期的平均住院日和花費(fèi)，但可以減少病人的長(zhǎng)期住院率，每100例病人可以節(jié)省4萬(wàn)到幾十萬(wàn)歐元。因此中風(fēng)單元最有益于腦卒中病人。中風(fēng)單元強(qiáng)調(diào)對(duì)病人進(jìn)行全方位的治療、護(hù)理和康復(fù)，所以其綜合治療效果優(yōu)于單項(xiàng)治療的作用。因此，我們有責(zé)任呼吁建立中風(fēng)單元滿(mǎn)足中風(fēng)病人的需要，如果是醫(yī)院管理層人員，他們應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院的具體情況建立切實(shí)可行的中風(fēng)單元。 目前 ，在人類(lèi)與新的烈性傳染病非典型肺炎(SARS)作斗爭(zhēng)的過(guò)程中，也遵循著循證醫(yī)學(xué)的規(guī)律，使用當(dāng)前最佳證據(jù)。非典是新問(wèn)題，目前對(duì)非典的治療無(wú)高級(jí)別的有效證據(jù)，短期內(nèi)也不可能有高級(jí)別證據(jù)可以采用，但專(zhuān)家根據(jù)積累的經(jīng)驗(yàn)，達(dá)成共識(shí)提出的診療方案(專(zhuān)家意見(jiàn))以及全世界治療非典的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)(無(wú)對(duì)照的系列病例觀(guān)察)是可以依據(jù)的，還可以參考動(dòng)物實(shí)驗(yàn)依據(jù)，這也是符合循證醫(yī)學(xué)概念中“依據(jù)當(dāng)前可以得到的最佳證據(jù)”的理念。在戰(zhàn)勝非典的過(guò)程中我們應(yīng)該做到科學(xué)防治、循證治療，不能毫無(wú)任何科學(xué)根據(jù)地亂用藥，如用碘鹽、板藍(lán)根等預(yù)防非典是無(wú)科學(xué)依據(jù)的。治療非典的新藥應(yīng)該做臨床試驗(yàn)證明有效和安全后，藥監(jiān)局才允許上市。當(dāng)然，隨著對(duì)非典研究的深人，新的實(shí)驗(yàn)室和臨床研究會(huì)不斷發(fā)表，更可靠的證據(jù)將代替老的證據(jù)，醫(yī)生就會(huì)結(jié)合新證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)不斷改進(jìn)治療措施。我們相信通過(guò)全世界醫(yī)學(xué)家的通力合作，人類(lèi)一定會(huì)戰(zhàn)勝SARS的。 我們也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，證據(jù)也在發(fā)展變化。循證醫(yī)學(xué)要求人們?cè)谑褂米C據(jù)時(shí)多分析多思考，評(píng)價(jià)其質(zhì)量，不能把目前證據(jù)看成至高無(wú)上的教條。應(yīng)隨著新證據(jù)的出現(xiàn)不斷更新自己的醫(yī)療行為。

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