血栓清除裝置結(jié)合TPA對(duì)DVT安全有效

血栓清除裝置結(jié)合TPA對(duì)DVT安全有效

美國(guó)特拉華州克里斯蒂娜醫(yī)療機(jī)構(gòu)介入放射學(xué)家Mark Garcia博士領(lǐng)導(dǎo)的一項(xiàng)研究表明，采用血栓清除裝置AngioJetRheolytic結(jié)合溶栓劑組織型纖溶酶原激活酶（TPA）的快速除栓治療，可能是深靜脈血栓癥（DVT）患者的一個(gè)安全有效的治療選擇。研究數(shù)據(jù)表明，這種新治療技術(shù)能更快而安全、有效地清除血栓，減少患者發(fā)生肺栓塞和殘疾的危險(xiǎn)，緩解患者的肢體疼痛和水腫癥狀，大大提高患力。此項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)布于日前在美國(guó)召開的國(guó)際放射學(xué)年會(huì)上。

TPA結(jié)合血栓清除裝置的快速除栓技術(shù)是一種無(wú)需開刀，在真空下將血栓從血管中吸出后置入除栓系統(tǒng)的導(dǎo)管中，從而將血栓清除的治療技術(shù)。

該項(xiàng)研究共納入102例患廣泛性、巨大DVT的患者，平均年齡為47歲，62%為男性。從病變范圍上看，包括22例下腔靜脈血栓，71例髂靜脈血栓，80例股靜脈血栓，54例腿靜脈血栓，15例上肢靜脈血栓。所有患者在1999年~2006年間接受了快速除栓治療。在治療后，51%的患者的血栓被完全清除，靜脈血流恢復(fù)；31%的患者血栓被明顯清除，血流恢復(fù)；11%的患者血栓被部分清除；4%的患者血栓清除很少。43%的患者一次完成治療，不需要再次輸入藥物以溶解血栓。在6個(gè)月時(shí)，超聲波隨訪檢查顯示，83%的靜脈在12個(gè)月時(shí)保持通暢，沒(méi)有DVT。在治療后一年，68%的患者沒(méi)有復(fù)發(fā)疼痛，67%的患者沒(méi)有復(fù)發(fā)水腫，78%的患者局部燒灼不適感消失。

研究人員認(rèn)為，DVT的治療正在進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)期。目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是導(dǎo)管引導(dǎo)的溶栓藥物治療。這種方法雖然高度有效，但需要2~4天的恢復(fù)時(shí)間，而且患者的出血風(fēng)險(xiǎn)增加，在ICU觀察的時(shí)間較長(zhǎng)。這種導(dǎo)管引導(dǎo)的溶栓技術(shù)雖然應(yīng)用多年，但是許多患者卻不能接受，大多數(shù)患者僅采用抗凝血藥物治療。然而，雖然抗凝藥物可以防止致命的肺栓塞，但是不能溶解血栓。長(zhǎng)期研究表明，單獨(dú)采用抗凝藥物治療的患者50%會(huì)發(fā)生DVT后遺癥——溶栓后綜合征。這種后遺癥的特點(diǎn)為慢性肢體疼痛和水腫，可能導(dǎo)致皮膚增厚和潰瘍。而采用TPA結(jié)合血栓清除裝置的快速除栓技術(shù)，不僅可降低出血的風(fēng)險(xiǎn)，且可減少住院監(jiān)護(hù)時(shí)間。研究表明，其安全有效，在恢復(fù)血流時(shí)，可使與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療有關(guān)的危險(xiǎn)和并發(fā)癥減少，因此有望成為巨大而廣泛的DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。快速除栓技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是血栓有可能脫落進(jìn)入心臟和肺部；腎功能可能暫時(shí)下降。但是，對(duì)患者采用預(yù)防性藥物，保持水電解質(zhì)平衡，可以減少這種潛在危險(xiǎn)。

肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)簡(jiǎn)介

目錄1手術(shù)名稱2肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)的別名3分類4ICD編碼5概述6適應(yīng)癥7禁忌癥8術(shù)前準(zhǔn)備9麻醉和 *** 10手術(shù)步驟11術(shù)中注意要點(diǎn)12并發(fā)癥 12.11.右心衰竭12.22.再灌注肺水腫12.33.雙側(cè)膈神經(jīng)麻痹12.44.預(yù)防血栓栓塞的再形成與復(fù)發(fā) 這是一個(gè)重定向條目，共享了肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)的內(nèi)容。為方便閱讀，下文中的肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù) 已經(jīng)自動(dòng)替換為肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù) ，可點(diǎn)此恢復(fù)原貌 ，或使用備注方式展現(xiàn) 1手術(shù)名稱 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)

2肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)的別名 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)；肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)；肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝離術(shù)

3分類 心血管外科/肺動(dòng)脈栓塞手術(shù)/慢性肺動(dòng)脈栓塞的手術(shù)治療

4ICD編碼 38.1501

5概述 慢性肺動(dòng)脈栓塞又稱慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronic thrombo embolic pulmonary hypertcnsion），臨床較少見(jiàn)，其特征為進(jìn)行性活動(dòng)后呼吸困難，最終死于呼吸衰竭，外科手術(shù)為惟一的治愈方法。本病的發(fā)生系由于少數(shù)（僅約0.5%～4%）急性肺栓塞的病人，栓子未能自溶而遺留機(jī)化，并繼發(fā)血栓形成或反復(fù)發(fā)生的多個(gè)小栓子致使肺血管床大范圍阻塞形成肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥及右心衰竭。也有認(rèn)為發(fā)病的基本原因?yàn)榉蝿?dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞本身受損使tPA抑制物的產(chǎn)生受影響，加以內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)暴露而促使血栓形成。90%以上為雙側(cè)性病變，阻塞范圍通常在50%以上。血栓栓子位于肺動(dòng)脈主支、肺葉或肺段動(dòng)脈內(nèi)，為白色的纖維機(jī)化物與肺動(dòng)脈緊密粘連，其近側(cè)常有較新鮮的紅色繼發(fā)血栓。受損的肺動(dòng)脈壁薄，肺動(dòng)靜脈與支氣管間常呈纖維化難以分離，支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張。與急性肺栓塞不同，肺動(dòng)脈高壓為本病的基本病理生理改變，在Sebastian等的48例中，平均肺動(dòng)脈壓為42±5mmHg，與阻塞范圍成正比，與預(yù)后相關(guān)。低氧血癥在早期僅在活動(dòng)后出現(xiàn)，隨病程進(jìn)展氧分分壓進(jìn)行性下降，多在55～60mmHg，PaCO 230mmHg，pH7.5左右，呈慢性呼吸性堿中毒。其臨床表現(xiàn)也以進(jìn)行性活動(dòng)后呼吸困難為特點(diǎn)，通氣功能可有輕度障礙，彌散功能由于支氣管動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)存在，可呈現(xiàn)正常。肺動(dòng)脈血流阻塞后的死腔通氣與通氣/血流比例失調(diào)為導(dǎo)致低氧血癥的基本原因。診斷以肺通氣/灌注掃描為基本步驟并為篩選手術(shù)病人的初步手段，CT、MRI及超聲可作確診而肺動(dòng)脈造影則是精確定位及手術(shù)所必須。

6適應(yīng)癥 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)適用于：

1.有明顯慢性進(jìn)行性呼吸衰竭癥狀，低氧血癥與低碳酸血癥，經(jīng)抗凝治療6個(gè)月無(wú)效，心功能（NYHA）Ⅲ、Ⅳ級(jí)。

2.肺動(dòng)脈平均壓達(dá)30mmHg以上，肺循環(huán)阻力≥300dyne/（s.cm5）。

3.肺動(dòng)脈造影示阻塞范圍＞50%，位于肺段以上動(dòng)脈手術(shù)能達(dá)到者，位于肺動(dòng)脈主支或肺葉動(dòng)脈近端部位者尤為適宜。

7禁忌癥 1.肺段動(dòng)脈以遠(yuǎn)的阻塞，廣泛的小動(dòng)脈栓塞，無(wú)法取除。

2.嚴(yán)重右心衰竭。

3.合并其他臟器嚴(yán)重疾患等不宜手術(shù)情況。

8術(shù)前準(zhǔn)備 1.Sebastein、Lyerly等認(rèn)為術(shù)前應(yīng)做支氣管動(dòng)脈造影，只有當(dāng)肺動(dòng)脈阻塞的區(qū)域內(nèi)有豐富的擴(kuò)張支氣管動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，顯示阻塞遠(yuǎn)側(cè)的肺血管開放時(shí)，手術(shù)療效確切，并利于手術(shù)的施行。但Rich等持相反意見(jiàn)，認(rèn)為并非必要，未曾見(jiàn)到支氣管動(dòng)脈造影未顯示側(cè)支循環(huán)而手術(shù)失敗者。

2.術(shù)前（術(shù)后）是否須置下腔靜脈濾器有不同意見(jiàn)，Daily常規(guī)放置，Rich則認(rèn)為術(shù)后抗凝治療足以預(yù)防復(fù)發(fā)及保持肺動(dòng)脈床通暢，不須做預(yù)防性放置。

9麻醉和 ***氣管插管全麻，除少數(shù)肺動(dòng)脈阻塞只限于一側(cè)者，可以采用一側(cè)剖胸切口（前胸或后外切口）解剖肺動(dòng)脈，不用體外循環(huán)，阻斷肺動(dòng)脈近端后進(jìn)行手術(shù)。一般均在仰臥位正中切口體外循環(huán)下手術(shù)。

10手術(shù)步驟 1.正中切口，常規(guī)插管轉(zhuǎn)流，深低溫（18℃）阻斷循環(huán)、冷血心臟停搏液冠狀動(dòng)脈灌注為基本方法。

2.充分游離上腔靜脈至無(wú)名靜脈以便牽開顯露右肺動(dòng)脈。

在心包內(nèi)沿兩肺動(dòng)脈前壁向遠(yuǎn)側(cè)分離，向前方牽開保護(hù)膈神經(jīng)，在心包反折以內(nèi)解剖肺動(dòng)脈并可超過(guò)反折向遠(yuǎn)端延伸數(shù)厘米，直至顯露肺段動(dòng)脈開口（圖6.54.2.11，6.54.2.12）。以上操作應(yīng)在血液降溫（18℃）至停止循環(huán)前完成。

3.停止循環(huán)后根據(jù)造影及術(shù)中檢查確定肺動(dòng)脈切口部位，縱切開，可直至葉動(dòng)脈分叉處。

4.用剝離子仔細(xì)分離找出機(jī)化栓子與管壁的間隙，正確的平面為使中層保持完整，在內(nèi)面先做360°分離，繼向遠(yuǎn)側(cè)解剖直至全部血栓內(nèi)膜整塊剝出，可見(jiàn)血液自切口逆流涌出。

5.停止循環(huán)限于20min內(nèi)，此時(shí)多可完成一側(cè)手術(shù)，恢復(fù)循環(huán)8～10min使SvO2恢復(fù)達(dá)90%～93%，而后再停止循環(huán)行對(duì)側(cè)手術(shù)。

6.以60聚丙烯線連續(xù)縫合肺動(dòng)脈切口，當(dāng)有狹窄可能時(shí)，以奇靜脈片或心包片修復(fù)。

7.復(fù)溫、復(fù)搏、引流、置起搏導(dǎo)線，縫合切口。

11術(shù)中注意要點(diǎn) 1.肺動(dòng)脈與周圍組織粘連多，須仔細(xì)分離，解剖須限于心包內(nèi)、縱隔及肺門區(qū)，盡量勿進(jìn)入胸膜腔。

2.注意保護(hù)雙側(cè)膈神經(jīng)勿受機(jī)械性及局部低溫的損傷。

3.耐心分出栓子與管壁間的正確平面，充分剝離栓子全周再延伸，由上葉至下葉，使全部栓子整塊摘除而勿折斷，注意防止剝離過(guò)深致肺動(dòng)脈損傷。

4.機(jī)化栓子的近側(cè)可有新鮮的血栓形成，勿誤以為系全部栓子將之摘除而遺留下真正的機(jī)化血栓。

12并發(fā)癥

12.11.右心衰竭

術(shù)前右心功能長(zhǎng)期受損較重者，由于術(shù)中心肌保護(hù)不夠充分，術(shù)后肺血管床再灌注后的反應(yīng)性血管收縮而肺動(dòng)脈壓未能迅即下降，為導(dǎo)致術(shù)后右心衰竭的主要原因。因此，術(shù)中充分保護(hù)心肌，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以及時(shí)采取措施。常用的降肺動(dòng)脈壓的藥物均有降低周圍動(dòng)脈壓之慮。選擇性降肺高壓藥物一氧化氮近年已多有應(yīng)用，以特殊裝置吸入20～40ppm濃度的一氧化氮，安全有效且便于控制。

12.22.再灌注肺水腫

又稱“局部性ARDS”、“肺出血綜合征”，表現(xiàn)為術(shù)后明顯的低氧血癥，可在術(shù)后立即或3～5d后出現(xiàn)，發(fā)生率約20%，須行機(jī)械通氣必要時(shí)輔以PEEP，數(shù)日后可漸恢復(fù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)靜注皮質(zhì)激素，次日再用1次可減少其發(fā)生，嚴(yán)重者可有大量支氣管內(nèi)出血，可通過(guò)Carlen導(dǎo)管阻塞該側(cè)氣道以暫時(shí)填塞凝血而止住。

12.33.雙側(cè)膈神經(jīng)麻痹

由于術(shù)中解剖牽拉、缺血、局部低溫等因素而致，須呼吸支持待自然恢復(fù)。

12.44.預(yù)防血栓栓塞的再形成與復(fù)發(fā)

妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞的治療

摘要：靜脈血栓栓塞（VTE）是妊娠期和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。因?yàn)楦嗡夭荒芡ㄟ^(guò)胎盤，根據(jù)體重調(diào)整的治療劑量低分子量肝素（LMWH）是妊娠期急性靜脈血栓栓塞患者抗凝治療的選擇。據(jù)報(bào)道每日一次或二次的低分子肝素的給藥方案沒(méi)有差異，但每日二次給藥似乎是明智的，至少是圍產(chǎn)期。目前尚不清楚根據(jù)妊娠期因子X(jué)a的活性調(diào)整低分子肝素劑量是否能得到益處。分娩方式值得長(zhǎng)按及主要根據(jù)靜脈血栓栓塞的診斷和預(yù)產(chǎn)期之間的時(shí)間間隔。特別是，如果足月妊娠發(fā)生靜脈血栓栓塞，分娩時(shí)應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與。哺乳期婦女，從低分子肝素重疊換到華法令是可行的。抗凝應(yīng)持續(xù)到至少產(chǎn)后6周或最少使用3個(gè)月。盡管提供了妊娠期相關(guān)靜脈血栓栓塞的治療推薦，仍迫切需要一個(gè)精心設(shè)計(jì)的前瞻性研究比較妊娠期靜脈栓塞的不同治療方法，并明確抗凝治療的最佳持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度。 介紹 缺少妊娠期血栓栓塞診斷和抗凝治療利弊的研究。在最近發(fā)表的文章里，我們系統(tǒng)地回顧了妊娠期和產(chǎn)褥期深靜脈栓塞和肺栓塞的診斷并提出了診斷策略。本文是針對(duì)妊娠相關(guān)的靜脈血栓栓塞的治療策略進(jìn)展。由于缺乏相應(yīng)的研究資料，治療策略主要是從非妊娠患者的研究中推斷出來(lái)，考慮到孕婦和胎兒的特定風(fēng)險(xiǎn)和益處。孕婦患有急性靜脈血栓栓塞，尤其在近端深靜脈栓塞或肺栓塞，應(yīng)住院或在門診接受治療時(shí)密切隨訪，最初診斷靜脈血栓栓塞的第一個(gè)2–3周后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高。 實(shí)驗(yàn)室檢查和生物標(biāo)記物 在抗凝治療之前和初期，常規(guī)的血液檢查參數(shù)，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間(aPTTs)、肝腎功能檢查及電解質(zhì)應(yīng)進(jìn)行測(cè)試，以排除嚴(yán)重凝血障礙和排除肝腎功能不全。盡管沒(méi)有特異的數(shù)據(jù)可用于孕婦、但已證實(shí)為子癇前期的婦女中腦鈉肽（BNP）和N末端肽（NT－腦鈉素前體）和心臟肌鈣蛋白I或T的檢查結(jié)果可以識(shí)別患者右心室功能受損或心肌損害以及增加早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)。這些婦女需要特別護(hù)理和密切監(jiān)測(cè)，并應(yīng)在發(fā)現(xiàn)時(shí)就轉(zhuǎn)移到ICU。 妊娠期的抗凝治療 推薦1–肝素不能通過(guò)胎盤屏障。因此可以作為妊娠期靜脈血栓栓塞治療的藥物選擇。通常來(lái)說(shuō)，根據(jù)體重調(diào)整的充分劑量的低分子肝素皮下注射優(yōu)于普通肝素。根據(jù)目前的證據(jù)，對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的妊娠相關(guān)的靜脈血栓栓塞不支持常規(guī)使用維生素K拮抗劑，新型口服抗凝藥，磺達(dá)肝素和依諾肝素。然而，如果肝素由于副作用影響有禁忌的話，磺達(dá)肝素和依諾肝素是一種治療選擇。 低分子肝素–每日一次或兩次的劑量 表1 低分子肝素–1次/日或2次/日的給藥方案 推薦2-根據(jù)體重調(diào)整充分劑量的低分子肝素每日一次或二次給藥方案治療妊娠期急性靜脈血栓栓塞是可行的。根據(jù)目前的證據(jù)，每日一次的劑量似乎是合適的，且限制了注射次數(shù)。盡管不能確定是否每日兩次給藥有較低的出血風(fēng)險(xiǎn)，但作者提倡圍產(chǎn)期切換成每日兩次的給藥方案，因?yàn)檫@樣可以避免分娩時(shí)高aXa水平。 低分子肝素-維持治療 推薦3-因?yàn)闆](méi)有研究比較妊娠患者充分劑量與改良劑量的低分子肝素用藥方案優(yōu)劣，目前尚不清楚是否充分治療劑量的低分子肝素可以減少到一個(gè)中間劑量以便為繼續(xù)妊娠的孕婦提供靜脈血栓栓塞的二級(jí)預(yù)防。特別是，減少劑量應(yīng)考慮降低孕婦妊娠期間出血或靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。 妊娠期使用低分子肝素的監(jiān)測(cè) 表2. 孕期監(jiān)測(cè)抗Xa因子的水平 表3.普通肝素劑量調(diào)整的推薦。最好是采取aPTT的目標(biāo)范圍與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)試劑aPTT的結(jié)果比值和臨牀專業(yè)知識(shí) 推薦4-根據(jù)目前的證據(jù)，不推薦使用常規(guī)aXa檢查的方法監(jiān)測(cè)妊娠期間低分子肝素治療劑量。臨牀終點(diǎn)研究評(píng)估強(qiáng)烈需要弄清楚是否孕婦會(huì)真的從低分子肝素的監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整策略中受益，減少?gòu)?fù)發(fā)靜脈血栓栓塞和出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。然而，aXa水平的測(cè)量可能有助于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高的靜脈血栓栓塞患者，萬(wàn)一治療失敗的情況下（例如盡管足夠的劑量靜脈栓塞仍復(fù)發(fā)），或出血并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)婦女極端體重（即＜50或＞100公斤）伴腎功能不全者，aXa的水平測(cè)定也要考慮。我們推薦在分娩過(guò)程中對(duì)妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞婦女中抗凝血酶缺乏患者的抗凝治療使用aXa的水平測(cè)定和調(diào)整劑量以達(dá)到治療aXa的水平。 普通肝素的抗凝治療 當(dāng)?shù)头肿痈嗡夭荒苁褂没蚱胀ǜ嗡貎?yōu)于低分子肝素，例如：妊娠36周以上的急性靜脈血栓栓塞，疑似大面積的肺栓塞，有高風(fēng)險(xiǎn)出血并發(fā)癥的或嚴(yán)重腎功能損壞。當(dāng)給予治療劑量的普通肝素，推薦負(fù)荷量（例如80 U/kg)，接下來(lái)繼續(xù)靜脈輸注（例如18 U/kg) 實(shí)現(xiàn)1.5到2.5倍延長(zhǎng)的aPTT。使用普通肝素要求監(jiān)測(cè)aPTT，aPTT水平對(duì)應(yīng)0.3-0.7 U/mL 的aXa水平，負(fù)荷量的4-6小時(shí)必須監(jiān)測(cè)aPTT，接下來(lái)的監(jiān)測(cè)見(jiàn)表3。當(dāng)aPTT水平在治療范圍內(nèi)，至少每日檢查一次。 血小板的檢測(cè) 目前的指南沒(méi)有提出常規(guī)的血小板檢查。然而，接受普通肝素治療超過(guò)5天的術(shù)后患者在治療的第4-14天中每2-3天行血小板監(jiān)測(cè)。 分娩期的抗凝治療 表4. 使用治療劑量抗凝藥的患者椎管內(nèi)麻醉。根據(jù)歐洲麻醉學(xué)會(huì)推薦使用治療劑量的抗凝治療沒(méi)有從置管前和移管后使用的最小時(shí)間間隔：因?yàn)榭鼓齽┰?個(gè)半衰期后仍有25%的剩余抗凝活性，具有減少的防血栓形成和降低出血的風(fēng)險(xiǎn)，通常允許使用椎管內(nèi)麻醉。在4至5個(gè)半衰期后，抗凝劑剩余的活性預(yù)計(jì)將低至3.1%-6.2%。在嚴(yán)重腎功能損害的情況下，半衰期大幅延長(zhǎng)。 推薦5-在分娩發(fā)動(dòng)前或引產(chǎn)前以及剖宮產(chǎn)前至少24小時(shí)，低分子量肝素的治療應(yīng)該停止。當(dāng)APTT正常時(shí)，治療劑量的低分子肝素停藥至少24小時(shí)后或靜脈輸注普通肝素治療至少停止4-6小時(shí)后，椎管內(nèi)麻醉才可以操作。已接受椎管內(nèi)麻醉的抗凝治療的婦女應(yīng)密切監(jiān)測(cè)脊髓內(nèi)血腫的發(fā)生。 產(chǎn)褥期抗凝 推薦6-可以在產(chǎn)褥期繼續(xù)使用LMWH抗凝治療或切換到華法令，有重疊的階段，需要頻繁監(jiān)測(cè)INR。 靜脈血栓栓塞二級(jí)預(yù)防的持續(xù)時(shí)間 推薦7-通過(guò)現(xiàn)行指南中靜脈血栓栓塞相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)推薦的推斷，我們發(fā)現(xiàn)急性靜脈血栓栓塞的孕婦應(yīng)抗凝治療最少3個(gè)月，至少在整個(gè)妊娠期和產(chǎn)后6周。 母體抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn) 準(zhǔn)媽媽的風(fēng)險(xiǎn)主要是靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)和出血并發(fā)癥，特別是妊娠期間。肝素還可引起其他并發(fā)癥，如疼痛和注射部位損傷、皮膚過(guò)敏反應(yīng)，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，肝素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期管理。 靜脈血栓栓塞的復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn) 表5. 妊娠期急性靜脈血栓栓塞的肝素治療方案和結(jié)局 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 推薦8-肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥在妊娠婦女是非常罕見(jiàn)的。孕婦疑似有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，咨詢血液科專家或有經(jīng)驗(yàn)的血栓專家確定是否使用替代的抗凝血?jiǎng)?，如依諾肝素或磺達(dá)肝素。 肝素誘導(dǎo)的皮膚過(guò)敏反應(yīng) 肝素誘導(dǎo)的皮膚反應(yīng)主要由遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)引起的（DTH;稱IV型過(guò)敏反應(yīng)）肝素引起的遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)比以前認(rèn)為的更多見(jiàn)，在超過(guò)20％的妊娠期肝素治療的婦女中觀察到?；颊叱Ｔ诟嗡刈⑸洳课怀霈F(xiàn)瘙癢性紅斑或紅斑。如果在懷孕期間出現(xiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)，最務(wù)實(shí)的選擇似乎是切換到另一個(gè)肝素。然而，肝素之間的交叉反應(yīng)性較高（33%-73％），已證明具有高分子量的肝素更可能誘發(fā)皮膚過(guò)敏反應(yīng). 在交叉反應(yīng)的情況下，可考慮依諾肝素或磺達(dá)肝素的替代抗凝治療。 肝素誘導(dǎo)的骨折疏松 所謂妊娠相關(guān)的骨質(zhì)疏松癥是罕見(jiàn)的，被認(rèn)為是多因素的，與飲食因素（例如，低鈣攝入量和維生素D不足）和遺傳因素（例如，維生素D或雌激素受體基因多態(tài)性）有關(guān)。使用肝素也可能增加骨吸收的速度。肝素相關(guān)的骨質(zhì)疏松性骨折在2%-5%的長(zhǎng)期肝素治療的患者中觀察到，普通肝素和低分子肝素都有潛在的骨量產(chǎn)生減少和增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，然而，低分子肝素的骨折風(fēng)險(xiǎn)大幅降低，因?yàn)榈头肿痈嗡貙?duì)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞親和力低。盡管有妊娠期和產(chǎn)褥期使用低分子肝素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥狀的零星報(bào)道， 但低分子肝素仍被認(rèn)為象普通肝素一樣至少是安全和有效的，在大多數(shù)有使用肝素指征的長(zhǎng)期治療中取代了普通肝素。是否預(yù)防性補(bǔ)鈣使孕婦避免使用肝素引起的骨質(zhì)疏松，降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)尚未研究。 抗凝治療中的胎兒風(fēng)險(xiǎn) 妊娠期考慮使用抗凝治療，胎兒的安全是一個(gè)重要的問(wèn)題。肝素不通過(guò)胎盤，因此對(duì)胎兒出血風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有影響，普通肝素也不出現(xiàn)在母乳中，母乳中可發(fā)現(xiàn)少量的低分子肝素?；沁_(dá)肝素是一種人工合成的五糖因子X(jué)a抑制劑，像低分子肝素一樣，通過(guò)高親和力與抗凝血酶的可逆結(jié)合發(fā)揮作用。維生素K拮抗劑可通過(guò)胎盤，妊娠的頭三個(gè)月香豆素暴露可導(dǎo)致嚴(yán)重的胎兒畸形。華法林和醋硝香豆素可用于哺乳期婦女。其他抗凝劑都不宜使用。 威脅生命的子癇前期治療選擇 溶栓治療 推薦9-因?yàn)槟竷嚎赡艿娘L(fēng)險(xiǎn)，妊娠期系統(tǒng)的溶栓治療僅應(yīng)當(dāng)用于威脅生命的子癇前期的治療。 下腔靜脈濾器 推薦10-妊娠相關(guān)的靜脈血栓栓塞不推薦使用下腔靜脈濾器除非使用足量抗凝劑仍復(fù)發(fā)的子癇前期或抗凝治療存在嚴(yán)重的禁忌證患者。 有威脅的下肢的深靜脈血栓治療選擇 推薦11-因?yàn)樵缙谘ㄇ宄悦夂笃趶V泛的深靜脈栓塞的報(bào)道很少，介入或手術(shù)取栓應(yīng)僅視為當(dāng)下肢深靜脈血栓形成（即股豆腫）操作。因此，大多數(shù)情況下與妊娠相關(guān)的靜脈血栓，抗凝藥物治療仍然是首選的治療方法。 妊娠相關(guān)的靜脈血栓栓塞的長(zhǎng)期預(yù)后 血栓后綜合征 由于妊娠相關(guān)深靜脈栓塞往往涉及髂靜脈、股靜脈，很多范圍大的深靜脈血栓女性有長(zhǎng)期后遺癥。長(zhǎng)期使用低分子肝素的好處是髂靜脈不易形成栓塞，盡管這一數(shù)據(jù)來(lái)自非妊娠患者，但妊娠期深靜脈栓塞中髂靜脈栓塞更常見(jiàn)。缺乏妊娠相關(guān)的靜脈血栓栓塞長(zhǎng)期預(yù)后的臨牀數(shù)據(jù)。（PTS）血栓后綜合征的典型癥狀是持久的腿部腫脹，疼痛，痙攣，沉重感，感覺(jué)異常，色素沉著，靜脈擴(kuò)張，有時(shí)明顯的潰瘍，可出現(xiàn)在急性血栓事件發(fā)生后數(shù)月或數(shù)年。非妊娠患者，血栓后綜合征與靜脈栓塞復(fù)發(fā)增加相關(guān)。非妊娠期，血栓后綜合征的臨牀癥狀持續(xù)存在25-50%的下肢深靜脈血栓后的病例，大約5-10%報(bào)道有嚴(yán)重的血栓后綜合征。 壓迫治療 推薦12-壓迫治療涉及推薦使用繃帶壓迫或彈力襪壓迫，至少在整個(gè)妊娠期和產(chǎn)褥期，因?yàn)樵谠缙陔A段可減輕癥狀和防止以后的后遺癥如血栓后綜合征?；诜侨焉锶肆t的數(shù)據(jù)，如果血栓后綜合征的癥狀持續(xù)，近端深靜脈血栓的壓迫治療應(yīng)持續(xù)至少2年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。 結(jié)論 因?yàn)槿狈ψ銐虻难芯繑?shù)據(jù)，妊娠相關(guān)的靜脈栓塞只能從小樣本的觀察數(shù)據(jù)和非妊娠患者的指南中推斷。在現(xiàn)有的證據(jù)基礎(chǔ)上，根據(jù)體重調(diào)整的充分劑量的低分子肝素是妊娠期抗凝治療的選擇。每日一次或二次的低分子肝素都是可以的，但是每日二次的低分子肝素似乎更明智，特別是圍產(chǎn)期。目前尚不清楚是否根據(jù)因子X(jué)a活性調(diào)整劑量有什么益處。分娩時(shí)的處理值得特別的長(zhǎng)按和取決于靜脈血栓栓塞的診斷時(shí)間和預(yù)產(chǎn)期之間的時(shí)間間隔。特別是，如果足月出現(xiàn)靜脈血栓栓塞的表現(xiàn)，分娩應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與。目前使用的不同抗凝管理策略總結(jié)在圖2。我們的結(jié)論是迫切需要精心設(shè)計(jì)的前瞻性研究來(lái)比較妊娠相關(guān)的靜脈血栓栓塞的不同處理方法。 縮寫： aPTT 活化部分凝血活酶時(shí)間 aXa 抗Xa因子水平 BNP 腦鈉肽 DTH 遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng) DVT 深靜脈血栓 GCS 彈力襪 HIT 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 LMWH 低分子肝素 NOAC 新型口服抗凝藥 PE 肺栓塞 PPH 產(chǎn)后出血 PTS 血栓后綜合征 rt-PA 重組組織型纖溶酶原激活劑 UFH 普通肝素 VKA 維生素K拮抗劑 VTE 靜脈血栓栓塞癥

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