乳衄(陽絡(luò)傷，血外溢，血外溢則衄血)

乳衄

乳衄，就是乳頭溢血。引起乳衄的疾病很多，臨床上常見的有乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺囊性增生病、乳腺癌等。一下指乳管內(nèi)乳頭狀瘤所致的乳衄。本病可見于成年婦女，但40~50歲發(fā)病者最多。

中醫(yī)又稱“乳注”、“乳泛”，是指乳竅內(nèi)時(shí)有淡黃色或淡紅色的液體滲出，多在污染衣服時(shí)方被發(fā)現(xiàn)。此癥以35～50歲的婦人多見，特別是未產(chǎn)婦尤多。臨床常表現(xiàn)為單側(cè)性，也有雙側(cè)性，患者可無任何不適，僅見乳竅中有淡黃色，或淡紅色液體滲出。沿著出血方向往往可以觸到腫塊，壓迫腫塊乳頭即可排出血性液體，經(jīng)前期明顯加重，并感乳房脹痛，頭暈?zāi)垦?，疲憊肢軟，腰部空痛，心慌乏力，夜寐不安等。乳管內(nèi)乳頭狀瘤增長(zhǎng)速度比較緩慢，一般不會(huì)長(zhǎng)到很大，如果突然增大，常與出血或惡變有關(guān)。通常認(rèn)為乳管內(nèi)乳頭狀瘤屬良性，但其中6~8%的病例有發(fā)生惡變的可能。

由于本病有惡變的可能，故應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)切除。切下的腫瘤應(yīng)作常規(guī)病理檢查，如有惡變應(yīng)施行乳癌根治術(shù)。

中醫(yī)認(rèn)為患者平素情志郁悶，日久不解，郁化肝火動(dòng)血，加之腎陰虧損，故其乳竅?？蓴D出或滲出液體。治以疏肝解郁清火為主。

[臨床療效]采用純中藥治療本病25例，痊愈（出血、黃水止，腫塊全消）25例。最快服藥3劑出血止，最慢服藥4個(gè)月。

陽絡(luò)傷，血外溢，血外溢則衄血

陽絡(luò)傷，血外溢，血外溢則衄血。

○脾移熱于肝，則為驚衄。（《素問》）

哲言

師曰∶尺脈浮，目睛暈黃，衄未止；暈黃去，目睛慧了，知衄今止。

○從春至夏衄者，太陽；從秋至冬衄者，陽明。（《金匱》）

血從鼻出者，謂之鼻衄；從汗孔出者，謂之肌衄；從齒齦出者，謂之齒衄；從舌出者，謂之舌衄；從委中出者，謂之 衄。（《醫(yī)學(xué)入門》）

吐血出于胃，吐行濁道；衄血出于經(jīng)，衄行清道。喉與咽二者不同也。蓋經(jīng)者走經(jīng)之血，走而不守，隨氣而行?；鹦约彼伲孰S經(jīng)直犯清道而出于鼻。其不出于鼻者，則夾火凌金，滲入肺竅而出于咽，為咳咯也。

胃者守營之血，守而不走，存于胃中。胃氣有傷，不能攝血，故令人嘔吐，從喉而出于口也。（《趙氏醫(yī)貫》）

衄血一證，諸家但謂其出于肺，蓋以鼻為肺之竅也。不知鼻為手足陽明之正經(jīng)，而手足太陽亦皆至鼻，故仲景曰∶太陽病，脈浮緊，發(fā)熱身無汗，自衄者愈。此太陽之衄也?！对∈健吩弧藐枱徕鲇粲谧汴柮?，而上熱則血妄行而為衄。此陽明之衄也。若以愚見，則凡鼻衄之血，必自山根以上、精明之次而來，而精明一穴，乃手足太陽、足陽明、陰陽蹺五脈之會(huì)，此諸經(jīng)皆能為衄也。然行于脊背者，無如足太陽為最；行于胸腹者，無如足陽明為最；而尤有最者，則又惟沖脈為十二經(jīng)之血海。沖之上俞，出足太陽之大杼；沖之下俞，會(huì)足陽明之氣街。故太陽陽明之至，而沖脈無不至矣；沖脈之至，則十二經(jīng)無不至矣。所以衄之微者，不過一經(jīng)之近，而衄之甚者，則通身形色盡脫，豈特手太陰一經(jīng)而病至如是耶？（張景岳）

耳衄者，有肝腎二經(jīng)之殊。不腫不疼者，為少陰之虛；暴出疼腫者，為厥陰之火也。眼衄亦屬厥陰，以卒視無所見者，為實(shí)火；常流血淚者，乃風(fēng)熱也。有諸竅血齊涌出者，多緣跌撲驟傷，或服毒藥所致。若因肝腎疲極，五臟內(nèi)崩而致者，多不可治。舌衄，乃手厥陰心包之火旺，以舌尖破碎者為虛火，脹大滿口者，夾龍雷之勢(shì)上侮心主也。涎中見血為唾衄，足太陰經(jīng)氣不約也。汗孔出血為肌衄，足陽明經(jīng)氣不固也。（《張氏醫(yī)通》）

補(bǔ)編

衄家不可發(fā)汗，汗出額上陷，脈緊急，直視不能 ，不得眠。（《金匱》）

衄之為患，總由乎火。外因六淫之變化，內(nèi)因五志之掀騰，氣血錯(cuò)亂，陰陽相乘，天人交感之處，虛實(shí)攸分矣。若風(fēng)寒壅盛于經(jīng)，陽氣郁而迫營者，宜參麻黃、桂枝證之大意；若風(fēng)溫、暑熱怫郁，而動(dòng)血外溢者，當(dāng)用辛涼清潤(rùn)等劑；若火邪極甚而載血上泛者，藥有苦寒、咸寒之分。此外因主治法也。至于煩冗曲運(yùn)，耗及木火之營，肝臟厥陽化火風(fēng)而上灼者，甘咸柔婉，理所必需；多勞過欲，病及天一之真，陽浮引陰血而冒上竅者，滋潛濃味，法從峻補(bǔ)。血脫則挽回元?dú)?，格陽則導(dǎo)火歸原。因酒，用和陽消毒之劑；因努力，用培中益下之方。此內(nèi)因主治法也。（《臨證指南》）

肺開竅于鼻，能為衄血。然肺經(jīng)多氣少血，惟沖任二脈為血之海，附于陽明；陽明之經(jīng)，上交鼻額，又為多血少氣之鄉(xiāng)。所以火起沖任，血流陽明，此衄血又屬胃經(jīng)也。大抵勞傷元?dú)猓幪摶饎?dòng)，逆于肺而衄者，宜涼血益氣；逆于胃而衄者，宜清胃生脈。如六脈弦細(xì)而澀，面色枯白不澤者，此脫血大虛而挾寒，宜甘溫補(bǔ)血；如六脈洪大而虛，面赤心動(dòng)善驚者，此心火上炎而血溢，宜甘寒涼血。有下虛上盛而衄者，當(dāng)辛溫以補(bǔ)命門；有上焦積熱而衄者，當(dāng)寒涼以清心肺。衄后眩暈者，用十全大補(bǔ)湯；衄流不止者，用百草霜，或人中白、胎發(fā)灰、山梔末，再以韭根、蔥白搗如棗核塞鼻中，或用濕紙搭頂門，或用大蒜搗貼足心，皆法之驗(yàn)而可試者。（《證治匯補(bǔ)》）

衄血雖多由于火，而惟陰虛者為尤多，正以勞損傷陰，則水不制火，最能動(dòng)沖任陰分之血。但察其脈之滑實(shí)有力，及素?zé)o傷損者，當(dāng)作火治；若脈來洪大無力，或弦或芤，或細(xì)數(shù)無神，而素多酒色內(nèi)傷者，此皆陰虛之證，當(dāng)專以補(bǔ)陰為主。若有微火者，自當(dāng)兼清以治其標(biāo)；若雖見虛熱，而無真確陽證，則但用甘平之劑溫養(yǎng)真陰，務(wù)令陰氣完固，乃可拔本塞源，永無后患。

○衄血有格陽證者，以陰虧于下，而陽浮于上。但察其六脈細(xì)微，全無熱證，或脈見浮虛豁大，上熱下寒，而衄不止者，治宜益火之原，古有八味湯，余有鎮(zhèn)陰煎，其效尤捷。此證不惟內(nèi)傷有之，即傷寒亦有之，然必素多斫喪，損及真陰者，乃見此證。

○血從齒縫牙齦中出者，名為齒衄，此手足陽明二經(jīng)及足少陰之病。蓋手陽明入下齒中，足陽明入上齒中，又腎主骨，齒者骨之所終也。此雖皆為齒病，然血出于經(jīng)，則惟陽明為最，故凡陽明火盛，則為口臭，為牙根腐爛腫痛，或血出如涌而齒不動(dòng)搖。必其人素好肥甘辛熱之物，或善飲胃強(qiáng)者，多有此證，宜內(nèi)服抽薪飲、清胃飲、清胃散，外以冰玉散敷之；陽明實(shí)熱，便閉不通而齒衄不止者，宜調(diào)胃承氣湯下之。腎水不足，口不臭，牙不痛，但齒搖不堅(jiān)，或微痛不甚，而牙縫時(shí)多出血者，此腎陰不固，虛火偶動(dòng)而然，但宜壯腎，以六味丸、左歸丸主之；或陽虛于下，而虛火上浮者，宜八味丸主之。陰虛有火而病為齒衄者，其證或多燥渴，或見消瘦，或小水短澀而熱，或六脈浮大而豁，此雖陽明有余，而亦少陰不足，宜玉女煎主之，然必便實(shí)乃可用之。若便滑或脈細(xì)惡寒，則亦有格陽而然者，當(dāng)以前吐血條中格陽法治之。

○舌上無故出血如縷者，以心脾腎之脈皆及于舌，諸經(jīng)有火皆能令舌出血，用蒲黃炒末敷之，或炒槐花末糝之，或冰玉散敷之，甚者須用湯劑以清三陰之火。（張景岳）

毛竅出血，名曰肌衄，乃陽氣怫郁于內(nèi)，不能敷揚(yáng)于外，以致陰血上乘陽分，留淫腠理，不得歸經(jīng)，故從毛竅而出。治宜開郁清氣涼血。若相火內(nèi)動(dòng)而乘陰分，以致血熱沸騰，治宜滋陰降火。前人主乎肺熱，以肺主皮毛故也。（《馮氏錦囊》）

乳脹流血名乳衄，起初流血，續(xù)出黃水，黑逍遙散治之。（許宣治）

選案

侄女十歲，因齒動(dòng)搖，以苧麻摘之，血出不止，以小盆盛之，一日夜積十一盆，用末藥止其處，少頃，復(fù)從口中吐出，身亦不倦，亦事之稀覯也。可見人身之血，不可測(cè)量。診脈洪大有力。以三制將軍末二錢，用枳殼湯少加童便調(diào)下，夜半去黑糞數(shù)塊，其血頓止。后見一男子，齒根出血盈盆，一月一發(fā)，百治不效，每發(fā)則昏昧。知其人好飲，投以前劑而安。又一老嫗患此，一發(fā)五七日，每日血出約有升余。投以前劑亦安。但所下皆有黑糞，是知此疾多由陽明熱盛所致。緣沖任二脈，皆附陽明，陽明多氣多血，故發(fā)如潮涌。急則治標(biāo)，故投以釜底抽薪之法，應(yīng)手而愈。要知腎虛血出者，其血必點(diǎn)滴，齒則攸攸而疼，必不如此之暴甚。有余不足，最要詳察。（孫一奎）

一少年患傷寒，七日，忽爾鼻衄，以為將解之兆，自辰至申，所衄斗余，鼻息、脈息俱已將脫，身冷如冰，目視俱直，而猶涓涓不絕，呼吸垂危。其父母號(hào)呼求救。余急投鎮(zhèn)陰煎，一劑衄止身溫，漸次調(diào)理而愈。

自后凡治此證，無不應(yīng)響。（張景岳）

江蕃仲耳中出血，涓涓不止，醫(yī)以八味湯加黑鉛墜之，更甚，復(fù)與二劑蒲黃止?jié)?，氣促將危。予謂∶胃為腎關(guān)，腎炎血當(dāng)走胃，乃不從胃而從耳者，因心包之火引之而然也。心包引腎火而出于耳，諸經(jīng)所過之地，其血盡隨之上泛。

桂、附淆亂經(jīng)隧，止?jié)瓟胤笟鈾C(jī)，死期迫矣。改用滋腎清心之劑，兩服而瘥。是知耳亦通于心耳。（程華仲）

一婦年四十，久不乳，忽內(nèi)熱頭昏，兩乳作脹，以手捻出鮮血，醫(yī)用逍遙、歸脾，脹甚，血出愈多。診脈弦大，此肝熱也。余用生地、丹皮、白芍、青皮、澤蘭、車前、山梔、麥芽，三劑平，四劑愈。（許宣治）

附方

治鼻衄法 用手指掐太溪穴，其血即止。穴在足里踝動(dòng)脈陷處。

倒經(jīng)有什么治療方法？

月經(jīng)期在子宮以外部位如鼻粘膜、胃、腸、肺、乳腺等部位發(fā)生出血，即稱之為倒經(jīng)。其中以鼻衄為常見。倒經(jīng)大多是由于子宮內(nèi)膜異位癥所引起（其發(fā)病機(jī)理，可參考“子宮內(nèi)膜異位癥”一節(jié)）。治療方法，常采用局部止血以電灼出血點(diǎn)及子宮內(nèi)臟異位灶，或服用孕激素，但療效夠理想。對(duì)年齡大而無生育要求且保守治療無效者可采用手術(shù)（如全子宮切除術(shù)）。治療。
本病中醫(yī)又稱“經(jīng)行吐衄”。其病因病機(jī)，認(rèn)為多由肝郁氣滯化火，灼傷脈絡(luò)所致；或素體陰虛火旺，迫血妄行；或氣滯血瘀，血行不暢而上逆；或濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致。治療或疏肝理氣，或滋陰降火，或理氣活血化瘀，或清利濕熱之邪。邪氣一旦消除，則血自然下行，倒經(jīng)諸癥自可漸除。近年來，對(duì)本病的治療除辨證施治外，主張加用治血化瘀、引血下行之品，具有一定療效。
本節(jié)選介歸芩紅花湯等經(jīng)驗(yàn)方共4首。
1．歸芩紅花湯【藥物組成】當(dāng)歸、黃芩各10g，紅花6g，白茅根、赤芍、香附、益母草、川牛膝各12g，代赭石、珍珠母各20g，玄參、生地各15g。
【治療方法】水煎服，月經(jīng)來潮前1周開始服藥，每日1劑，15天為1療程。
【功效主治】活血調(diào)經(jīng)，引血下行，滋陰清熱涼血。主治倒經(jīng)。
【臨床運(yùn)用】本組50例，月經(jīng)來潮期間發(fā)作鼻衄者12例，月經(jīng)前2～3天發(fā)作者29例，經(jīng)期已到無經(jīng)血來潮出現(xiàn)鼻衄者9例。經(jīng)服藥2個(gè)療程，顯效者45例，有效者3例，無效者2例，總有效率96％。
【經(jīng)驗(yàn)體會(huì)】倒經(jīng)的病機(jī)主要是血熱氣逆，血熱妄行。《沈氏女科輯要箋正·月事異?！氛f：“倒經(jīng)一證，亦日逆經(jīng)，乃有升無降，倒行逆施，多由腎虛于下，陽反上沖，非重劑抑降，無以復(fù)其下行為順之常。甚者且須攻破，方能順降?！备鶕?jù)中醫(yī)通因通用的治則，采用活血調(diào)經(jīng)，稍加重鎮(zhèn)攻破，清熱涼血并用，引血下行，使其經(jīng)血順降，不再逆行，則鼻衄自止，月經(jīng)正常。
【方劑來源】葉明．通因通用治療倒經(jīng)50例療效觀察．北京中醫(yī)，1989，（3）：23．2．活血化瘀湯【藥物組成】桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍各12g，川芎、生川軍、益母草、牛膝、甘草各10g．生地20g。
加減變化：小腹刺痛固定不移加三棱、莪術(shù)；胸脅刺痛加柴胡、郁金；少寐多夢(mèng)加丹皮、丹參、琥珀；咽干口渴加北沙參、花粉；肢體發(fā)麻或疼痛加乳香、沒藥、雞血藤。
【治療方法】每日1劑，每療程15劑，配合中成藥當(dāng)歸丸或桂枝茯苓丸調(diào)治。
【功效主治】疏肝清熱、滋服降火。主治倒經(jīng)（經(jīng)行吐衄）。
【臨床運(yùn)用】本組病例32例經(jīng)行吐衄，經(jīng)上方治療后，痊愈14例，顯效9例，有效5例，無效4例。有效率占87．5％。
【經(jīng)驗(yàn)體會(huì)】經(jīng)行吐衄，一般認(rèn)為是由肝經(jīng)郁火、胃火血熱或陰虛肺燥所致。常采用疏肝清熱、滋陰降火法治之，但也有因瘀血阻滯胞宮所致者。本組32例中，臨床表現(xiàn)多有血瘀體征，此“吐衄”乃由瘀阻胞脈，血行不暢，以使郁火上沖，血逆口鼻，傷及陽絡(luò)所致。應(yīng)予活血化瘀為先，使血得瘀去則火自降。為此遵循中醫(yī)“見血休止血，祛瘀當(dāng)為先”的治則，以桃紅四物湯活血祛瘀；益母草、生川軍推陳逐瘀，止血而不留瘀；牛膝通利血脈引血下行。諸藥合用，血行瘀去，郁火自清，吐衄不作而愈。
【方劑來源】江偉華．活血化瘀法治療經(jīng)行吐衄32例。上海中醫(yī)藥雜志，1992，（5）：10．3．加減疏經(jīng)散【藥物組成】白芍、川牛膝、黃芩、生地各10g，佛手、香櫞皮、木賊草、綠萼梅、柴胡、白蒺藜、無花果、甘草各6g，木蝴蝶5g。
【治療方法】每日1劑，水煎2次，合汁分2次服。月經(jīng)期后服六味地黃丸以益腎固本，月經(jīng)再至?xí)r繼服本方3劑，連續(xù)數(shù)個(gè)周期。
【功效主治】養(yǎng)血疏肝，調(diào)經(jīng)降逆，醒脾益胃。主治倒經(jīng)（經(jīng)行乳衄）。
【臨床運(yùn)用】以本方曾治療經(jīng)行乳衄患者1例。該婦女22歲，未婚，患經(jīng)行乳衄已有3個(gè)周期。每次月經(jīng)前1周乳房脹痛，可觸及乳核3～5枚，經(jīng)量減少，兩乳頭不時(shí)流出血性液體。伴心煩不舒，口苦咽干，脅肋隱隱脹痛，情緒緊張等癥。服用本方4劑，乳衄明顯減少，乳核縮小，脹痛消失。按法治療3個(gè)周期，痊愈而未再復(fù)發(fā)。
【經(jīng)驗(yàn)體會(huì)】經(jīng)行乳衄的發(fā)生多與情志不遂，氣郁化火，逆而上沖有關(guān)。故治當(dāng)以養(yǎng)血疏肝，調(diào)經(jīng)降逆為主，兼以調(diào)理脾腎。方中以柴胡、佛手、木賊草、綠萼梅、玫瑰花、香櫞皮、木蝴蝶等疏肝解郁；白芍、無花果等養(yǎng)血柔肝；生地育養(yǎng)陰血；甘草補(bǔ)氣健脾，和中安胃；黃芩、牛膝涼血清熱，引血下行。全方共奏疏肝解郁，順氣降逆，調(diào)經(jīng)止血之功。經(jīng)后服六味地黃丸以滋補(bǔ)肝腎，化生精血，濡養(yǎng)沖任。此乃急者治其標(biāo)，緩者治其本，標(biāo)本兼顧，可絕病根。
【方劑來源】劉時(shí)尹．經(jīng)行乳衄診治一得．黑龍江中醫(yī)藥，1985，（1）：40．4．加減龍膽湯【藥物組成】龍膽草10～15g，生地12g，梔子、澤瀉、黃芩、當(dāng)歸、車前子、木通各10g，柴胡6g，甘草3g。
加減變化：出血量較多者加懷牛膝引血下行，或加荊芥炭10g收澀止血；腹痛明顯者，重用白芍30g，合甘草以奏緩急止痛之功。
【治療方法】每日1劑。水煎服。服藥時(shí)間為經(jīng)行前3～5天，每個(gè)周期服藥3劑。一般治療3個(gè)周期即可痊愈。為了鞏固療效，可名服1個(gè)周期。
【功效主治】本方功能清熱瀉火，調(diào)肝通經(jīng)。主治倒經(jīng)。
【臨床運(yùn)用】本病多發(fā)生于壯年婦女。32例中24例來自農(nóng)村。年齡為26歲2例，30～45歲28例，其余2例為更年期患者。病程2年左右者11例，1年左右者14例，半年左右者7例。主要表現(xiàn)為經(jīng)行前2～3天頭暈，頭痛，口苦心煩，旋即鼻內(nèi)出血，阻塞鼻孔則血從口出，有時(shí)挾有瘀塊，舌紅，苔黃，脈弦有力等癥。32例中經(jīng)本方治療后，28例痊愈（倒經(jīng)停止，伴隨癥狀消失，未再復(fù)發(fā)）；3例好轉(zhuǎn)（倒經(jīng)停止，但有復(fù)發(fā)）；1例無效（治療前后癥狀無改善，甚至加?。?。
【經(jīng)驗(yàn)體會(huì)】倒經(jīng)主要成因?yàn)楦文懹魺?，迫血妄行。方用龍膽草清肝膽之?shí)火，再配以梔子、黃芩、澤瀉、木通、苦參清熱利尿，使邪有出路；柴胡、當(dāng)歸調(diào)理氣血；牛膝、荊芥炭引血下行，導(dǎo)血?dú)w經(jīng)；用生地滋陰涼血，防熱燥津傷、苦寒傷陰。據(jù)長(zhǎng)期觀察，遠(yuǎn)期療效甚佳。個(gè)別患者數(shù)月后復(fù)發(fā)，但投以本方仍然有效。
【方劑來源】喬艾樂，等．龍膽瀉肝湯治療倒經(jīng)32例．浙江中醫(yī)雜志，1990，（4）：157．

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