治療首在辨證用藥須分緩急——周仲瑛教授診治慢性肝炎經(jīng)驗(yàn)

治療首在辨證用藥須分緩急 ——周仲瑛教授診治慢性肝炎經(jīng)驗(yàn)

2004年07月02日

周仲瑛，男，1928年生，漢族，江蘇如東人。出身于中醫(yī)世家。1947年畢業(yè)于上海中國(guó)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)師進(jìn)修班；1955年入南京中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校進(jìn)修，次年畢業(yè)，留附屬醫(yī)院工作，曾任副院長(zhǎng)；1983～1991年任南京中醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)?，F(xiàn)任南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，為全國(guó)著名中醫(yī)學(xué)家、名老中醫(yī)，享受政府特殊津貼。

周仲瑛長(zhǎng)期從事中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)、教、研工作，先后承擔(dān)國(guó)家級(jí)、省部級(jí)課題22項(xiàng)，獲省部級(jí)以上獎(jiǎng)勵(lì)8項(xiàng)，其中“中醫(yī)藥治療流行性出血熱的研究”曾獲國(guó)家中醫(yī)藥管理局科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。主編教材、專(zhuān)著20余部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇，并培養(yǎng)博士研究生、博士后30余名。

慢性肝炎（CH）主要由乙型或丙型肝炎轉(zhuǎn)化而來(lái)，該病嚴(yán)重地影響著患者的生命健康。周仲瑛教授認(rèn)為，濕熱疫毒是本病的始動(dòng)因素，貫穿著疾病發(fā)生和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程；濕熱疫毒之邪侵犯人體后，邪毒力量的強(qiáng)弱與感邪后是否發(fā)病、病情的輕重亦有直接關(guān)系；在本病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，產(chǎn)生的一些病理產(chǎn)物如痰飲、瘀血等，也會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展。因此，治療本病首在辨證。

識(shí)病性把握病理演變趨勢(shì)

周仲瑛認(rèn)為，認(rèn)識(shí)CH的病理性質(zhì)，即熱從火化還是濕從寒化，是臨床把握CH病理演變趨勢(shì)的關(guān)鍵。

濕熱疫毒之邪侵犯機(jī)體，郁久化火或素體陽(yáng)盛，感邪后熱從火化，從氣分迅速內(nèi)傳營(yíng)血，致血分瘀熱火毒熾盛，充斥上下。一則內(nèi)陷心包，熱極動(dòng)風(fēng)，上擾神竅，可見(jiàn)神昏、痙厥之變，相當(dāng)于肝性腦病之見(jiàn)癥，是慢性重型肝炎的重要臨床表現(xiàn)。二則肝為將軍之官，風(fēng)木之臟，血分瘀熱深重，內(nèi)陷厥陰，化火動(dòng)風(fēng)，甚或耗傷陰血，筋脈失養(yǎng)，可見(jiàn)四肢抽搐或僵硬、強(qiáng)直等癥，也是慢性重型肝炎的常見(jiàn)證候。三則熱毒瘀結(jié)于血分，易耗血?jiǎng)友?，或熱盛迫血妄行，或瘀熱相搏，瘀熱相互為患，阻滯搏結(jié)，絡(luò)傷血溢，發(fā)生各個(gè)部位的出血。這種熱從火化的特點(diǎn)，往往成為CH急性發(fā)作或引起慢性活動(dòng)性肝炎甚至慢性重型肝炎的直接或間接原因。

素體陽(yáng)氣不足，濕熱疫毒之邪侵害人體后，可從寒化。為濕所困，陽(yáng)氣生成不足或不能升發(fā)，或肝炎病久，過(guò)用清利之品，均可耗傷陽(yáng)氣。若陽(yáng)氣虛損，不能宣達(dá)于外，可見(jiàn)四肢肌膚清冷；中陽(yáng)不足，運(yùn)化無(wú)力，可見(jiàn)腹脹、大便溏薄或完谷不化，或水濕不行，停聚為痰飲；腎陽(yáng)不振，氣化無(wú)權(quán)，可致水濕內(nèi)聚，或泛溢肌膚，出現(xiàn)痰飲或水腫證候，或命門(mén)火衰，可見(jiàn)陽(yáng)萎、五更泄瀉等證，甚則腎陽(yáng)衰憊，氣化不及州都，導(dǎo)致癃閉發(fā)生。慢肝久病，多可見(jiàn)上述陽(yáng)氣耗傷之證候。

察虛實(shí)辨別邪正消長(zhǎng)盛衰

周仲瑛認(rèn)為，在病毒性肝炎（VH）發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，病理性質(zhì)以邪實(shí)為主，但在CH，由于濕熱疫毒之邪久羈，病程較長(zhǎng)，邪毒留戀，正氣漸傷，熱傷陰、血，濕耗氣、陽(yáng)，病理性質(zhì)多有邪實(shí)正虛錯(cuò)雜的特征。

邪戀正傷，肝脾受損，氣血虧乏，可見(jiàn)氣短乏力，面色不華，脅肋隱痛不已。病久及腎，則可出現(xiàn)腎陰虛或脾腎陽(yáng)虛的證候。肝炎病久，濕熱疫毒之邪纏綿難凈，病情遷延不愈，肝脾受損，臟腑失和，氣機(jī)阻滯，脈絡(luò)痹阻，瘀血內(nèi)停；或疾病發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生痰濁等致病因素，與氣血搏結(jié)；或脾腎陽(yáng)虛，水濕不化，或?yàn)楹疂袼郑瑲庖蚝?，濕痰?nèi)聚，脈絡(luò)不暢，陰血凝聚，日久留著脅下，形成癥積，面頸胸臂出現(xiàn)紅絲赤縷，兩手掌魚(yú)際殷紅等。正虛較著，難以抗邪，濕熱瘀毒痰濁等膠著不解，病情反復(fù)波動(dòng)，則預(yù)后較差。

由VH導(dǎo)致的癥積，臨床以乙型、丙型、丁型肝炎為多見(jiàn)，其病機(jī)演變與正氣的強(qiáng)弱有關(guān)。病初以邪實(shí)為主，隨著病情的發(fā)展，正氣漸傷，臨床表現(xiàn)多為虛實(shí)夾雜，后期病情惡化，正氣消殘，多表現(xiàn)正虛邪實(shí)的證候。慢肝癥積既成，往往使原有病情進(jìn)一步加重，或與濕熱疫毒糾結(jié)，發(fā)為黃疸；或阻滯脈絡(luò)，致血不循經(jīng)而發(fā)生出血；或影響津液代謝，致三焦決瀆不利，血瘀絡(luò)阻，水濕內(nèi)聚，轉(zhuǎn)為鼓脹。而病情的加重，會(huì)更加消耗人體正氣，使病情更為嚴(yán)重。

明臟腑確定階段病機(jī)要領(lǐng)

周仲瑛強(qiáng)調(diào)，濕熱疫毒之邪侵犯人體，由于機(jī)體臟腑功能的陰陽(yáng)偏盛以及邪毒性質(zhì)的強(qiáng)弱不同，可以導(dǎo)致人體各個(gè)臟腑受到損害。而且，由于患者的體質(zhì)不同和病邪性質(zhì)的偏盛而有不同的發(fā)展趨勢(shì)。因此，辨明疾病不同階段侵犯的臟腑至關(guān)重要。

濕熱疫毒之邪侵害機(jī)體，首先導(dǎo)致脾胃受損，健運(yùn)失司，濕濁不化，阻滯氣機(jī)，既可化熱而出現(xiàn)濕熱蘊(yùn)結(jié)證候，又可由于患者素體陽(yáng)虛或久病濕從寒化而出現(xiàn)寒濕困脾的病證。肝脾同病，肝氣郁滯，血?dú)饽?，脈道不暢，可出現(xiàn)肝脾血瘀證候。脾失健運(yùn)，清陽(yáng)不升，水谷之精微不能輸布，濁陰不降，津液之代謝產(chǎn)物不能轉(zhuǎn)輸排泄至體外，遷延日久，肝脾俱虛，累及腎臟亦虛。腎陽(yáng)虛，不僅氣化不行，而且不能溫養(yǎng)脾土，使脾陽(yáng)愈虛，表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛；腎陰虛，水不涵木，肝木失其滋榮，或素體陰虛，濕熱疫毒之邪蘊(yùn)久耗傷真陰，亦可出現(xiàn)肝腎陰虛。由于濕熱疫毒之邪久羈體內(nèi)，導(dǎo)致肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，彼此相互影響，終致氣滯、血瘀、水停腹中，而成臌脹之患。

總之，導(dǎo)致肝炎發(fā)生的濕熱疫毒之邪，雖侵犯的是脾胃肝膽，然病久亦可累及于腎，出現(xiàn)肝腎陰虛或脾腎陽(yáng)虛等見(jiàn)證，與濕熱疫毒之邪兼夾為病，臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜。若濕熱疫毒深重，內(nèi)陷心包，蒙蔽心竅，則可出現(xiàn)神志方面的臨床癥狀；肝炎日久，氣血虧虛，心神失養(yǎng)，或情志失調(diào)，心肝火旺，或陰血不足，虛火內(nèi)熾，均可出現(xiàn)心主神明的功能改變。

分緩急確定辨證論治原則

周仲瑛認(rèn)為，在CH的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，病情表現(xiàn)亦有標(biāo)本主次的不同，治療上應(yīng)有先后緩急的區(qū)別，才能有的放矢。

邪毒蟄伏體內(nèi)，由于機(jī)體陰陽(yáng)的偏盛偏衰，邪毒或從寒化，或從熱化，或阻滯氣機(jī)，或彌漫三焦，或產(chǎn)生諸多病理因素，終可耗傷人體的氣血陰陽(yáng)，導(dǎo)致正氣不足，進(jìn)而發(fā)病。治療應(yīng)根據(jù)“緩則治其本”的原則，調(diào)養(yǎng)正氣，兼以祛邪，可避免其發(fā)病，或帶“毒”延年。在扶助機(jī)體正氣時(shí)，應(yīng)注意調(diào)養(yǎng)重于溫補(bǔ)，且以養(yǎng)陰為主，補(bǔ)氣為次。

CH的急性發(fā)作，治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，一方面調(diào)養(yǎng)肝脾，匡正以祛邪；另一方面清化濕熱瘀毒，祛邪以扶正，宜扶正與解毒兩法復(fù)合應(yīng)用，標(biāo)本兼治。臨證應(yīng)辨明濕、熱、毒、痰、瘀以及氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛等的主次與兼夾，分別臟腑而治之。

癥積形成后，或變生黃疸，或?qū)е鲁鲅?，或轉(zhuǎn)為臌脹，證候表現(xiàn)極為復(fù)雜。一方面須根據(jù)癥積形成的不同階段，分別予攻伐、攻補(bǔ)兼施、補(bǔ)虛培本等法治療。另一方面，對(duì)于癥積的變證，須權(quán)衡其緩急：黃疸一時(shí)難以消退但無(wú)危象者宜緩圖；出血（尤其是大出血）者，常危及患者生命，當(dāng)以止血為先；臌脹者，應(yīng)察其二便是否通利、神志是否清醒等，若病情危急，以挽救生命為先，若無(wú)危象，則仍應(yīng)緩治其本。

周仲瑛指出，濕熱瘀毒為CH病變的主要環(huán)節(jié)，治療當(dāng)以清熱祛濕為基本治法。臨證時(shí)當(dāng)同中求異，針對(duì)濕與熱的主次及動(dòng)態(tài)變化，選藥組方則應(yīng)從藥味的多寡、藥量的輕重等方面加以調(diào)配。熱重于濕者，當(dāng)清熱解毒，兼以祛濕；濕重于熱者，當(dāng)利濕化濁，佐以清熱；濕熱并重者，又當(dāng)兩顧；兼有寒象者，可配合溫化；與其他病理因素并存者，在清熱祛濕的同時(shí)，予以兼治。

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