以電解可脫性彈簧圈急診栓塞破裂動脈瘤

作者：陳左權(quán) 朱誠 白如林 張光霽 高橋明 江面正幸

摘　要　目的：總結(jié)27例以電解可脫性彈簧圈（GDC）急診栓塞破裂動脈瘤的體會。方法：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者27例。女17例，男10例，年齡40～85歲。25例在急性SAH發(fā)病12h內(nèi)行GDC動脈瘤栓塞。動脈瘤的大小為3～22mm。6例動脈瘤頸較寬的患者行瘤頸成形術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素7d。7名患者GDC栓塞后鞘內(nèi)給予t-PA.結(jié)果：動脈瘤栓塞后隨訪3個月到1年，無1例發(fā)生再出血?；謴?fù)良好17例，中等5例，2例恢復(fù)差，3例死亡。有6例發(fā)生血管痙攣。結(jié)論：用GDC急診栓塞為治療破裂動脈瘤開拓了新途徑。

關(guān)鍵詞：電解可脫性彈簧；動脈瘤；栓塞；蛛網(wǎng)膜下腔出血

急癥手術(shù)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤漸漸成為目前的趨勢。但是，由于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后的病情、動脈瘤的部位等因素，有些患者不適合開顱手術(shù)。我們以電解可脫性彈簧圈（guglielmi detachable coil，GDC）急診栓塞破裂動脈瘤27例，療效良好，現(xiàn)報告如下。

1　材料和方法

1.1　臨床資料　本組27例中，男性10例，女性17例，年齡40～85歲，平均63歲。按Hess和Hunt分級：Ⅲ級11例，Ⅳ級16例。25例在發(fā)病12h（平均8h）內(nèi)行動脈瘤栓塞，1例在第1次出血后第5天再次出血后急診入院栓塞；另1例在第1次出血后第40天，第3次出血后急診入院栓塞。27例均因出血兇險程度、動脈瘤部位、不能耐受全身麻醉或開顱手術(shù)等因素而不適合行開顱手術(shù)。

1.2　影像學(xué)檢查　所有病例經(jīng)頭顱CT證實有SAH，并伴有腦內(nèi)血腫12例，其中血腫破入腦室5例，并發(fā)急性梗阻性腦積水2例。按Fisher分級：Ⅱ級5例,Ⅲ級10例，Ⅳ級12例。入院后急診行全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）。其中基底動脈頂端動脈瘤8例，前交通動脈動脈瘤5例，頸內(nèi)動脈-后交通動脈動脈瘤5例，海綿竇部動脈瘤2例，大腦中動脈分叉部動脈瘤2例，椎動脈壁間動脈瘤5例。動脈瘤大小5mm以下12例，5～10mm9例，10～20mm5例，22mm1例。瘤頸寬度在3mm 以下11例，≥3mm10例，無法判斷6例。2例并發(fā)梗阻性腦積水的行腦室外引流后再行腦血管造影檢查及栓塞術(shù)。全組均為單發(fā)動脈瘤，動脈瘤有明顯小泡的19例。

1.3　治療方法　在基礎(chǔ)麻醉或全麻下行DSA及動脈瘤栓塞術(shù)。常規(guī)行股動脈插管，以手推造影劑，先對懷疑為出血來源的動脈造影。對于老年患者，為防止造影時血管壁硬化斑塊脫落，在導(dǎo)管插入頸內(nèi)動脈和椎動脈前，先行頸總動脈分叉部和椎動脈起始部造影。導(dǎo)引導(dǎo)管選用6F Envoy（Cordis公司）或Omniguide導(dǎo)管（Mis公司）或Fas-Guide導(dǎo)管（Boston公司）。選用Track-18，Track-10（Boston公司），Prowler-14（Cordis公司）等雙標(biāo)記微導(dǎo)管和相應(yīng)的微導(dǎo)絲。微導(dǎo)管導(dǎo)入前，為防治血管痙攣，從導(dǎo)引導(dǎo)管注入尼卡地平0.5ml。本組采用GDC（Boston公司）作為栓塞材料。GDC的彈簧圈不能置于動脈瘤小泡處，以免動脈瘤破裂。每一根GDC熔斷前行正側(cè)位造影以確認(rèn)載瘤動脈不受影響，并觀察動脈瘤的充盈情況。在導(dǎo)入GDC時經(jīng)常會遇到阻力，往往是微導(dǎo)管開口處碰到已導(dǎo)入的彈簧圈或動脈瘤壁。這時將微導(dǎo)管稍回撤再推進(jìn)GDC。動脈瘤的栓塞標(biāo)準(zhǔn)：（1）動脈瘤不顯影而載瘤動脈不受影響；（2）栓塞后動脈瘤小泡不再顯影；（3）彈簧圈的置入盡可能填塞滿動脈瘤。對于瘤頸較寬的動脈瘤，由于彈簧圈導(dǎo)入時較易突出瘤腔至載瘤動脈，在栓塞過程中需要一項特殊的技術(shù)，即在導(dǎo)入彈簧圈時，在動脈瘤開口處的載瘤動脈內(nèi)充盈?桓鑾蚰乙員杖雋隹?，窐窚席簧圈突肢C亓齠觶戳鼉背尚問?。颈脑湳慢f雋觶∮肂alt球囊，將球囊用細(xì)線綁在Track-18或Track-10導(dǎo)管頭端，做成一個不可脫球囊導(dǎo)管。另一側(cè)股動脈穿刺，置入7F或8F導(dǎo)管鞘，球囊經(jīng)7F或8F導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)入。因在頸內(nèi)動脈中需插入2根導(dǎo)引導(dǎo)管，故通過GDC的導(dǎo)引導(dǎo)管應(yīng)選用較細(xì)的型號，本組較多采用的是5F導(dǎo)引導(dǎo)管。當(dāng)動脈瘤在基底動脈頂部，瘤頸較寬的，為防止彈簧圈影響大腦后動脈，有時需用二根球囊導(dǎo)管行瘤頸成形術(shù)。但由于椎動脈相對較細(xì)，本組采用Fas-Stealth單腔閥門球囊導(dǎo)管，雙側(cè)股動脈穿刺，一側(cè)肱動脈穿刺，采用4F或5F導(dǎo)引導(dǎo)管，左側(cè)椎動脈插入二根導(dǎo)引導(dǎo)管，通過右側(cè)肱動脈將一根導(dǎo)引導(dǎo)管插入右側(cè)椎動脈。當(dāng)彈簧圈接近動脈瘤時，將球囊充盈，閉塞動脈瘤口并開始計時，導(dǎo)入彈簧圈后，泄掉球囊，球囊的充盈時間盡可能短，一般不超過60s，觀察彈簧圈的位置和形狀，正側(cè)位造影證實滿意后再行電熔斷。

1.4　術(shù)后處理　術(shù)后常規(guī)以低分子肝素靜滴7d。對于寬頸動脈瘤，術(shù)后予全身肝素化3d，同時監(jiān)測凝血時間，使之保持在200～300s。這類患者在停用肝素化后予長期口服華法令或小劑量阿司匹林。6例在栓塞結(jié)束后即行腰椎穿刺置管持續(xù)引流，2例行腦室外引流。腰椎穿刺置管在透視下操作，盡可能將管頭靠近顱腔。其中7例在術(shù)后次日，經(jīng)引流管注入組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）2mg，夾管1h后再放開引流。根據(jù)復(fù)查CT顯示的蛛網(wǎng)膜下腔積血情況和引流出的腦脊液情況椎管內(nèi)注射t-PA，每天2mg，可連續(xù)用4d。栓塞術(shù)后常規(guī)立即行CT檢查。術(shù)后2周、3個月、1年行腦血管造影隨訪。

1.5　并發(fā)癥處理　SAH后腦血管痙攣是嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組有4例行球囊血管擴(kuò)張術(shù)。用Track-18或Track-10微導(dǎo)管，前端用細(xì)絲線縛一個Balt球囊，球囊頂端用無孔細(xì)針穿一小孔，自制成帶孔球囊導(dǎo)管。經(jīng)7F或8F導(dǎo)引導(dǎo)管將球囊送至痙攣部位，注入用生理鹽水稀釋的鹽酸嬰粟堿以擴(kuò)張動脈。

2　結(jié)　果

2.1　療效　本組栓塞術(shù)后當(dāng)時動脈瘤腔完全閉塞的16例（59.5%）；栓塞達(dá)90%以上的7例（25.9%）；栓塞在70%～90%的4例（14.8%）。2周后造影復(fù)查無明顯變化。有明顯的小泡19例中，栓塞術(shù)后當(dāng)時小泡已消失的17例(89.5%)；另2例術(shù)后當(dāng)時小泡仍顯影，但已有造影劑長時間滯留，2周后造影復(fù)查小泡已消失。本組無1例發(fā)生載瘤動脈或鄰近動脈栓塞。4例在術(shù)中出現(xiàn)彈簧圈突入載瘤動脈，其中2例突出部份短于3mm，經(jīng)術(shù)后抗凝治療未出現(xiàn)癥狀；另2例因突出較長，用鵝頸血管內(nèi)異物取出器取出突出之彈簧圈后，再加以動脈瘤頸成形術(shù)完成了栓塞治療，并避免了彈簧圈的突出。本組在全部栓塞操作過程中，未發(fā)生動脈瘤破裂。

2.2　并發(fā)癥　本組6例腦血管造影證實發(fā)生血管痙攣致出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀,均發(fā)生在發(fā)病后3～7d。其中4例行球囊血管擴(kuò)張術(shù)，4例中有2例死亡；另2例因側(cè)枝循環(huán)尚可，未行球囊擴(kuò)張術(shù)。

2.3　隨訪　19例術(shù)后隨訪1年，5例隨訪3個月，3例在術(shù)后2周內(nèi)死亡。無1例發(fā)生再出血。17例恢復(fù)良好，無神經(jīng)功能缺失癥狀；5例殘留輕度神經(jīng)功能缺失癥狀；2例有嚴(yán)重的功能障礙。死亡3例，其中1例因基底動脈頂端動脈瘤破裂出血致腦干受損而于發(fā)病后3d死亡；另2例死于嚴(yán)重的動脈痙攣,本組死亡率11％。

3　討　論

顱內(nèi)動脈瘤破裂后的2周是死亡和病殘的高峰期，主要原因是由于動脈瘤破裂時形成的腦內(nèi)血腫、SAH后的血管痙攣和動脈瘤的再次出血［1，2］。有人報道首次SAH后2周內(nèi)，若不積極治療，有20%～30%可發(fā)生再出血，再出血的死亡率高達(dá)70%以上［3］。若不對動脈瘤進(jìn)行積極處理，也無法有效地防治腦血管痙攣，因此我們傾向于早期積極治療。然而，對于SAH后臨床情況較差，尤其是Hunt和Hess分級IV～V級的患者，行開顱手術(shù)的臨床預(yù)后極差［4］。有些患者由于原有其他系統(tǒng)的疾病，不能耐受開顱手術(shù)或全麻。有的動脈瘤位于手術(shù)困難的部位，例如高位的基底動脈頂端動脈瘤?？擅撔詮椈扇Φ膽?yīng)用使動脈瘤的治療指證發(fā)生了很大的變化［5］。本組選擇病例的標(biāo)準(zhǔn)多為不適合行開顱手術(shù)的，這也是本組病例中后循環(huán)動脈瘤較多（13例，48%），SAH的分級較差的原因。

由于本組病例均選用分級較低或全身情況不適合手術(shù)的患者且多為手術(shù)困難部位的動脈瘤，因此本組的手術(shù)死亡率達(dá)11%，與手術(shù)夾閉死亡率無可比性。動脈瘤的栓塞并發(fā)癥為術(shù)中動脈瘤的穿通破裂、血凝塊引起腦梗死及載瘤動脈的閉塞［6］。

對于SAH后的動脈瘤，尤其是小動脈瘤，在微導(dǎo)管導(dǎo)入動脈瘤腔過程中，應(yīng)當(dāng)盡量避免導(dǎo)絲超過微導(dǎo)管的頭端，絕對避免微導(dǎo)絲與動脈瘤小泡的接觸。為避免彈簧圈的過度擠壓導(dǎo)致動脈瘤破裂，在栓塞時不要強(qiáng)求完美，即便動脈瘤頸殘留，也可留待擇期再次栓塞手術(shù)或擇期動脈瘤夾閉術(shù)。本組1例栓塞70％的患者，6個月后復(fù)查示彈簧圈壓縮，再次行栓塞術(shù)將動脈瘤完全閉塞。一旦術(shù)中出現(xiàn)動脈瘤的穿通破裂，應(yīng)立即中和肝素，盡快繼續(xù)完成栓塞以堵塞破裂口。動脈瘤栓塞術(shù)后的腦梗死多見于寬頸動脈瘤栓塞術(shù)后有少許瘤頸殘留的患者，這可能是由于殘留的瘤頸處血栓的發(fā)展，血凝塊脫落進(jìn)入腦動脈所引起。目前的對策是術(shù)后短期的肝素化和長期的阿司匹林治療［6］。另一重要因素是SAH后嚴(yán)重的腦血管痙攣導(dǎo)致腦梗死，本組2例有嚴(yán)重功能障礙的可能與上述因素有關(guān)。

椎動脈的夾層動脈瘤開顱手術(shù)處理較為困難。在栓塞動脈瘤的同時，載瘤動脈也被栓塞。由于夾層動脈瘤往往導(dǎo)致動脈管腔變窄，球囊無法到位，而用GDC可以將彈簧圈置于動脈瘤的最遠(yuǎn)端，以防止動脈瘤的末梢端殘留而暴露于側(cè)枝血流的沖擊，造成再次破裂出血。

腦血管痙攣是SAH后嚴(yán)重的并發(fā)癥。40%～70%的SAH患者會出現(xiàn)腦血管痙攣，20%～30%會出現(xiàn)神經(jīng)缺失癥狀［7］。有報道認(rèn)為SAH后48～72h內(nèi)清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血可預(yù)防腦血管痙攣。已有很多報道證明鞘內(nèi)注射t-PA能有效地預(yù)防腦血管痙攣［8］，但可引起硬腦膜下血腫、手術(shù)區(qū)滲血、腦室內(nèi)出血等并發(fā)癥，我們認(rèn)為這些并發(fā)癥多與直接手術(shù)有關(guān)。采用血管內(nèi)手術(shù)結(jié)合鞘內(nèi)注射t-PA，能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生［9］。為了避免t-PA引起動脈瘤的再出血，我們選擇動脈瘤完全栓塞或基本完全栓塞的病例才使用t-PA。本組有6例在栓塞術(shù)后行鞘內(nèi)注射t-PA，無1例發(fā)生有癥狀的血管痙攣。

【基金項目】上海市衛(wèi)生局重大課題腦血管病防治研究(98ZB003)

【作者簡介】陳左權(quán)（1967～），男(漢族)，主治醫(yī)師

【作者單位】陳左權(quán)（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院神經(jīng)外科,上海200003）

朱誠（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院神經(jīng)外科,上海200003）

白如林（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院神經(jīng)外科,上海200003）

張光霽（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院神經(jīng)外科,上海200003）

高橋明（日本仙臺廣南病院血管內(nèi)神經(jīng)外科）

江面正幸（日本仙臺廣南病院血管內(nèi)神經(jīng)外科）

【參考文獻(xiàn)】

［1］　田增民.破裂顱內(nèi)動脈瘤的外科處理進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)*腦血管病分冊，1997，5(1)：34-36.

［2］　Rabb CH,Tang G,Chin LS,et al.A statistical analysis of factors related to symptomatic cerebral vasospasm［J］.Acta Neurochir(Wien)，1994，127(1-2):27-31.

［3］　Haley EC,Kassell NF,Torner JC.The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery:the North American experience［J］.Stroke,1992，23(2):205-214.

［4］　Bailes JE,Spetzler RF,Hadley MN,et al.Management morbidity and mortality of poor-grade aneurysm patients［J］.J Neurosurg，1990，72(4):559-566.

［5］　吳中學(xué)，王忠誠，張友平，等.微彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療205例顱內(nèi)動脈瘤［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1997，13(1)：6-9.

［6］　Vinuela F,Duckwiler G,Mawad M.Guglielmi detachable coil embolization of acute intracranial aneurysm:perioperative anatomical and clinical outcome in403patients［J］.J Neurosurg,1997,86(3):475-482.

［7］　Gruber A,Ungersbock K,Reinprecht A,et al.Evaluation of cerebral vasospasm after early surgical and endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms［J］.Neurosurgery,1998,42(2):258-267.

［8］　Findlay JM,Weir BK,Kassel NF,et al.Intracisternal recombinant tissue plasminogen activator after aneurysmal subarachnoid hemorrage［J］.J Neurosurg，1991，75(2):181-188.

［9］　Ezura M,Takahashi A,Ogasaware K,et al.Intra-aneurysmal GDC embolism followed by intrathecal t-PA administration for poor-grade basilar tip aneurysm［J］.Surg Neurol,1996,47(2):144-147.

本文地址:http://www.soujuw.cn/zhongyizatan/62435.html.

聲明： 我們致力于保護(hù)作者版權(quán)，注重分享，被刊用文章因無法核實真實出處，未能及時與作者取得聯(lián)系，或有版權(quán)異議的，請聯(lián)系管理員，我們會立即處理，本站部分文字與圖片資源來自于網(wǎng)絡(luò)，轉(zhuǎn)載是出于傳遞更多信息之目的,若有來源標(biāo)注錯誤或侵犯了您的合法權(quán)益，請立即通知我們(管理員郵箱：602607956@qq.com)，情況屬實，我們會第一時間予以刪除，并同時向您表示歉意,謝謝!

上一篇: 阿爾茨海默病認(rèn)知功能量表述評

下一篇: 56例腦彌漫性軸索損傷的臨床分析