中藥配伍——十八反十九畏

中藥配伍——十八反十九畏

用藥禁忌主要有以下幾個(gè)方面：

1．配伍禁忌：前面“配伍”一節(jié)中曾原則地提到，在復(fù)方配伍中，有些藥物應(yīng)避免合用?！?a href="/ddjy_99/221.html">神農(nóng)本草經(jīng)》稱這些藥物之間的關(guān)系為“相惡”和“相反”。據(jù)《蜀本草》統(tǒng)計(jì)，《本經(jīng)》所載藥物中，相惡的有六十種，而相反的則有十八種。歷代關(guān)于配伍禁忌的認(rèn)識(shí)和發(fā)展，在古籍中說法并不一致。金元時(shí)期概括為“十九畏”和“十八反”，并編成歌訣，現(xiàn)將歌訣內(nèi)容列舉于下。

（1）十九畏：

硫黃畏樸硝，水銀畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牽牛，丁香畏郁金，川烏、草烏畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人參畏五靈脂。

（2）十八反：

甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；烏頭反貝母、瓜萎、半夏、白蘞、白及；藜蘆反人參、沙參、丹參、玄參、細(xì)辛、芍藥。

此后的《本草綱目》及《藥鑒》等書所記，略有出入，但不如十八反、十九畏歌那樣普遍認(rèn)可和傳播習(xí)誦。

《神農(nóng)本草經(jīng)·序例》指出“勿用相惡、相反者”，“若有毒宜制，可用相畏、相殺者爾，勿合用也”。自宋代以后，將“相畏”關(guān)系也列為配伍禁忌，與“相惡”混淆不清。因此，“十九畏”的概念，與“配伍”一節(jié)中所談的“七情”之一的“相畏”，涵義并不相同。

“十九畏”和“十八反”諸藥，有一部分同實(shí)際應(yīng)用有些出入，歷代醫(yī)家也有所論及，引古方為據(jù)，證明某些藥物仍然可以合用。如感應(yīng)丸中的巴豆與牽牛同用；甘遂半夏湯以甘草同甘遂并列；散腫潰堅(jiān)湯、海藻玉壺湯等均合用甘草和海藻；十香返魂丹是將丁香、郁金同用；大活絡(luò)丹烏頭與犀角同用等等。現(xiàn)代這方面的研究工作做得不多，有些實(shí)驗(yàn)研究初步表明，如甘草、甘遂兩種藥合用時(shí)，毒性的大小主要取決于甘草的用量比例，甘草的劑量若相等或大于甘遂，毒性較大；又如貝母和半夏分別與烏頭配伍，未見明顯的增強(qiáng)毒性。而細(xì)辛配伍藜蘆，則可導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中毒死亡。由于對(duì)“十九畏”和“十八反”的研究，還有待進(jìn)一步作較深入的實(shí)驗(yàn)和觀察，并研究其機(jī)理，因此，目前應(yīng)采取慎重態(tài)度。一般說來，對(duì)于其中一些藥物，若無充分根據(jù)和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，仍須避免盲目配合應(yīng)用。

2．妊娠用藥禁忌：某些藥物具有損害胎元以致墮胎的副作用，所以應(yīng)該作為妊娠禁忌的藥物。根據(jù)藥物對(duì)于胎元損害程度的不同，一般可分為禁用與慎用二類。禁用的大多是毒性較強(qiáng)，或藥性猛烈的藥物，如巴豆、牽牛、大戟、斑蝥、商陸、麝香、三棱、莪術(shù)、水蛭、虻蟲等；慎用的包括通經(jīng)去瘀、行氣破滯，以及辛熱等藥物，如桃仁、紅花、大黃、枳實(shí)、附子、干姜、肉桂等。凡禁用的藥物，絕對(duì)不能使用；慎用的藥物，則可根據(jù)孕婦患病的情況，斟情使用。但沒有特殊必要時(shí)，應(yīng)盡量避免，以防發(fā)生事故。

3．服藥時(shí)的飲食禁忌：飲食禁忌簡(jiǎn)稱食忌，也就是通常所說的忌口。在古代文獻(xiàn)上有常山忌蔥；地黃、何首烏忌蔥、蒜、蘿卜，薄荷忌鱉肉；茯苓忌醋；鱉甲忌莧菜：以及蜜反生蔥等記載。這說明服用某些藥時(shí)不可同吃某些食物。另外，由于疾病的關(guān)系，在服藥期間，凡屬生冷、粘膩、腥臭等不易消化及有特殊刺激性的食物，都應(yīng)根據(jù)需要予以避免。高燒患者還應(yīng)忌油。

請(qǐng)問：中草藥的九畏十八反是什么？

中藥之九畏與十八反
九畏
硫磺畏樸硝、
水銀畏砒霜、
狼毒畏密淪繒、
巴豆畏牽牛、
丁香畏郁金、
川烏畏草烏、
牙硝畏三棱、
官桂畏石脂、
人參畏五靈脂。
十八反
甘草反甘遂、大戟、海藻、芝花。
烏頭反貝母、瓜蔞、半夏、白蘞、白及。
藜盧反人參、沙參、丹參、玄參、細(xì)辛、芍藥。

中藥是中醫(yī)辨治病證的重要手段，一般以多味藥物相配伍而治療疾病。如果配伍得宜，可以增強(qiáng)療效，如果配伍不當(dāng)或禁忌，不僅會(huì)降低藥效，還會(huì)產(chǎn)生毒副作用，所以中醫(yī)治病非常重視藥物的合理配伍。
中藥的配伍禁忌，有“相反”和“相畏”。兩種藥物同用，能產(chǎn)生毒性或副作用，就謂之“相反”，兩種藥物同用，藥物之間能產(chǎn)生互相抑制作用，就謂之“相畏”。對(duì)于中藥的配伍禁忌，自古流傳有“十八反”和“十九畏”之說，此兩說源于《神農(nóng)本草經(jīng)》，《本經(jīng)》在所附諸藥制使篇中，對(duì)中藥的玉、石、草藥、木藥、獸、蟲、魚、果、菜、米分別上、中、下三部詳盡闡述了其相使、相反、相殺、相畏、相惡等原則。
五代后蜀之主孟昶命翰林學(xué)士韓保升修訂《蜀本草》時(shí)，首先統(tǒng)計(jì)七情數(shù)目，謂：“《本經(jīng)》載藥365種，有單行者71種，相須者12種，相使者90種，相畏者78種，相惡者60種，相反者18種，相殺者36種”，今人所謂“十八反”之名，即源于此?！缎滦薇静荨烦幸u了18種反藥的數(shù)目，《證類本草》載反藥24種。
歷代關(guān)于配伍禁忌的認(rèn)識(shí)和發(fā)展不盡相同。直至金元時(shí)期，才正式將相反藥概括為“十八反”，并編成歌訣流傳。“十八反”歌訣最早見于金代醫(yī)家張從正所著的《儒門事親》中，元代醫(yī)家李東垣所撰《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》中也載有這首歌訣：“本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏，藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆”，即：烏頭反半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及；甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花；藜蘆反人參、丹參、玄參、沙參、細(xì)辛、芍藥。
而“十九畏”歌訣，則首見于明代永樂太醫(yī)劉純所撰的《醫(yī)經(jīng)小學(xué)》：“硫黃原是火中精，樸硝一見便相爭(zhēng)；水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧；巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情；丁香莫與郁金見，牙硝難合京三棱；川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂；官桂喜能調(diào)冷氣，若逢石脂便相欺，大凡修合看順逆，炮監(jiān)炙煿莫相依”，即：硫磺畏樸硝(芒硝、元明粉)；水銀畏砒霜；狼毒畏密陀僧；巴豆畏牽牛；丁香畏郁金；牙硝(芒硝、元明粉)畏三棱；川烏、草烏(附子)畏犀角(廣角)；人參畏五靈脂；官桂(肉桂、桂枝)畏赤石脂。
“十八反”和“十九畏”達(dá)成共識(shí)后，歷代大多中醫(yī)遣方用藥基本上準(zhǔn)此而不越雷池一步。而這相反相畏藥在臨床上是否就絕對(duì)不能合用？對(duì)此，歷來眾說紛紜，莫衷一是。有人認(rèn)為，這些相反相畏藥是古代醫(yī)家?guī)浊昱R床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，中藥之間只有合理配伍，才能產(chǎn)生的良好療效，如觸犯配伍禁忌，輕則誤病，重則害命，須慎之又慎；但也有人認(rèn)為，古人只說“十八反”，并沒有大量的病例來論證是否正確，“十八反”中，除甘草反海藻一組外，其余配伍皆為有毒中藥之間相配，其產(chǎn)生的毒性到底是有毒中藥本身所致，還是二者配伍后毒性增加所致，并無詳細(xì)的定論，不足為憑。
所以，歷代不少醫(yī)家，對(duì)相反相畏藥并沒有生搬硬套，而是正視病證復(fù)雜多變的現(xiàn)實(shí)，勇于實(shí)踐，勇于探索，敢于創(chuàng)新，敢于打破禁律，認(rèn)為“十八反”和“十九畏”并非絕對(duì)的配伍禁忌，并據(jù)證聯(lián)用相反相畏藥辨治疑難重癥，屢獲奇效。
臨證善用相反之藥者，首推漢代醫(yī)圣張仲景，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中治療留飲欲去證的甘遂半夏湯，甘遂和甘草同用，因勢(shì)利導(dǎo)攻逐祛飲?！督饏T要略》治療寒飲腹痛證的赤丸方，烏頭與半夏合用，除沉寒痼冷，化飲降逆。
唐代醫(yī)家孫思邈《千金方》中的“大八風(fēng)散”，烏頭與白蘞同用，主治諸緩風(fēng)濕痹腳弱。
明代外科學(xué)家醫(yī)家陳實(shí)功《外科正宗》中的海藻玉壺湯，清熱消癭，化痰軟堅(jiān)，理氣散結(jié)。方中海藻與甘草同用，相反相激，使“激之以潰其堅(jiān)”。
清代醫(yī)家徐大椿《蘭臺(tái)軌范》中的“大活絡(luò)丹”，烏頭與犀角同用，主治中風(fēng)癱瘓，痿痹，痰厥，陰疽，流注。清代醫(yī)家孟文瑞《春腳集》中的“十香返魂丹”，丁香與郁金同用，主治痰厥中風(fēng)，口眼歪斜，牙關(guān)緊閉，昏暈欲死，等等。
對(duì)于相反相畏之藥合用能產(chǎn)生奇效，不少醫(yī)家也都有精辟的見解，如日本江戶時(shí)代的漢方醫(yī)學(xué)家丹波元簡(jiǎn)所撰《藥治通義》中曾引清代醫(yī)家張志聰語：“考《傷寒》、《金匱》、《千金》諸方，相畏相反者多并用?！?
明代醫(yī)藥學(xué)家李時(shí)珍在《本草綱目》中分析得更為獨(dú)到：“古方多有用相惡相反者。蓋相須相使用同者，帝道也；相畏相殺同用者，王道也；相惡相反同用者，霸道也。有經(jīng)有權(quán)，在用者識(shí)悟耳”。
當(dāng)代老中醫(yī)李可臨證也善用相反相畏藥，其創(chuàng)制的“三畏湯”(紅參、五靈脂、公丁香、郁金、肉桂、赤石脂)，三對(duì)相畏之藥相合，相反相激相成，功能益氣活血，啟脾進(jìn)食，溫腎止久瀉、久帶，消寒脹，寬胸利氣，定痛散結(jié)消癥。他說：“三對(duì)畏藥，見一癥用一對(duì)，三癥悉俱則全用。余使用本方42年，以平均日用3次以上，則已達(dá)4萬次以上，未見相畏相害，且有相得益彰之效。對(duì)難癥、痼疾，一經(jīng)投用，便入佳境?！?
國(guó)醫(yī)大師朱良春辨治病證從來都是有是證則用是藥，不受“十八反”、“十九畏”之類成說的約束。其從醫(yī)六十年來，以海藻與甘草同用治療頸淋巴結(jié)核，單純性及地方性甲狀腺腫大，腫瘤；以人參(黨參)與五靈脂同用治療慢性萎縮性胃炎，胃及十二指腸潰瘍；以海藻、甘遂與甘草同用治療胸水，滲出性胸膜炎等，皆獲佳效，且未見任何毒副作用，堪稱善用相反相畏藥的高手。
筆者受上述大師的啟發(fā)，也常據(jù)證應(yīng)用相畏藥治療重癥。如一位頭部患帶狀皰疹的男患者，73歲，年高體弱，劇烈疼痛，夜不能寐，中西藥應(yīng)用數(shù)天療效不顯。據(jù)其有氣虛血瘀的見證，在對(duì)證經(jīng)方中加味人參與五靈脂相伍，一補(bǔ)一通，益氣化瘀定痛，一服藥即使疼痛大見減輕，夜可安睡，患者稱奇。由此可知，只要辨證準(zhǔn)確，方藥配伍合理，相反相畏藥也能出奇制勝。
綜上所述，
一、對(duì)于“十八反”、“十九畏”之說，不能不遵，又不可拘泥，應(yīng)當(dāng)有是證用是藥，關(guān)鍵在于對(duì)證(癥)。實(shí)際上，中藥不良反應(yīng)的發(fā)生，大多與辨證不準(zhǔn)，治療不對(duì)證(癥)有關(guān)。再則，也與盲目使用劑量過大，服用時(shí)間過久，或炮制不當(dāng)有一定關(guān)系。
二、臨證用藥，要膽大心細(xì)，古人既然有“十八反”、“十九畏”之說，用藥時(shí)采取審慎的態(tài)度是必要的。因?yàn)橹嗅t(yī)治病以偏糾偏，即利用藥物的陰陽寒熱屬性來糾正人體生病時(shí)的陰陽寒熱不協(xié)調(diào)、不平衡狀態(tài)，使之趨于“陰平陽秘”，平衡諧和，所有藥物都具有治療作用與毒副作用，是集療效與毒副反應(yīng)二者于一體的雙刃劍，用好了可救人，用之不當(dāng)會(huì)傷人。用藥當(dāng)遵《本經(jīng)》，其藥分為上中下三品，上藥養(yǎng)生、中藥養(yǎng)性、下藥除病，“十八反”、“十九畏”中的藥物一般都在下品之列，毒副作用較大，用之須高度注意，要辨證準(zhǔn)確，用量適宜，一般中病即止，不宜長(zhǎng)期服用。對(duì)于其中一些相反相畏的藥物，若無充分依據(jù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，仍需避免盲目配合應(yīng)用。

中藥中十八反，十九畏具體指哪些中藥？十八反是指這十八種藥不難相配？而十九畏可以相配？

十八反
烏頭（川烏、草烏、附子）反：半夏、瓜蔞（全瓜蔞、瓜蔞皮、瓜蔞仁、天花粉）、貝母（川貝母、浙貝母）、白蘞、白及
甘草反：海藻、大戟、甘遂、芫花
黎蘆反：人參、苦參、沙參、玄參、丹參、細(xì)辛、白芍藥、赤芍藥
十九畏
硫磺畏樸硝（芒硝、玄明粉）、
水銀畏砒霜、
狼毒畏密陀僧、
巴豆畏牽牛（黑丑、白丑）
丁香（母丁香）畏郁金、
芒硝（玄明粉）畏三棱、
川烏（附子）、草烏畏犀角、
人參畏五靈脂、
官桂畏石脂
相反或者相畏的不能同用！

《中藥十八反與十九畏》

一、中藥十八反歌訣

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本草名言十八反，半蔞貝蘞芨攻烏。

藻戟芫遂懼戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆。

歌訣意思：

川烏、草烏反半夏、括蔞、川貝、浙貝、白蘞、白芨。

甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花。

藜蘆反人參、黨參、南沙參、丹參、苦參、玄參、細(xì)辛、白芍、赤芍。

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二、中藥十九畏歌訣

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硫磺原是火中精，樸硝一見便相爭(zhēng)。

水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧。

巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情。

丁香莫與郁金見，牙硝難合荊三棱。

川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂。

官桂善能調(diào)冷氣，若逢石脂便相欺。

大凡修合看順逆，炮爁炙傅莫相依。

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歌訣意思：

硫磺畏樸硝，水銀畏砒霜。

狼毒花畏密陀僧，巴豆畏牽牛子。

丁香畏郁金香，牙硝畏荊三棱。

川烏、草烏畏犀角，人參畏五靈脂。

桂枝、官桂、肉桂畏赤石脂、白石脂。

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注：1.此處的畏是指相惡，彼此相互制衡。

2.爁，讀音：lan第三聲。

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中藥的十八反,十九畏.

十八反：
甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花；烏頭（川烏、附子、草烏）反半夏、瓜蔞（全瓜蔞、瓜蔞皮、瓜蔞仁、天花粉）、貝母（川貝、浙貝）、白蘞、白及；藜蘆反人參、南沙參、丹參、玄參、苦參、細(xì)辛、芍藥（赤芍、白芍）。
歌訣:本草明言十八反
半蔞貝蘞芨攻烏
藻戟遂芫具戰(zhàn)草
諸參辛芍叛藜蘆
十九畏：
硫黃畏樸硝，水銀畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牽牛，丁香畏郁金，川烏、草烏畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人參畏五靈脂。
歌訣:硫黃原是火中精，樸硝一見便相爭(zhēng)。水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧。
巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情，丁香莫與郁金見，牙硝難合京三棱。
川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂。官桂善能調(diào)冷氣，若逢石脂便相欺。大凡修合看順逆,炮烘炙?總相依.

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