放射治療宮頸癌：手段和觀念在不斷更新

宮頸癌是常見的婦女惡性腫瘤之一，目前其發(fā)病率已與乳腺癌相當(dāng)，成為威脅婦女健康的重要“殺手”。放療是宮頸癌治療的一種主要手段，有著不可替代的作用。不久前在北京舉辦的一場(chǎng)學(xué)術(shù)活動(dòng)中，北京協(xié)和醫(yī)院放療科主任張福泉全面介紹了宮頸癌的放療發(fā)展新動(dòng)態(tài)，并提出，調(diào)強(qiáng)放療是宮頸癌放療的發(fā)展方向。

放療是宮頸癌主要治療手段

和其他腫瘤有些不同，宮頸癌的發(fā)病有著比較明確的發(fā)病危險(xiǎn)因素，最主要是人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染，這已經(jīng)通過臨床和實(shí)驗(yàn)得到證實(shí)。其他還包括性生活習(xí)慣、生育習(xí)慣、免疫抑制等。其發(fā)病過程有比較明顯的階段性，從最初的不典型增生發(fā)展到原位癌，再發(fā)展到宮頸癌，有明顯的時(shí)間界線和階段性。如果在某一階段予以阻止，宮頸癌就不會(huì)發(fā)生。

2006年，第一個(gè)宮頸癌疫苗上市，它對(duì)宮頸癌的預(yù)防可以起到很好的作用，但它要到十年，或者二十年以后，才能顯現(xiàn)出效果，發(fā)揮良好作用。作為從事宮頸癌放療的臨床醫(yī)生，張福泉笑稱：“在退休之前，我還有活干，不會(huì)失業(yè)。”

據(jù)張福泉介紹，在宮頸癌的病理分類上，85％為鱗狀細(xì)胞癌。這種類型的腫瘤對(duì)放療敏感。因此，放療在宮頸癌的治療上具有重要作用。

宮頸癌以局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，發(fā)現(xiàn)征兆之前，80％以上是IVa期以前，所以把局部控制好，放射治療可發(fā)揮很大作用，病人能獲得很好的生存機(jī)會(huì)。

在臨床上，很多早期宮頸癌病人常選擇手術(shù)治療。張福泉說，雖然放療效果和手術(shù)一樣，但早期病人做了放療以后，遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較嚴(yán)重，手術(shù)一般是在IIa期以前進(jìn)行，而放療對(duì)所有分期的病人都可以采用。放療后病人的卵巢功能會(huì)受到一定損傷，目前，傾向于對(duì)局部晚期病人，采用放化療結(jié)合治療。

放療手段和觀念有新亮點(diǎn)

宮頸癌的放療有近百年的歷史，它的發(fā)展體現(xiàn)了放療技術(shù)的進(jìn)展。張福泉綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)，介紹了目前宮頸癌放療在放化療結(jié)合、術(shù)后病人的放療抉擇、照射野設(shè)計(jì)的改進(jìn)和腔內(nèi)照射的發(fā)展等方面的新進(jìn)展及新觀念。

一是對(duì)局部晚期宮頸癌提倡同步放化療。在上個(gè)世紀(jì)90年代，美國有5個(gè)隨機(jī)性研究。共1894例病人參加，研究同步放化療和單純化療的效果差異，結(jié)果是，對(duì)局部晚期宮頸癌，配合以順鉑為基礎(chǔ)的化療，可以明顯降低復(fù)發(fā)率和死亡率。因此美國相關(guān)機(jī)構(gòu)強(qiáng)力推薦：所有需要放療的宮頸癌患者接受放療時(shí)，必須加以順鉑為主的化療，這樣可以明顯改善患者預(yù)后。張福泉分析了北京協(xié)和醫(yī)院1998～2003年接診的100多例病例的研究資料，得出了基本一致的結(jié)論。

二是早期宮頸癌術(shù)后也需放療。對(duì)早期宮頸癌患者手術(shù)后是否需要給予放療，過去的觀點(diǎn)是只給予淋巴結(jié)陽性的病人做放療，現(xiàn)在這一觀念已經(jīng)發(fā)生了改變。2005年，美國一個(gè)隨機(jī)性研究比較了Ib期～Ⅱa期宮頸癌根治術(shù)后盆腔放療和未放療的預(yù)后。結(jié)果放療組所有的指標(biāo)死亡率、5年存活率、復(fù)發(fā)等方面都比未放療組好。因此，現(xiàn)在的新觀念是，對(duì)于Ib期和IIa期的早期宮頸癌，在手術(shù)后，一定要加做放療。

三是個(gè)體化的后裝腔內(nèi)放射治療。張福泉說，宮頸癌的治療不能沒有內(nèi)照射，僅通過外照射能夠治愈的宮頸癌是很少見的，宮頸的內(nèi)照射治療要提倡個(gè)體化治療，不是所有病人都用一個(gè)方案。自2000年開始，以CT/MRI三維影像為基礎(chǔ)的后裝腔內(nèi)放療正在逐漸應(yīng)用。

四是應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)。這是宮頸癌治療的重要進(jìn)步。

張福泉隨后就宮頸癌的治療為什么要采用調(diào)強(qiáng)放療進(jìn)行了詳細(xì)闡述。

調(diào)強(qiáng)放療優(yōu)勢(shì)突出

在腫瘤治療中，調(diào)強(qiáng)放療一般用于小型的靶區(qū)和一些形狀不規(guī)則的靶區(qū)，如鼻咽癌，前列腺癌等。張福泉說，很多宮頸癌的靶區(qū)不規(guī)則，沒有調(diào)強(qiáng)是做不到的，對(duì)宮頸癌的治療，適合給予調(diào)強(qiáng)放療。

并發(fā)癥問題限制了常規(guī)放療的發(fā)展。一項(xiàng)回顧性研究顯示，采用45~50戈瑞劑量放療后，嚴(yán)重并發(fā)癥（3～4級(jí)）的發(fā)生率達(dá)4％～15%；40%以上的病人出現(xiàn)長(zhǎng)期慢性腹瀉，嚴(yán)重的膀胱并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)2％～8%。

同時(shí)，現(xiàn)有治療技術(shù)還存在缺陷，比如內(nèi)照射治療作為宮頸癌根治性放療的一部分，對(duì)少數(shù)病人實(shí)施并不理想，劑量分布不很合理。在這種情況下，進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療就非常有必要，因?yàn)樗梢詼p少危及器官的受照射體積和劑量；可以補(bǔ)充常規(guī)治療劑量分布的缺陷；還可以做一個(gè)同步補(bǔ)量，提高靶區(qū)的劑量，增加局部控制率。據(jù)張福泉介紹，對(duì)宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放療，我國臨床上做得還比較少，而在美國，35%的宮頸癌病人都接受調(diào)強(qiáng)放療。

張福泉介紹了北京協(xié)和醫(yī)院從2005年7月～2007年5月間，30例宮頸癌患者接受調(diào)強(qiáng)放療的情況。結(jié)果1年總生存率達(dá)100%，局部控制率也達(dá)100%，而且急性反應(yīng)比較少，總體反應(yīng)比較輕。

他總結(jié)了宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療的作用：減少小腸、直腸和膀胱的照射體積，減少急性反應(yīng)；減少骨髓的受照射體積和劑量，使造血系統(tǒng)急性反應(yīng)減少等。

作為一種新應(yīng)用的手段，調(diào)強(qiáng)放療在宮頸癌的治療中也存在缺陷，其中器官移動(dòng)是必須考慮的一個(gè)方面。膀胱、直腸等器官的移動(dòng)，會(huì)造成劑量分布差異，從而影響治療效果。而這方面的研究還比較少。美國有研究提示，在對(duì)宮頸癌行調(diào)強(qiáng)放療設(shè)計(jì)計(jì)劃靶區(qū)時(shí)，需要考慮膀胱充盈和宮頸位置的變化。張福泉說，宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放療不像鼻咽癌。鼻咽癌的調(diào)強(qiáng)放療可以把單次劑量調(diào)到很高，而宮到周圍正常器官的并發(fā)癥和器官的移動(dòng)。目前，圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）等新技術(shù)的出現(xiàn)為這些問題的解決提供了新方法，但仍需要進(jìn)一步研究，認(rèn)真分析，探索其他更多、更好的辦法。

視點(diǎn)：專家談解決膀胱充盈難題的經(jīng)驗(yàn)

在調(diào)強(qiáng)放療中，器官移動(dòng)是影響治療效果的一個(gè)重要問題，解決器官移動(dòng)包括直腸排空、膀胱充盈的控制、固定方式的改進(jìn)，其中膀胱充盈的控制是放療醫(yī)生頗感棘手的難題。與會(huì)的張福泉主任和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科李曄雄主任交流了一些經(jīng)驗(yàn)。

據(jù)張福泉介紹，他們過去在進(jìn)行宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療時(shí)對(duì)膀胱充盈考慮得不多，后來才發(fā)現(xiàn)需認(rèn)真對(duì)待。他說，在每次放療前，醫(yī)生都要告訴病人從家里出來的時(shí)候把尿排凈，到放療科后再慢慢喝水，等喝得差不多了時(shí)，報(bào)告大夫給予治療。

另一種方法是在調(diào)強(qiáng)放療定位之前，囑咐患者把尿排凈，然后喝水，等喝到快憋不住的時(shí)候“打八折”，再讓醫(yī)生進(jìn)行治療。而這個(gè)“打八折”的情況病人其實(shí)也很難掌握。張福泉說，膀胱充盈是很難解決的一個(gè)問題，即使按照上述方法控制得特別好，但每天病人的生理狀況還不一樣，新技術(shù)如IGRT雖然能解決這個(gè)問題，但不能每次讓病人都做，一是成本高，二是病人接受的射線也多。

李曄雄主任顯然對(duì)這一棘手問題也深有體會(huì)，雖然他沒有采用調(diào)強(qiáng)放療治療宮頸癌，但在給直腸癌和前列腺癌病人放療時(shí)，往往也需要讓病人膀胱充盈。他介紹的經(jīng)驗(yàn)是，治療前兩個(gè)小時(shí)讓病人排空膀胱，然后喝水一千毫升，等到治療時(shí)膀胱充盈就差不多了。但他也承認(rèn)采用這種做法，患者每次的膀胱充盈程度還是不一樣。

他介紹了另一種比較嚴(yán)格的方法：對(duì)某些特殊病人，如膀胱癌，要求準(zhǔn)確照射膀胱時(shí)，可用導(dǎo)管抽空膀胱，再打入一定量的液體，從而保持穩(wěn)定的膀胱充盈狀態(tài)。

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