乳腺癌的主要治療方法之一,是手術(shù)治療。乳腺癌手術(shù)治療的發(fā)展過程大致經(jīng)歷了四個階段:十九世紀(jì)初,霍爾斯特德乳腺癌根治術(shù)問世;二十世紀(jì)五十年代,乳房擴(kuò)大根治術(shù)又問世;二十世紀(jì)六十年代,出現(xiàn)乳腺癌改良根治術(shù);近年來,保乳手術(shù)快速發(fā)展。在不同年代,外科治療乳腺癌的不同術(shù)式,主要反映了當(dāng)時,人們對惡性腫瘤生物學(xué)特性的理解程度和各種治療的進(jìn)展情況。
霍爾斯特德乳腺癌根治術(shù)
一百一十年前,西方醫(yī)學(xué)家霍爾斯特德首倡了乳腺癌根治術(shù),并認(rèn)為乳腺癌原發(fā)病灶會經(jīng)過淋巴管引流,擴(kuò)散到具有“屏障功能”的區(qū)域淋巴結(jié),再經(jīng)此向全身擴(kuò)散。故他提出,這種術(shù)式的切除范圍包括:患側(cè)的全部乳腺組織、覆蓋組織的表面皮膚、胸大肌、胸小肌、腋窩和鎖骨下的淋巴組織與脂肪組織。同時,霍爾斯特德乳腺癌根治術(shù)在問世后的一個多世紀(jì)里,也在不斷發(fā)展。由此,使乳腺癌患者的5年生存率,由過去的10%~20%提高到近來的40%~50%。在較早的時期內(nèi),這種術(shù)式成為Ⅰ期、Ⅱ期、部分Ⅲ期患者的首選手術(shù)術(shù)式和治療手段。為了進(jìn)一步規(guī)范化,人們又對這種乳腺癌根治術(shù)規(guī)定了詳細(xì)的適應(yīng)癥,充分發(fā)揮了它的療效。
但是,有下述1項(xiàng)表現(xiàn)的患者,不適于進(jìn)行霍爾斯特德乳腺癌根治術(shù):炎性乳腺癌;皮膚橘皮樣水腫范圍超過乳房面積約1/2;乳房皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié);腫瘤侵犯胸壁;患側(cè)上肢水腫;胸骨旁淋巴結(jié)腫大且證實(shí)為轉(zhuǎn)移者;有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,包括鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
另外,有下述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者,同樣不適于首選霍爾斯特德乳腺癌根治術(shù):腫瘤破損;橘皮樣水腫范圍不超過乳房面積的1/3;腫瘤與胸大肌固定;腋窩淋巴結(jié)最大徑超過2.5cm;腋窩淋巴結(jié)相互融合,與深部組織粘連。
因此,由于霍爾斯特德乳腺癌根治術(shù)的上述種種局限性,現(xiàn)在采用者已大大減少,目前主要用于臨床乳腺癌Ⅲ期患者。
乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)
二十世紀(jì)五十年代初,人們發(fā)現(xiàn),乳房的淋巴液雖然大部分回流至同側(cè)的腋窩淋巴結(jié),但也有一部分淋巴液回流至內(nèi)乳淋巴結(jié),于是提出了在乳腺癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上,將內(nèi)乳淋巴結(jié)和周圍的脂肪淋巴組織也同時清除,這就是乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)。此種術(shù)式曾于二十世紀(jì)五、六十年代,在國內(nèi)外流行一時。但此后,人們發(fā)現(xiàn):雖然理論上認(rèn)為,這種方法可以提高患者的生存率及降低復(fù)發(fā)率;可是大量臨床研究證明,乳腺癌的擴(kuò)大根治術(shù)與根治術(shù)、改良根治術(shù)相比,乳腺癌患者的生存率并沒有顯著提高,反而還會帶來一定的手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)后遺癥;而乳腺癌的根治術(shù)加用術(shù)后內(nèi)乳淋巴結(jié)放射療法,也可以收到與乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)相同的療效。故二十世紀(jì)七十年代以后,國內(nèi)外已明顯減少采用乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)。目前乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)主要應(yīng)用于病灶位于乳房的中央或內(nèi)側(cè)、腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者,或不能接受術(shù)后內(nèi)乳區(qū)放療者。
乳腺癌的改良根治術(shù)
乳腺癌的改良根治術(shù)包括兩種術(shù)式:一種是,保留胸大肌的佩蒂手術(shù);另一種是,保留胸大肌及胸小肌的Auchincloss手術(shù)。其理論基礎(chǔ)是:對霍爾斯特德的“淋巴穿透”理論的否定,從而為胸大肌未受侵害的患者保留胸肌提供了理論基礎(chǔ);這種方法同樣能清除腋窩和胸肌處的淋巴結(jié);臨床觀察和動物實(shí)驗(yàn)表明,乳腺癌即使在早期或亞臨床階段,也可經(jīng)過血道轉(zhuǎn)移而發(fā)生全身轉(zhuǎn)移,并不一定經(jīng)過淋巴轉(zhuǎn)移;手術(shù)切除未受影響的淋巴結(jié)并不能提高患者的生存率,反而會降低患者的免疫功能;臨床研究證明,在乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期患者中,行乳腺癌根治術(shù)者與行改良根治術(shù)者相比,其術(shù)后生存率和局部復(fù)發(fā)率,并沒有顯著差異;保留了胸肌,部分保留了上肢的功能;綜合治療的應(yīng)用,擴(kuò)大了乳腺癌改良根治術(shù)的應(yīng)用范圍;診斷技術(shù)的提高,使乳腺癌晚期患者明顯減少。目前,改良根治術(shù)主要用于臨床Ⅰ、Ⅱ期的患者,尤其病灶位于乳房的外側(cè)、腋窩處淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者。
乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則,醫(yī)生會根據(jù)患者身體情況以及腫瘤的生物學(xué)行為,聯(lián)合藥物治療、手術(shù)治療、放療、化療等方式,來提高療效和改善患者生活質(zhì)量。
1.藥物治療:患者可遵醫(yī)囑進(jìn)行內(nèi)分泌治療,通過使用抗雌激素藥物,如他莫昔芬、托瑞米芬等,來減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,或使用芳香化酶抑制劑,如來曲唑、依西美坦等,來進(jìn)行治療。
若患者出現(xiàn)HER2陽性時,可遵醫(yī)囑進(jìn)行靶向治療,通過使用曲妥珠單抗、拉帕替尼、呲咯替尼等藥物,來改善癥狀。
2.手術(shù)治療:早期乳腺癌患者,在身體情況允許的情況下,可在醫(yī)生建議下,選擇保留乳房的乳腺癌切除術(shù)、全乳房切除術(shù)等手術(shù),將病灶切除。
3.放療:若原發(fā)腫瘤最大徑≥5cm,或腋窩清掃不徹底,或淋巴結(jié)檢測不徹底時,可在醫(yī)生建議下,選擇外照射和近距離放射,通過高能射線來殺死癌細(xì)胞。
4.化療:化療在治療乳腺癌過程中占有較重要的地位,患者可遵醫(yī)囑使用多柔比星、紫杉醇、氟尿嘧啶等藥物,以此來殺滅手術(shù)無法清除的微小病灶,減少轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。
生活中,患者應(yīng)保持良好的心態(tài),積極調(diào)整生活方式,配合醫(yī)生治療。
(1)乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù),手術(shù)應(yīng)包括整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。手術(shù)的創(chuàng)傷較大。 (2)乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù),即在乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)清除腋下、腋中、腋窩上3組淋巴結(jié)基礎(chǔ)上,同時切除胸廓內(nèi)動、靜脈及其周圍的淋巴結(jié)(即胸骨旁淋巴結(jié))。 (3)乳腺癌改良根治術(shù),有兩種術(shù)式,一是保留胸大肌,切除胸小?。灰皇潜A粜卮?、小肌。前者淋巴結(jié)清除范圍與根治術(shù)相仿,后者不能清除腋上組淋巴結(jié)。根據(jù)大量病例觀察,認(rèn)為I、Ⅱ期乳腺癌應(yīng)用根治術(shù)及改良根治術(shù)的生存率無明顯差異,因保留了胸肌,術(shù)后外觀效果較好,目前已成為常用的手術(shù)方式。 (4)全乳房切除術(shù),手術(shù)范圍必須切除整個乳腺,包括腋尾部,胸大肌筋膜。該術(shù)式適宜于原位癌、微小癌及年邁體弱不宜作根治術(shù)者。 (5)保留乳房的乳腺癌切除術(shù),手術(shù)包括完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃。腫塊切除時要求腫塊周圍包括適量正常乳腺組織,確保切除標(biāo)本的邊緣無腫瘤細(xì)胞浸潤。術(shù)后必須輔以放療。
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