大黃液對急性有機磷中毒療效顯著

大黃液對急性有機磷中毒療效顯著

安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院李雪苓副主任醫(yī)師，日前采用中藥大黃液配合常規(guī)綜合治療的方法急診救治重癥急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）患者，取得滿意療效。這一結(jié)果，為中醫(yī)中藥這一“慢郎中”急診救治AOPP開辟了新途徑。

在急診救治中毒危重患者中，如何發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)中藥的優(yōu)勢，做到中西醫(yī)互補，提高急診搶救成功率，這不僅是中醫(yī)界十分關(guān)注的課題，也是當(dāng)前臨床急診搶救中尚未解決的一個難題。有報告顯示，近年來，我國AOPP的發(fā)病率有上升趨勢，且病死率增高。

為探討AOPP急診搶救的新思路，李雪苓對到該院急診的68例AOPP患者進行了對照治療研究。這68例患者中，敵敵畏中毒9例、樂果中毒41例、對硫磷中毒10例、甲胺磷中毒4例、敵百蟲中毒2例、內(nèi)吸磷中毒2例；輕度中毒11例、中度中毒24例、重度中毒33例；病程為0.5～5.6小時。她隨機將患者分為兩組，治療組36例，對照組32例，兩組患者年齡、性別、病程及病情均無顯著性差異（p>0.05）。治療中，兩組患者均采用洗胃、阿托品靜脈注射、降顱壓、利尿及糾正電解質(zhì)紊亂等對癥處理搶救措施，隨后，對照組經(jīng)胃管注入質(zhì)量分數(shù)為20%的硫酸鎂250毫升導(dǎo)瀉，治療組給予大黃液200毫升口服，兩組均每日1次，直到患者恢復(fù)正常。在此期間，著重觀察檢測兩組患者膽堿酯酶（ChE）活性恢復(fù)、昏迷意識轉(zhuǎn)清、首次排便時間及治療效果等情況。

結(jié)果顯示，治療組患者平均住院時間9.59天，治愈率為97.2%（35/36）；對照組患者平均住院時間17.79天，治愈率為84.4%（27/32），兩組相比有顯著性差異（p

李雪苓認為，大黃具有清熱解毒、通腑瀉濁，攻積導(dǎo)滯之功效，配合常規(guī)綜合治療方法搶救AOPP有顯著療效，可使患者首次排便時間縮短，ChE活性恢復(fù)時間增快，昏迷意識轉(zhuǎn)清變早等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，大黃能活血化瘀，改善微循環(huán)，促進腸蠕動，清除腸道細菌及毒素，保護腸道黏膜，改變中毒的自然演變，這應(yīng)是大黃治療AOPP的基礎(chǔ)和機理。從本研究可以看出，“慢郎中”在急診搶救治療中是有用武之地和作為的。

有機磷農(nóng)藥中毒應(yīng)該如何治療

1、清除毒物，防止繼續(xù)吸收

首先使病兒脫離中毒現(xiàn)場，盡快除去被毒物污染的衣、被、鞋、襪，用肥皂水、堿水或2％～5％碳酸氫鈉溶液徹底清洗皮膚（敵百蟲中毒時，用清水或1％食鹽水清洗），特別要注意頭發(fā)、指甲等處附藏的毒物。眼睛如受污染，用1％碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗，以后滴入1％阿托品溶液1滴。對口服中毒者若神志尚清，立即引吐，酌情選用1％碳酸氫鈉溶液或1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃。在搶救現(xiàn)場中，如無以上液體，亦可暫以淡食鹽水（約0.85％）或清水洗胃。敵百蟲中毒時，忌用碳酸氫鈉等堿性溶液洗胃，因可使之變成比它毒性大10倍的敵敵畏。對硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷、馬拉硫磷、樂果、殺螟松、亞胺硫磷、倍硫磷、稻瘟凈等硫代磷酸酯類忌用高錳酸鉀溶液等氧化劑洗胃，因硫代磷酸酯被氧化后可增加毒性。洗胃后用硫酸鈉導(dǎo)瀉，禁用油脂性瀉劑。食入時間較久者，可作高位洗腸。應(yīng)用活性碳血液灌流（HPA）可以清除血中有機磷毒物，對搶救小兒重度有機磷中毒有良好效果。

2、積極采取對癥治療

保持病兒呼吸道通暢，消除口腔分泌物，必要時給氧。發(fā)生痙攣時，立即以針灸治療，或用短效的鎮(zhèn)靜劑，忌用嗎啡和其他呼吸抑制劑以及茶堿、氨茶堿、琥珀酰膽堿、利血平、新斯的明、毒扁豆堿和吩噻嗪類安定劑。呼吸衰竭者除注射呼吸興奮劑和人工呼吸外，必要時作氣管插管正壓給氧。及時處理腦水腫和肺水腫，注意保護肝、腎功能。心臟驟停時速作體外心臟按壓，并用1∶10000腎上腺素0.1ml/kg靜脈注射，必要時可在心腔內(nèi)注射阿托品。在靜滴解毒劑同時適量輸液，以補充水分和電解質(zhì)的丟失，但須注意輸液的量、速度和成分。在有肺水腫和腦水腫的征兆時，輸液更應(yīng)謹慎。嚴重病例并用腎上腺皮質(zhì)激素。在搶救過程中還須注意營養(yǎng)、保暖、排尿、預(yù)防感染等問題，必要時適量輸入新鮮血液或用換血療法。

3、解毒藥物的應(yīng)用

在清除毒物及對癥治療同時，必須應(yīng)用解毒藥物。常用特效解毒藥物有兩類：

①膽堿能神經(jīng)抑制劑

如阿托品及山莨菪堿等，能拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用，提高機體對乙酰膽堿的耐受性，故可解除平滑肌痙攣，減少腺體分泌，促使瞳孔散大，制止血壓升高和心律失常，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也有顯著療效，且為呼吸中樞抑制的有力對抗劑；但對煙堿樣作用無效，也無復(fù)活膽堿酯酶的作用，故不能制止肌肉震顫、痙攣和解除麻痹等。應(yīng)用阿托品搶救有機磷中毒，必須強調(diào)早期、足量、反復(fù)給藥，中、重度中毒患者均須靜脈給予。在用阿托品過程中，注意達到“化量”指標(biāo)，即當(dāng)病兒瞳孔散大、不再縮小，面色轉(zhuǎn)紅，皮膚干燥，心率增快，肺水腫好轉(zhuǎn)，意識開始恢復(fù)時，始可逐漸減少阿托品用量，并延長注射間隔時間，待主要癥狀消失，病情基本恢復(fù)時停藥。停藥后仍需繼續(xù)觀察，如有復(fù)發(fā)征象，立即恢復(fù)用藥。654-2的藥理作用與阿托品基本相同，毒性較小，治療量和中毒量之間距離較大，其"化量"指標(biāo)亦和阿托品相同，輕度有機磷中毒單用阿托品或654-2即可治愈。中度和重度中毒必需配合氯磷定或解磷定治療。

②膽堿酯酶復(fù)能劑

如解磷定（PAM）、氯磷定（PAM-Cl）、雙復(fù)磷（PMO4）等能奪取已與膽堿酯酶結(jié)合的有機磷的磷?；謴?fù)膽堿酯酶分解乙酰膽堿的能力，又可與進入體內(nèi)的有機磷直接結(jié)合，故對解除煙堿樣作用和促使病人蘇醒有明顯效果，但對毒蕈堿樣癥狀療效較差。雖然它們也有一定程度的阿托品作用，但對于控制某些危重癥狀如中樞呼吸抑制、肺水腫、心率減慢等不如阿托品的作用快速。解磷定和氯磷定毒性較小，可任選一種，二者均不可與堿性藥物混合使用。其對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲拌磷、乙硫磷、蘇化203等急性中毒療效顯著，對敵敵畏、敵百蟲等療效較差，重癥中毒時應(yīng)與阿托品同用；對馬拉硫磷、樂果療效可疑。對谷硫磷及二嗪農(nóng)無效。故對后幾種有機磷農(nóng)藥中毒的治療，應(yīng)以阿托品為主，亦可應(yīng)用雙復(fù)磷。雙復(fù)磷復(fù)活膽堿酯酶的作用強，較易透過血腦屏障，并有阿托品樣作用，故對有機磷農(nóng)藥中毒所引起的煙堿樣、毒蕈堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有效果。對敵敵畏及敵百蟲中毒，效果較解磷定好。本品可作皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，但其副作用較多，如劑量過大，尚可引起室性早搏、傳導(dǎo)阻滯、室顫等，偶有中毒性肝炎及癔病發(fā)作。

特效解毒藥物的劑量和用法：均應(yīng)早期、足量應(yīng)用，并根據(jù)病情變化適量增減，治療期間，應(yīng)監(jiān)測紅細胞膽堿酯酶活性，＜30％時，必須聯(lián)合用藥。以下劑量和用法可作參考：

（1）輕度中毒

阿托品每次0.02～0.03mg/kg，口服或肌注；或用氯磷定每次15mg/kg，肌注；或解磷定每次10～15mg/kg，加于5％～25％葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射。必要時，阿托品或后二者之一均可于2～4小時重復(fù)1次，至癥狀消失為止。一般1～2次即可。

（2）中度中毒

應(yīng)以阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑合用，阿托品劑量為每次0.03～0.05mg/kg，每30～60分鐘肌內(nèi)或靜脈注射1次。氯磷定或解磷定劑量為每次15～30mg/kg，靜脈注射。每2～4小時可重復(fù)1次（劑量減半），癥狀好轉(zhuǎn)后，逐漸減少藥量及延長用藥間隔時間。膽堿酯酶復(fù)能劑對谷硫磷和二嗪農(nóng)等無效，治療則以阿托品為主，劑量為每次0.03～0.05mg/kg，15～30分鐘1次，至病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，并延長間隔時間。

（3）重度中毒

應(yīng)用阿托品每次0.05～0.1mg/kg，靜脈注射。特別對危重病人，開始應(yīng)大量突擊使用阿托品以挽救生命，首次可用0.1～0.2mg/kg，靜脈注射，每10～15分鐘一次，以后改為每次0.05～0.1mg/kg（按首次半量），10～20分鐘1次，至瞳孔散大，肺部羅音消退或意識恢復(fù)時，減量并延長注射時間。同時靜注氯磷定或解磷定（每次30mg/kg）。如癥狀無好轉(zhuǎn)，可于半小時后重復(fù)1次，劑量減半或20mg/kg；以后視病情需要，可每2～4小時1次或改為靜脈點滴，每小時0.4g.如病情好轉(zhuǎn)，逐漸減少阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑的用量，延長用藥間隔時間，并酌情考慮停止注射（病情好轉(zhuǎn)至少6小時以后）。待癥狀基本消失后至少還應(yīng)觀察24小時。此外，有機磷中毒時也可酌情選用654-2（代替阿托品）及雙復(fù)磷。654-2的劑量和用法：輕癥中毒每次0.3～0.5mg/kg，肌注或靜注；中度中毒每次為1～2mg/kg，靜注；重癥中毒每次為2～4mg/kg，靜注。必要時每隔10～30分鐘可重復(fù)給藥。雙復(fù)磷的劑量和用法：輕度、中度中毒每次為5～10mg/kg；重度中毒每次為10～20mg/kg.根據(jù)病情，每隔30分鐘～3小時1次。

以上所述膽堿能神經(jīng)抑制劑及膽堿酯酶復(fù)活劑中的同類藥物，每次只能選用一種，不可兩種同時應(yīng)用。

近有報道用軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院研制的苯克磷（由苯托品、開馬君和雙復(fù)磷等組成）治療成人有機磷中毒，具有療效高、作用快，使用方便等優(yōu)點，但須密切注意病情變化而相應(yīng)調(diào)整用藥方法以及適當(dāng)增加有關(guān)藥物。

另據(jù)報道，活性炭血液灌流搶救小兒重度有機磷中毒為一安全有效的治療方法。

有機磷酸酯類中毒的機理及解救急性有機磷中毒的措施有哪些？

中毒機理

有機磷農(nóng)藥中毒的機理，一般認為是抑制了膽堿酯酶的活性，造成組織中乙酰膽堿的積聚，其結(jié)果引起膽堿能受體活性紊亂，而使有膽堿能受體的器官功能發(fā)生障礙。凡由臟器平滑肌、腺體、汗腺等興奮而引起的癥狀，與毒蕈中毒所引起的癥狀相似，則稱為毒蕈樣癥狀；凡由交感神經(jīng)節(jié)和橫紋肌活動異常所引起的癥狀，與煙堿中毒所引起的癥狀相似，故稱煙堿樣癥狀。
有機磷農(nóng)藥中毒的途徑可通過皮膚進入人體。在噴灑過程的氣霧可由呼吸道吸入；誤服者由消化道吸收。其潛伏期也因中毒途徑不同而有所差異。經(jīng)口服者約5～20分鐘早期出現(xiàn)惡心、嘔吐，以后進入昏迷狀態(tài)；經(jīng)呼吸道者，潛伏期約30分鐘，吸入后產(chǎn)生呼吸道刺激癥狀。呼吸困難，視力模糊，而后出現(xiàn)全身癥狀；經(jīng)皮膚吸收者潛伏期最長約2～6小時，吸收后有頭暈、煩躁、出汗、肌張力減低及共濟失調(diào)等癥狀。
1、迅速將患者脫離中毒現(xiàn)場，立即脫去被污染的衣服、鞋帽等。
2、用大量生理鹽水或清水或肥皂水（敵百蟲中毒者禁用）清洗被污染的頭發(fā)、皮膚、手、腳等處。
3、口服中毒者應(yīng)盡早催吐及洗胃。用清水或1∶5000高錳酸鉀溶液（對硫磷中毒者禁用）或者2%碳酸氫鈉（敵百蟲中毒時禁用）溶液洗胃。直至洗出液清晰無農(nóng)藥氣味為止。如無洗胃設(shè)備，病人又處于清醒狀態(tài)時可用一般溫水讓中毒患者進行大量飲服。輕輕刺激咽喉致使嘔吐，如此反復(fù)多次進行，直至嘔吐出的水達到要求為止。此法簡便快速易行有效。
4、發(fā)生呼吸困難時，有條件者應(yīng)立即吸氧。

該患者為急性有機磷中毒，試述其護理要點。

【答案】：護理要點：(1) 清除毒物。①清潔皮膚。皮膚被污染者應(yīng)立即脫去污染衣物，將其用塑料袋密封起來。迅速用大量清水沖洗體表15～30min，禁用熱水或乙醇(酒精)擦洗?？捎脡A性溶液沖洗，然后再用清水沖洗。②清除眼內(nèi)毒物。毒物污染眼內(nèi)時，迅速用清水或生理鹽水沖洗，沖洗時間不少于5min。然后滴入0.25%氯霉素眼藥水，再涂紅霉素眼膏，防止繼發(fā)感染。③洗胃。洗胃方法包括胃管洗胃和切開洗胃兩種方法，一般首選前者。(2) 取標(biāo)本做毒物鑒定。留取洗胃液標(biāo)本，并送檢血及尿液等標(biāo)本，盡早做毒物鑒定，可減少治療的盲目性。(3) 生命體征監(jiān)護。密切觀察患者的臨床癥狀及呼吸、脈搏、血壓及瞳孔等變化，詳細觀察并記錄出入量等；保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。給予氧氣吸入，必要時氣管插管等；做好心電監(jiān)護，以便及早發(fā)現(xiàn)心臟損害，及時進行處理；維持水及電解質(zhì)平衡。(4) 按醫(yī)囑給予抗膽堿藥和肟類復(fù)能劑，防止過量和不足。當(dāng)發(fā)生呼吸衰竭時及早進行氣管切開，機械輔助通氣，做好呼吸機管理，防治呼吸機相關(guān)性并發(fā)癥。(5) 一般護理：在飲食方面，病情許可時，盡量鼓勵患者進食。病情危重者可禁食1～3天。在對癥護理方面，洗胃時應(yīng)注意洗胃液的溫度，同時注意肢體保暖；高熱者可采用物理降溫等；尿潴留者給予導(dǎo)尿，按其護理常規(guī)進行護理。此外要做好心理護理。

有機磷農(nóng)藥中毒的急救與護理措施包括哪些

急救原則
1迅速清除毒物，限制毒物吸收。迅速脫離中毒環(huán)境，清除呼吸道阻塞， 清洗皮膚脫去污染衣物在其階段必須及時的更換患者的衣服，用清水或 肥皂水清洗被污染的皮膚、發(fā)毛和指甲，常用2%碳酸氫鈉溶液，30% 的乙醇皂和氧化鎂溶液。因幾乎所用的有機磷農(nóng)藥都有經(jīng)皮膚吸收毒性， 而且大多數(shù)品種對皮膚沒有刺激性，在全身中毒癥狀出現(xiàn)前不易察覺， 避免通過皮膚再吸收。眼部污染可用0.9%氯化鈉注射液連續(xù)沖洗。 2洗胃及時、正確、徹底洗胃，是搶救成敗的第一個關(guān)鍵。最有效的洗胃 是在口服毒劑30分鐘內(nèi)，但服毒后危重昏迷病人即使超過24小時仍應(yīng) 洗胃。 3解毒劑的應(yīng)用：對中毒病人立即建立靜脈通路，早期合理應(yīng)用阿托品是 提高有機磷農(nóng)藥中毒搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合、 中服用藥。 4對癥治療：有機磷中毒主要致死原因有水腫、休克、心臟損害，特別是 中樞性呼吸衰竭和急性水腫，因此應(yīng)加強對重要臟器的監(jiān)護，保持護理 道通暢，吸氧或使用機械輔助呼吸，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。

急救護理
1 、立即終止毒物吸收，盡早、徹底、反復(fù)洗胃。洗清為止（注洗總量 為10000～30000mL,重者30000～40000mL. ? 2、保持呼吸道通暢平臥，頭偏向一側(cè)及時清除分泌物，預(yù)防誤吸和窒 息。鼻塞給氧,必要時行人工氣道內(nèi)給 氧或機械通氣。 3、建立靜脈通路，準(zhǔn)備搶救藥品 4、病情觀察：T、P、R、BP、瞳孔、神志變化、有無嘔吐便血，動態(tài)監(jiān)測血膽堿酯酶活性。

解毒劑的應(yīng)用的觀察與護理：特效抗毒藥的應(yīng)用國內(nèi)外所采用的抗毒藥 均為抗膽鹼能藥和復(fù)能劑兩大類。口服毒物時間過長（超過6h以上者）， 可酌情采用血液透析治療有效解毒劑及迅速阿托品化，對中毒病人立即 建立靜脈通路，早期合理應(yīng)用阿托品是提高有機磷農(nóng)藥中毒搶救成功的 關(guān)鍵。遵醫(yī)囑靜注阿托品和解磷定，阿托品化的過程中，注意觀察瞳孔 的大小、面色和皮膚粘膜、心率的變化以防阿托品過量。

飲食護理：洗胃或催吐后，禁食1d。 7、防止并發(fā)癥：中毒性肺水腫、中毒性心肌炎、肝腎功能衰竭、胃腸道穿 孔等。 8. 心理護理：在臨床中有不少患者因一時的沖動而自服有機磷農(nóng)藥，對于 這些患者因加強心理疏導(dǎo)，給予關(guān)心，并與患者家屬溝通好，避免精神 刺激患者，減輕患者心理負擔(dān)，合理安排患者的日常生活，并鼓勵患者 積極參加社交活動，培養(yǎng)健康的興趣愛好，幫助患者恢復(fù)內(nèi)心的平衡， 勇敢的面對現(xiàn)實，樹立重新生活的信心。

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