腹部閉合性損傷的診治體會(huì)(腹部損傷是如何分類的？求解)

腹部閉合性損傷的診治體會(huì)

我院從1995年10月至1999年8月共收治腹部閉合性損傷83例、保守治愈2例、剖腹控查81例、其中剖腹后無需特殊處理2例、需手術(shù)治療79例、兩處以上損傷8例。

1、臨床資料

男69例、女14例、男女之比4.9:1，年齡1-68歲，平均年齡28歲。致傷原因：交通事故56例、墜落傷23例、斗歐傷4例。損傷情況：脾破裂41例、肝破裂23例、小腸損傷6例、腎損傷4例、膀胱損傷3例、腹膜后血腫8例、結(jié)腸破裂2例、腸系膜損傷5例。2例保守治愈，2例因外傷性肝破裂及腹腔內(nèi)多臟器損傷導(dǎo)致出血性休克多系統(tǒng)器官功能衰竭死亡外，其余81例均行開腹手術(shù)，脾切除37例。其中自體脾組織移植26例，修補(bǔ)4例，肝破裂修補(bǔ)21例、肝左葉不規(guī)則切除2例，小腸破裂修補(bǔ)3例、損傷段小腸切除吻合3例，腹膜后血腫8例，其中腎及腎部分切除4例、膀胱破裂修補(bǔ)3例，結(jié)腸破裂一期修補(bǔ)2例，腸系膜破裂修補(bǔ)2例。腹膜后血腫清除1例。剖腹后無需處理2例，（腸管輕度挫傷，小腸系膜小血腫各1例。）

2、討論

我院地處陜北偏遠(yuǎn)山區(qū)，墜落傷發(fā)生率一直較高，近年來交通事業(yè)發(fā)展，交通事故日益增多、造成腹部閉合性損傷呈逐年上升趨勢，現(xiàn)依據(jù)本組病例診治情況結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)腹部閉合性損傷的早期診斷，術(shù)中處理要點(diǎn)進(jìn)行討論。

2.1影響腹部閉合損傷早期診斷的因素

腹部閉合性損傷多由鈍性暴力引起,致傷因素和機(jī)制繁雜，且有鮮明的“時(shí)相性”，有時(shí)必須連續(xù)密切觀察傷情變化。重復(fù)使用各種檢查手段，才能減少誤診和漏診。

2.1.1影響腹部閉合損傷早期診斷的“時(shí)相性”

（1）早期傷情不明顯：空腔臟器破裂口不大，腸壁肌肉痙攣，食物殘?jiān)澳獕K堵塞?；颊吒共〔恢桓纹?shí)質(zhì)臟器包膜下破裂；空胃穿孔化學(xué)性消化液漏出少。傷后早期腹膜炎不明顯，24-28小時(shí)方可出現(xiàn)全身中毒癥狀，表現(xiàn)為嚴(yán)重腸麻痹和脹氣；腹膜后的十二指腸、胰腺損傷；創(chuàng)傷性膈肌損傷，膈疝等都必須有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和詳盡的臨床觀察才能盡早作出診斷。如：腰背痛并放射至?xí)幉繉?duì)腎臟損傷的診斷意義，不明原因頑固嘔吐對(duì)十二指腸損傷的診斷意義等。

（2）腹外其它部位嚴(yán)重?fù)p傷引起的心源性休克，顱腦損傷等。掩蓋了腹內(nèi)癥狀體征，轉(zhuǎn)移了醫(yī)患雙方對(duì)腹部的注意力。

（3）醫(yī)護(hù)人員的主觀因素對(duì)傷情嚴(yán)密細(xì)微觀察不足，過分依賴特殊檢查結(jié)果，或存在等待僥幸心理等均可導(dǎo)致延誤診斷，喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

2.1.2多發(fā)傷、復(fù)合傷的存在。復(fù)合傷是指兩種或兩種以上致傷因素作用于同一個(gè)體所致的損傷，多發(fā)傷則是多個(gè)部位或器官同時(shí)發(fā)生的損傷。本組死亡2例即屬此類。復(fù)合傷多病情險(xiǎn)惡、休克嚴(yán)重、或伴有意識(shí)障礙。檢查診斷時(shí)亦不能滿足已明確的診斷，應(yīng)注意多發(fā)傷的存在，在腹部探查時(shí)切不可滿足某些已發(fā)現(xiàn)的臟器損傷，忽略其它臟器的詳細(xì)探查，應(yīng)特別提出的是胰、十二指腸、膈肌的損傷。

2．1.3腹部損傷的檢查：詳細(xì)詢部受傷史（部位、暴力的方向、大?。┖妥屑?xì)的查體是腹部閉合性損傷診斷最基本的方法。診斷性腹腔穿刺對(duì)明顯的肝脾破裂、大血管破裂、空腔臟器破裂是簡單、安全、有效的診斷方法[1]。腹腔穿刺灌洗（DPL）對(duì)少量出血，灌洗涂堿性磷酶測定對(duì)早期空腔臟器穿孔有診斷價(jià)值。腹部X線站立片對(duì)空腔臟器穿孔；血尿?qū)δI損傷；B超對(duì)肝脾包膜下破裂； CT對(duì)后腹膜血腫都有確診價(jià)值。住院后嚴(yán)密觀察病情變化，并根據(jù)需要作再次檢查，在防止漏診、誤診中起至關(guān)重要的作用。

2.2腹部閉合性損傷的治療原則

2.1.1重傷員全身治療必須有力。包括：復(fù)蘇、糾正代償性休克和隱性休克。生命體征監(jiān)護(hù)和臟器功能的支持，必須在ARDS和多系統(tǒng)器官功能衰竭出現(xiàn)前進(jìn)行預(yù)防性治療，本組亦有教訓(xùn)。

2.1.2不宜把腹穿出性作為部腹探查的絕對(duì)指征。要加強(qiáng)傷情估價(jià)，在不遺漏重要損傷的前提下，降低陰性探查率。在我國現(xiàn)有的診斷手段情況下，大多采取積極探查方針，據(jù)估計(jì)約有5%—10%的陰性探查，另有15%—20%雖有臟器損傷，但傷情輕微本無需剖腹，如挫傷、漿膜臟器損傷、小血腫等[2]。本組有兩例。

2.1.3腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)：脾臟在腹部閉合性損傷中最多見，本組41便占49.3%。夏穗生教授講：脾破裂屬急急診搶救手術(shù)、病情危重、成敗的術(shù)式?jīng)Q策傾刻之中，其治療最重要原則應(yīng)是“搶救生命第一、保留脾臟第二”[3]。近年強(qiáng)調(diào)脾臟的免疫功能提出手術(shù)難度較切脾術(shù)大的保脾術(shù)，所需時(shí)間高精尖較長。因此，不能過分強(qiáng)調(diào)保脾手術(shù)。筆者建議對(duì)兒童和青年在切脾后可根據(jù)當(dāng)時(shí)情況作自體脾組織移植，以防術(shù)后免疫功能低下[4]。較深的肝破裂縫合時(shí)忌遺留死腔。嚴(yán)重?fù)p傷可根據(jù)情況作不規(guī)則肝切除，大出血時(shí)注意有無門靜脈及下腔靜脈損傷，嚴(yán)重肝損傷出血過多，休克嚴(yán)重或技術(shù)條件受限時(shí)可先填明膠海綿或大網(wǎng)膜后用紗布填塞仍有失為可行方法。小腸損傷根據(jù)損傷部位，損傷范圍多廣泛。常需節(jié)除吻合。結(jié)腸損傷根據(jù)損傷部位、污染程度、合并傷及全身情況盡可能在術(shù)中直接作腸道準(zhǔn)備后一期吻合[5]，結(jié)腸造口術(shù)并發(fā)癥較高應(yīng)盡量少用，除乙狀結(jié)腸以下者外、所有的結(jié)腸損傷均可作外置修補(bǔ)。十二指腸損傷破口小、傷后10小時(shí)以內(nèi)可施行縫合，若周圍挫傷明顯或就診時(shí)間較晚宜造瘺，損傷嚴(yán)重者應(yīng)行十二指腸憩室化手術(shù)。胰包膜下血種常提示胰組織損傷，且常與十二指腸損傷并存，胰單純性傷予以有效引流即可，胰斷裂傷應(yīng)根據(jù)損傷部位行切除術(shù)或遠(yuǎn)端胰腺空腸ROUX----Y吻合，棘手的胰頭破裂行十二指腸憩室化或胰十二指腸節(jié)除術(shù)[6]。

2.1.4損傷性腹膜后血腫（TRH）治療：TRH沒有特異性癥狀和體征，臨床診斷比較困難?？捎迷\斷性腹腔灌洗、腹部X光片、尿液化驗(yàn)協(xié)助診斷：B超實(shí)用方便，CT清晰可靠是非常有價(jià)值的診斷方法。處理應(yīng)根據(jù)部位進(jìn)行選擇：中央?yún)^(qū)（內(nèi)有胰、十二指腸、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈及分支）TRH要積極探查。腎區(qū)TRH選擇性探查：腎的I—III級(jí)損傷血尿多可自行停止，腎臟亦可恢復(fù)正常（此類TRH多為穩(wěn)定型，范圍亦較小，張力低無搏動(dòng)或震顫）；腎臟IV—V級(jí)損傷應(yīng)及時(shí)切開探查并作腎部分切除或單腎切除（此類TRH多為不穩(wěn)定型，有擴(kuò)展，范圍較大有搏動(dòng)或震顫）[7]。骨盆區(qū)TRH系多源性出血：可由血腫本身產(chǎn)生填塞和壓迫作用使出血自行停止，同時(shí)骨盆骨折引起內(nèi)臟損傷機(jī)會(huì)少，除合并有血管損傷者外，一般不需切開探查，若強(qiáng)行切開探查常有引起無法控制的出血危險(xiǎn)。

腹部損傷是如何分類的？求解

（1）按損傷組織和器官的性質(zhì)分類，分為軟組織損傷和硬組織損傷。軟組織損傷根據(jù)皮膚或黏膜是否出現(xiàn)傷口，又分為開放性損傷和非開放性損傷，出現(xiàn)傷口的叫開放性損傷，否則叫非開放性損傷。
（2）按損傷的病因分類分為機(jī)械性損傷、物理性損傷、化學(xué)性損傷和生物學(xué)的損傷。

劉董勝的學(xué)術(shù)論文

小兒閉合性腹部損傷診斷與治療　《蚌埠醫(yī)藥》1988年第1期
閉孔疝診治體會(huì)　《蚌埠醫(yī)藥》1988年第2期
男性腹疝“ W ”形嵌頓并美克爾氏憩室一例　 《蚌埠醫(yī)藥》1989年第3期
肝臟合并膽囊貫通傷一例　《蚌埠醫(yī)藥》1990年第1期
老年非粘連性腸梗阻臨床分析　《蚌埠醫(yī)藥》1990年第1期
胃腸道結(jié)石診治體會(huì)　《第二屆全國實(shí)用消化外科學(xué)術(shù)會(huì)議》1990年
膽總管引流罕見并發(fā)癥　《腹部外科》1990年第4期
膽囊切除改良術(shù)式50例報(bào)告　《蚌埠醫(yī)藥》1991年第3期
經(jīng)外環(huán)鞘狀突管高位結(jié)扎術(shù)應(yīng)用體會(huì)　《實(shí)用外科雜志》1993年增刊
“T”管引流少見并發(fā)癥及其處理　 《蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》1993年第1期
骶尾部畸胎瘤診斷與治療　《蚌埠醫(yī)藥》1994年第4期
葫蘆形疝囊22例治療體會(huì)　《蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》1994年第1期
單層裁剪吻合術(shù)治療先天性小腸閉鎖　《蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》1996年第1期
男性腹疝4例誤診分析　 《蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》1997年第3期
經(jīng)外環(huán)外微小切口治療小兒疝及鞘膜積液　《淮海醫(yī)藥》1998年第4期
直腸粘膜推移覆蓋法治療有肛型直腸前庭瘺 　 《中國普通外科雜志》1998年11月
膽囊切除術(shù)的若干改進(jìn)　《淮海醫(yī)藥》1999第1期
改良Duhamel根治術(shù)臨床應(yīng)用　 《淮海醫(yī)藥》1999年第2期
先天性短結(jié)腸癥合并雙子宮、雙陰道畸形1例 　《淮海醫(yī)藥》2000年第1期
經(jīng)肛門不開腹I期拖出根治術(shù)治療小嬰兒先天性巨結(jié)腸《淮海醫(yī)藥》2002年第6期

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