問題 縱容參保人濫用醫(yī)保卡
7月25日，廣州市5家醫(yī)保定點零售藥店和醫(yī)療機構(gòu)失去了基本醫(yī)療保險定點單位資格，同時還有7家定點藥店被廣州市勞動和社會保障局暫停定點資格。
這些定點藥店和醫(yī)療機構(gòu)犯了什么“忌”？原來是縱容參保人將醫(yī)?？ó?dāng)成了“購物卡”。
王先生是廣州市上百萬參加基本醫(yī)療保險中的普通市民之一，聽說醫(yī)?？梢栽诙c藥店做很多事情，他想去探個究竟。事實讓他吃了一驚：在某醫(yī)保定點零售藥店，使用醫(yī)?？ú毁M吹灰之力，就購買到了“蘆薈排毒膠囊”、“杜蕾斯”、“生命一號”和“小兒善存片”四種商品。王先生明白，“蘆薈排毒膠囊”、“生命一號”是保健品，“杜蕾斯”是計生用品，“小兒善存片”是兒童用藥，都是不能使用醫(yī)?？ㄏM的。但是，藥店工作人員連問都沒問，用醫(yī)?？ㄕ账⒉徽`。這一發(fā)現(xiàn)讓王先生產(chǎn)生了深深的懷疑，因為職工醫(yī)療保險卡上的錢并不多，按規(guī)定，只有基本的醫(yī)療用藥才能刷卡消費。如果藥店什么都讓刷，到了參保人員真的生病需要醫(yī)藥費支出時，卡里沒有了錢該怎么辦？
利用醫(yī)?？ㄟ`規(guī)消費這一現(xiàn)象被媒體曝光后，立刻引發(fā)了廣州市醫(yī)保中心等部門的高度重視。他們著手對部分醫(yī)保定點機構(gòu)進行檢查，發(fā)現(xiàn)確實有一些藥店存在允許參保人刷卡超范圍消費的現(xiàn)象。按照有關(guān)規(guī)定，營養(yǎng)滋補品、可以入藥的動物和動物臟器、用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑等是嚴格禁止進入醫(yī)保藥品的。如果允許醫(yī)?？ǖ倪`規(guī)消費，發(fā)展下去，將會影響醫(yī)保制度的健康發(fā)展。
原因 管理手段少，認識有偏差
醫(yī)保卡怎么成了“購物卡”呢？有關(guān)人士指出，除了醫(yī)保管理系統(tǒng)本身存在的漏洞外，參保人員和定點機構(gòu)認識上存在偏差、醫(yī)保監(jiān)管部門力量不足，是導(dǎo)致違規(guī)行為最根本的原因。據(jù)了解，目前的醫(yī)療保險部門對定點機構(gòu)的監(jiān)管，一靠社會和勞動保障部門的行政監(jiān)督，二靠社保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)協(xié)議進行管理，同時還要發(fā)揮醫(yī)藥行業(yè)主管部門的監(jiān)督管理作用。但實際上醫(yī)保部門對定點藥店的監(jiān)管手段并不多。
在廣州，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店有80余家。廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理中心只有70多人，其中監(jiān)督檢查科不到10人。人手不夠，無法對藥店的經(jīng)營行為進行日常監(jiān)督，只能扮演救火隊員的角色。醫(yī)保部門寄希望于社會監(jiān)督和參保人員的自行監(jiān)督，但藥店和參保者各有自己的盤算，社會監(jiān)督的力度更顯得非常薄弱。
值得注意的是，目前廣州市醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)是POS機。POS機的系統(tǒng)特性決定了它只能結(jié)賬，而不能進行動態(tài)監(jiān)控。參保人用醫(yī)?？ㄔ阢y聯(lián)機上劃賬消費，POS機只能單純結(jié)算，無法識別參保人員的購藥品種，這就在客觀上給違規(guī)操作提供了可能。
廣州大小藥店星羅棋布，競爭相當(dāng)激烈。而藥店一旦進入醫(yī)保定點范圍，“陽光”立刻燦爛起來。因為參保者是穩(wěn)定的消費群，進入醫(yī)保定點范圍往往意味著引入了穩(wěn)定的活水源頭。一位業(yè)內(nèi)人士透露，在這種情況下，有的藥店為了在競爭激烈的情況下站穩(wěn)腳跟，片面追求利潤，雖然明明知道制度規(guī)定參保人不允許到藥店購買非醫(yī)保藥品，但真正面對消費者的違規(guī)請求時，很少會拒絕。
在參保者一方，多數(shù)人員對于醫(yī)保制度的認識存在一定的偏差。一位接受采訪的劉姓市民對記者說：“這醫(yī)保卡里的錢應(yīng)該是我的，我想怎么花就怎么花。不但要花，每年要剛好花完最合算?！背炙@種看法的市民并不少，很多人并沒有理解醫(yī)保的真正內(nèi)涵。事實上，醫(yī)保就是要保障參保者在真正需要的時候，有錢看病并看得起病。這樣，醫(yī)?？ú拍馨l(fā)揮救命卡的作用。醫(yī)?？ǖ馁Y金可以累積，參保人必須保證自己的卡里有足夠的錢，在需要的時候可以用卡支付住院和門診特定項目的費用。
有人把醫(yī)療保險籌資形象地比喻成“蓄水池”，醫(yī)療服務(wù)、藥品費用等支出則是“水龍頭”，如果“水龍頭”無節(jié)制放水，久而久之，“蓄水池”無法蓄水只能干涸。遺憾的是，這個道理不是所有的參保人都明白。
對策 堵漏洞，廣宣傳
有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，廣州市參保人個人賬戶結(jié)余額去年上半年達到2.2億元。這說明胡亂刷卡的現(xiàn)象并不普遍。但這種現(xiàn)象的存在，無疑給醫(yī)保制度敲了警鐘。
廣州市社會和勞動保障局日前表示，為了杜絕違規(guī)使用醫(yī)保卡，將進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督管理，健全定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的準(zhǔn)入和退出機制。對存在嚴重違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立刻取消定點資格。
廣州市醫(yī)保部門也將著手解決醫(yī)保管理系統(tǒng)存在的問題，要使電腦管理系統(tǒng)與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)，系統(tǒng)不僅僅起結(jié)賬的作用，還應(yīng)動態(tài)監(jiān)管藥店的經(jīng)營行為。系統(tǒng)將設(shè)定醫(yī)療保險的藥品目錄，參保人員在藥店買藥，如果不是目錄藥品，就不能交易。同時，廣州市社會和勞動保障局還將進一步完善各項監(jiān)督檢查工作制度，在每個社會保險年度末，都要對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店集中檢查，并以此作為新社會保險年度是否保留其定點資格的依據(jù)。此外還要求，各定點零售藥店設(shè)立的醫(yī)保藥品專柜，只能擺放醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品，藥品標(biāo)簽須標(biāo)明“醫(yī)保甲類”或“醫(yī)保乙類”，藥品也須按藥品分類管理制度及藥監(jiān)部門的其他有關(guān)規(guī)定擺放，凡是持醫(yī)保卡劃卡購藥的參保人員，只能到專柜購買。
有關(guān)人士還表示，對參保人員的宣教工作還要加強，各定點零售藥店管理人員、醫(yī)保專柜工作人員的培訓(xùn)和考核也不可或缺，醫(yī)?？ó吘故墙?jīng)他們之手來劃的。
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