用12種皮瓣修四肢損傷(外科學(xué)　骨折——開(kāi)放性骨折治療)

用12種皮瓣修四肢損傷

本報(bào)訊（記者生焰明李玉成）內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院顯微手足外科副主任醫(yī)師李昶等主持研究的“四肢外傷性軟組織及骨組織缺損的顯微外科修復(fù)”項(xiàng)目，前不久獲自治區(qū)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。

李昶等人從基礎(chǔ)的組織瓣顯微解剖研究入手，通過(guò)對(duì)2000多個(gè)微血管進(jìn)行解剖研究，設(shè)計(jì)完成了12種適合手足不同部位缺損修復(fù)的組織瓣，基本涵蓋了四肢典型外傷性組織缺損的主流修復(fù)方法。由他主持完成“前臂骨間背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣”、“腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣”和“雙折的游離腓骨移植”等8種顯微手術(shù)均為內(nèi)蒙古自治區(qū)首例，血管吻合最小口徑為1.5毫米，達(dá)到國(guó)內(nèi)外最好水平。

外科學(xué)　骨折——開(kāi)放性骨折治療

開(kāi)放性骨折和閉合骨折的根本區(qū)別就在于覆蓋骨部位的皮膚或粘膜破裂，骨折處與外界相通，從而使病理變化更加復(fù)雜，治療更為困難。由于存在已污染的傷口，給骨折帶來(lái)了感染的危險(xiǎn)，因此，開(kāi)放骨折的治療必須建立在防止感染這一基礎(chǔ)上。

防止開(kāi)放骨折發(fā)生感染最根本的措施是清創(chuàng)術(shù)，在此基礎(chǔ)上采取可靠的手段固定骨折端 ，閉合傷口或清除創(chuàng)面。要做到徹底清創(chuàng)，必須對(duì)局部皮膚的損傷有確切的判斷。

開(kāi)放骨折的治療原則：

1.正確辯認(rèn)開(kāi)放骨折的皮膚損傷。

2.徹底清創(chuàng)。

3.采取可靠的手段固定骨折端。

4.采取有效的方法閉合傷口，消滅創(chuàng)面。

5.合理使用抗生素。

這些原則彼此關(guān)系十分密切，尤其是徹底清創(chuàng)與閉合傷口，固定骨折端與閉合傷口之間，更是相互影響。因此，必須辯證的識(shí)別其間的主次關(guān)系及彼此聯(lián)系，以指導(dǎo)具體的治療。

（一）正確辯認(rèn)開(kāi)放骨折的皮膚損傷

要全面的認(rèn)識(shí)皮膚損傷的特點(diǎn)和程度；既要看到開(kāi)放傷口的大小，又要看到皮膚閉合部分損傷的范圍；既要弄清傷口的形狀，也要弄清損傷的性質(zhì)（如擦傷、穿破傷、撕脫傷、碾挫傷等）；既要明確皮膚本身的情況，也要明確骨折和傷口的關(guān)系；既要認(rèn)識(shí)到開(kāi)放傷口形成后的表現(xiàn)，還要推溯到在形成開(kāi)放骨折當(dāng)時(shí)的過(guò)程（骨折穿破皮膚的通路，外力造成開(kāi)放骨折時(shí)對(duì)皮膚的影響等）。

（二）徹底清創(chuàng)是治療開(kāi)放骨折的關(guān)鍵

對(duì)開(kāi)放性骨折的清創(chuàng)是重要的治療措施，清創(chuàng)術(shù)必須從嚴(yán)要求，絕不可存僥幸心理。

清創(chuàng)時(shí)選擇適當(dāng)?shù)穆樽恚约啿忌w好傷口，無(wú)用乙醚或汽油清除皮膚的污垢及油泥。戴上手套，以軟毛刷子蘸消毒肥皂水及3％的雙氧水刷洗傷口周圍及手術(shù)野的全部皮膚，剃毛，并用生理鹽水沖洗，去除傷口敷料，再清洗傷口邊緣及傷口，去除傷口異物，泥砂，最后用生理鹽水洗凈。用無(wú)菌紗布將皮膚擦干，以碘灑、酒精常規(guī)消毒，鋪蓋手術(shù)巾，顯露出手術(shù)野，一般清創(chuàng)爭(zhēng)取在傷后6～8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，消滅污染，清除異物，切除一切無(wú)生活力的組織，使一個(gè)污染傷口變成一個(gè)外科傷口，清創(chuàng)時(shí)，由外而內(nèi)，由淺及深，逐層將原來(lái)污染的傷面，挫滅而無(wú)活力的組織徹底清除，仔細(xì)止血，清創(chuàng)時(shí)可用止血帶。

1.骨折的處理：對(duì)較大的游離骨塊和連有軟組織聯(lián)系的骨塊，都不應(yīng)去除，以免造成骨不連，可用骨鑿或咬骨鉗去除骨端被污染的部分，盡量少剝離骨膜，將骨折復(fù)位，用少而有效的內(nèi)固定物，固定骨折，術(shù)后根據(jù)情況采和石膏固定和牽引治療。

2.血管損傷：四肢動(dòng)脈損傷的修復(fù)，不論完全或大部分?jǐn)嗔?，或挫傷后栓塞，均以切除損傷部分，進(jìn)行對(duì)端吻合效果為。如缺損過(guò)大，不能作對(duì)端吻合時(shí)，應(yīng)作自體靜脈移植修復(fù)。以器傷所致的開(kāi)放骨折及血管傷，血管清創(chuàng)要徹底。修復(fù)的血管必須用健康的組織覆蓋。

3.神經(jīng)、肌腱的損傷：已污染和受挫壓的肌腱和神經(jīng)，因其不易觀察損傷范圍，仔細(xì)切至出現(xiàn)正常組織時(shí)即止；神經(jīng)應(yīng)盡量保留。估計(jì)清創(chuàng)后感染可能性小的傷口，如銳器傷，可一期修復(fù)斷裂的肌腱和神經(jīng)，否則應(yīng)作二期修復(fù)。

4.傷口內(nèi)有多數(shù)小金屬異物的處理：如鳥(niǎo)掄彈片，雷管碎片等，僅在主要傷口內(nèi)清創(chuàng)，對(duì)于異物不必一一去除，以免造成更多的創(chuàng)傷和感染的擴(kuò)散。

（三）骨折的固定

傷口及骨折清創(chuàng)后，對(duì)污染輕的傷口可以采用內(nèi)固定，但內(nèi)固定以簡(jiǎn)單有較為原則，污染重和不易采用內(nèi)固定的傷口可以用牽引，石膏以及外固定架等來(lái)處理。

（四）閉合傷口、消滅創(chuàng)面

1.無(wú)張力不直接縫合：在清創(chuàng)時(shí)，決不應(yīng)為了能夠直接縫合而影響清創(chuàng)的徹底性。如果在徹底清創(chuàng)后確可在無(wú)張力的條件下直接縫合當(dāng)然最理想，但需要充分估計(jì)到術(shù)后肢體的腫脹的可能程度。不能勉強(qiáng)行事。

2.利用植皮術(shù)消滅創(chuàng)面，不能直接縫合的傷口，可以按照整形外科的原則，利用游離植皮，皮瓣、肌皮瓣等來(lái)覆蓋創(chuàng)面。

3.延期閉合傷口，消滅創(chuàng)面，盡量爭(zhēng)取傷口的一期愈合是治療開(kāi)放骨折的一項(xiàng)重要原則，但有一些情況不能達(dá)到這一要求，如病人全身情況不允許，火器傷，就診時(shí)間比較晚，清創(chuàng)不徹底的傷口等應(yīng)延期閉合創(chuàng)面。

（五）合理使用抗生素

對(duì)開(kāi)放骨折的患者，使用抗生素以予防感染有一定的作用。但并不能起決定性的作用。預(yù)防感染的根本措施仍然是清創(chuàng)，使用抗生素應(yīng)在早期，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。為防止破傷風(fēng)，開(kāi)放性損傷應(yīng)常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒血清（TAT）1500單位。

（六）火器性骨折的特點(diǎn)及戰(zhàn)時(shí)分級(jí)救治原則

現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)條件下的火器傷骨折，發(fā)生率高，一般占總傷數(shù)的20～30％以上，大都是高速投射物造成的一種特殊的開(kāi)放骨折。軟組織破壞和骨折的粉碎程度均較平時(shí)的開(kāi)放性骨折嚴(yán)重。一切火器傷的傷口都是污染的，而且傷口中經(jīng)常有泥土、彈片、破碎衣片存留，甚至分散在遠(yuǎn)離中心傷道的組織中去，污染程度遠(yuǎn)較平時(shí)的開(kāi)放性骨折嚴(yán)重。彈道創(chuàng)傷是高速投射物造成的，它產(chǎn)生的高壓造成的暫時(shí)性創(chuàng)腔可比永久性創(chuàng)道大20～20倍以上，其破壞范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)手術(shù)所見(jiàn)的區(qū)域，且創(chuàng)傷傷道很不規(guī)則。同時(shí)，戰(zhàn)時(shí)條件特殊，戰(zhàn)地條件差，傷員常常成批發(fā)生，對(duì)傷員的處理要求分級(jí)救治和后送。

火器傷骨折傷員在連、營(yíng)、團(tuán)主要是進(jìn)行急救和緊急處理。在師醫(yī)院或一線野戰(zhàn)醫(yī)院進(jìn)行初期外科處理。清創(chuàng)盡可能做到早期徹底，去除一切失去活力的組織。由于火器傷的延遲反應(yīng)和傷道周圍組織有可能繼續(xù)壞死的特點(diǎn)，很難保證一次清創(chuàng)真正做到徹底。所以，采用一期縫合后感染率很高。在大批傷員和戰(zhàn)地的特定環(huán)境下，不可能由一個(gè)醫(yī)生自始自終觀察一個(gè)傷員，而必須分級(jí)救治和后送。因此，規(guī)定戰(zhàn)時(shí)火器傷骨折在初期外科處理時(shí)，對(duì)肌腱和神經(jīng)傷不作一期修復(fù)，對(duì)骨折不作內(nèi)固定，對(duì)那些遠(yuǎn)離遠(yuǎn)道，難以摘除的異物不勉強(qiáng)摘除，傷口不作一期縫合，而應(yīng)敞開(kāi)傷口，松松的填紗布引流，術(shù)后不用小夾板固定，而采用石膏固定。如采用管型石膏，宜立即將石膏縱行全層松解，迅速后送二線醫(yī)院或后方醫(yī)院。傷后4～7天如傷口無(wú)感染，可作延期縫合。后期處理基本上與開(kāi)放性骨折原則相同?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)已是高科技、新武器、快速戰(zhàn)爭(zhēng)。救治水平醫(yī)院設(shè)備，也有很大提高，分級(jí)治療已不是嚴(yán)格不變的。

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