注意青霉素可致多種過敏反應(yīng)

青霉素對多種細(xì)菌感染療效顯著，且價廉易得，故雖問世幾十年，在抗生素層出不窮的今天仍受到廣大醫(yī)生和患者的歡迎。但是，青霉素的過敏反應(yīng)也十分常見，輕者僅出現(xiàn)皮疹和瘙癢癥狀，重者可導(dǎo)致過敏性休克，如不及時搶救或搶救不力，可導(dǎo)致患者死亡。筆者根據(jù)基層臨床工作所見，搜集整理了幾個青霉素導(dǎo)致過敏反應(yīng)的案例，供在基層臨床一線工作的同道參考。

導(dǎo)致過敏性休克

25歲的新娘子小楊在蜜月期間出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛等癥狀，自我診斷為“尿路感染”，到某藥店購買氟哌酸和阿托品口服2天未見效，遂到村衛(wèi)生站要求醫(yī)生給予靜脈點滴青霉素。醫(yī)生為她做青霉素過敏試驗，20分鐘后敏試陰性，便以0.9%氯化鈉注射液250毫升加青霉素粉針劑480萬單位靜脈點滴。當(dāng)靜滴約15分鐘時，小楊突然出現(xiàn)胸悶、氣促、面色蒼白、大汗淋漓、煩躁不安和瀕死感等癥狀。醫(yī)生診斷為青霉素過敏性休克，給予腎上腺素1毫克皮下注射、地塞米松20毫克靜脈注射、苯海拉明20毫克肌肉注射以及其它對癥支持治療。20分鐘后癥狀緩解，1小時后癥狀消失。

青霉素過敏性休克為青霉素通過多種途徑進入機體后，經(jīng)多個步驟使機體處于過敏狀態(tài)，當(dāng)青霉素再次進入后發(fā)生的一種嚴(yán)重過敏反應(yīng)（Ⅰ型速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)）。一般可在敏試時或注射時呈閃電式發(fā)生：有的發(fā)生在敏試或注射時幾秒鐘或幾分鐘內(nèi)；有的發(fā)生在注射30分鐘以后；有極少數(shù)發(fā)生在連續(xù)用藥過程中。其主要臨床表現(xiàn)有喉頭水腫和肺水腫所致的胸悶、氣緊和頻死感；血壓下降所致的臉色蒼白、心動過速和皮膚濕冷；腦缺血缺氧所致的頭暈眼花、意識喪失和二便失禁；皮膚過敏所致的皮疹和瘙癢等。其中以呼吸困難和皮膚瘙癢最早出現(xiàn)。一旦出現(xiàn)過敏性休克，應(yīng)立即停止用藥，并迅速給患者注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和抗組織胺類藥等，有條件的可給予吸氧、輸液等治療。心跳呼吸驟停者應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，并轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院治療。

導(dǎo)致血清?。ㄋ幬餆幔?/p>

38歲的廖大哥不久前因從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞累過度，出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛和咳嗽等癥狀。村衛(wèi)生站醫(yī)生診斷為化膿性扁桃體炎，給予0.9%氯化鈉注射液250毫升加青霉素粉針劑480萬單位靜脈點滴（敏試后）、以及5%葡萄糖注射液500毫升加清開靈注射液40毫升靜脈點滴。連續(xù)治療3天后熱退，7天后咽痛、咳嗽癥狀消失而停藥。但停藥后廖大哥出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、全身淋巴結(jié)腫大、皮膚瘙癢和腹痛等癥狀，并再度出現(xiàn)發(fā)熱，故由村醫(yī)陪同到上級醫(yī)院求診。上級醫(yī)生經(jīng)詢問病史和用藥史后，診斷為青霉素所致的血清?。ㄋ幬餆幔?，給予抗過敏、輸液、利尿、退熱以及其它對癥支持治療，7天后癥狀消失。

青霉素所致的血清病為青霉素作為抗原進入機體后，與機體內(nèi)相應(yīng)的抗體結(jié)合成免疫復(fù)合物，未能被及時清除，沉積于毛細(xì)血管壁等組織，激活補體，吸引中性粒細(xì)胞聚集，引起血管及其周圍炎癥的一種過敏反應(yīng)（Ⅲ免疫復(fù)合物型變態(tài)反應(yīng)）。一般多在使用青霉素7~12天內(nèi)發(fā)生。臨床表現(xiàn)有局部紅腫、關(guān)節(jié)腫痛、淋巴結(jié)腫大、皮疹、發(fā)熱和蛋白質(zhì)尿等。一旦出現(xiàn)血清病型過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停用青霉素，同時為患者使用糖皮質(zhì)激素以抑制免疫應(yīng)答，減輕炎癥反應(yīng)。使用左旋咪唑等免疫增強劑，以調(diào)節(jié)恢復(fù)抑制性T淋巴細(xì)胞功能，加快抗體生成。必要時可給予患者輸液、利尿等治療，以加快青霉素及其代謝產(chǎn)物排出體外等。

導(dǎo)致溶血性貧血

黃大姐6歲的女兒小夏幾天前因淋雨出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難等癥狀。黃大姐認(rèn)為是“感冒”，給小夏口服小柴胡沖劑、阿莫西林干糖槳3天未見效，故帶她到村衛(wèi)生站就診。醫(yī)生診斷為支氣管炎，敏試后給予靜脈點滴青霉素、退熱以及其它對癥支持治療。經(jīng)上述治療2天后，小夏上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)面色蒼白、渾身無力、心悸氣促和精神委靡等癥狀。醫(yī)生診斷為“貧血原因待查：青霉素引起？”急送某上級醫(yī)院求診。上級醫(yī)生經(jīng)詢問病史、體格檢查和實驗室檢查后，確診為溶血性貧血（使用青霉素引起）。經(jīng)輸血、使用糖皮質(zhì)激素、補充能量以及其它對癥支持治療15天后癥狀緩解，1個月后恢復(fù)正常。

青霉素所致的溶血性貧血為青霉素作為抗體與細(xì)胞表面的相應(yīng)抗原結(jié)合，在補體、巨噬細(xì)胞和K細(xì)胞的參與下，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞的一種變態(tài)反應(yīng)（Ⅱ細(xì)胞毒型變態(tài)反應(yīng)）。臨床表現(xiàn)為接觸藥物數(shù)小時后即出現(xiàn)面色蒼白、軟弱無力、頭暈眼花和心悸氣促等癥狀，嚴(yán)重者可因機體缺氧而導(dǎo)致原發(fā)疾病加重，如伴有心臟病者加重心臟負(fù)擔(dān)而出現(xiàn)心力衰竭，伴有肺部感染者感染加重而出現(xiàn)呼吸衰竭，等等。一旦出現(xiàn)溶血性貧血，應(yīng)立即停用青霉素，并給予輸液以加快青霉素及其代謝產(chǎn)物排出，給予糖皮質(zhì)激素以緩解免疫性病理反應(yīng)，給予輸血以糾正貧血以及吸氧、補充能量和其它對癥支持治療。

接觸性皮炎

32歲的小吳是某村的鄉(xiāng)村醫(yī)生。由于條件有限，小吳需兼顧護士工作，常為患者注射青霉素。自從當(dāng)鄉(xiāng)醫(yī)后，小吳雙手第二、三、四指常常瘙癢不適，并漸漸出現(xiàn)大小不一、邊緣清楚的紅腫樣皮疹，其間有小水皰。皮疹痊愈時脫屑，但不久于該處或它處重新出現(xiàn)，甚至連雙腳趾也見發(fā)作，新舊交替，嚴(yán)重影響工作和生活，令小吳煩惱不已。小吳對照皮膚科書籍，先后診斷為“手癬”、“異位性皮炎”和“汗皰癥”等，經(jīng)抗真菌、抗過敏以及其它對癥治療6個月未見好轉(zhuǎn)，故懷疑為接觸某些藥物所致的“接觸性皮炎”。之后小吳1個月不使用、不接觸青霉素，皮疹漸漸消失后未見出現(xiàn)。2個月后再度使用、接觸青霉素，皮疹再度出現(xiàn)。再次不使用、不接觸青霉素后，上述皮疹未見出現(xiàn)。故最后診斷為青霉素所致的接觸性皮炎。

青霉素所致的接觸性皮炎是青霉素作為半抗原與皮膚接觸，與角質(zhì)蛋白結(jié)合成完全抗原而導(dǎo)致的一種過敏反應(yīng)。其發(fā)生機理為沒有抗體參與，是由于致敏的T淋巴細(xì)胞受到抗原多次刺激所導(dǎo)致的免疫病理過程，故也稱細(xì)胞介導(dǎo)型（Ⅳ遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)）。臨床表現(xiàn)為接觸過敏原12~18小時后局部出現(xiàn)紅腫或皮下水腫，48~72小時達高峰，形成水皰或濕疹樣皮炎。病變一般僅限于接觸部位（但偶可呈對稱性反應(yīng)，如本例），病因去除后一般在1周至1個月左右痊愈。一旦出現(xiàn)接觸性皮炎，除應(yīng)立即停止接觸可疑物外，還應(yīng)給予口服或肌肉注射糖皮質(zhì)激素、抗組織胺類藥、維生素類藥以及外用抗過敏膏劑等，以減輕局部不適和縮短病程。

除此之外，青霉素所致的過敏反應(yīng)還有很多，如剝脫性皮炎、支氣管哮喘以及過敏性紫癜等。由于篇幅有限，在此不一一列舉。希望各位在鄉(xiāng)村臨床一線的同道在為患者使用青霉素時小心謹(jǐn)慎，嚴(yán)守操作規(guī)程，并備好急救藥械（如腎上腺素、地塞米松、苯海拉明、多巴胺、阿拉明和50%葡萄糖等注射液，以及容量為40毫升以上的注射器等）。如當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門對使用青霉素有特殊規(guī)定的則應(yīng)服從規(guī)定，以確保用藥安全。

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