肝硬化腹水診治經(jīng)驗(yàn)

肝硬化腹水，屬中醫(yī)“膨脹”范疇。由于病情復(fù)雜多變，預(yù)后欠佳。如何在辯證上把握病機(jī)，治療上通常達(dá)變，以期逆轉(zhuǎn)病勢，并力爭治愈，確是臨床研究的重要課題。在此，談我對此病證治的點(diǎn)滴體會。

(1)臌脹病機(jī)，責(zé)之氣血水相因?yàn)榛?/p>

《靈樞·水脹篇》云：“臌脹如何?……腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其侯也。”腹脹屬氣分病，此則腹壁筋起，血分亦病，可見臌脹屬氣分病，此則腹壁筋起，血分亦病，可見臌脹乃氣血同病，所以腹水的形成，實(shí)由氣病和血病而來，故凡見水治水，并不能使腹水消退，腫勢緩減。

張景岳對氣與水的關(guān)系，有過精辟的論述，他說：“天氣即火也，精即水也，氣之與水，本為同類。但在于化與不化耳。故陽旺則化而精能為氣，陽衰則不化，而水即為邪”。(《類經(jīng)，疾疾類，臟腑諸脹》)氣化功能，主要與肺脾腎相關(guān)，《素問·陰陽別論》云：“三陰結(jié)謂之水?！敝赋龇纹⒐δ苁С?，經(jīng)氣結(jié)而不行，勢必導(dǎo)致水液失去運(yùn)化，輸布，因而潴留蓄積，但水雖受制于脾而實(shí)統(tǒng)于腎，腎開竅于二陰，腎氣通則二陰通，二陰閉則腹脹。故《素問·水熱穴論》云：“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！睔饣膭恿υ谟谀I，故經(jīng)又云：“其本在腎，其末在肺，皆聚水也。”一旦肺脾腎氣化功能障礙，水濕留著，則為腫脹，反之水濕內(nèi)停，又能阻遏氣機(jī)?？芍?dú)獠∷夭?，氣之與水，實(shí)不可分。

由于肝硬化腹水的主表現(xiàn)是單腹脹急，而腹中乃肝、脾、腎三陰聚集之地，其中脾為三陰之長，乃陰中之至陰，惟脾氣虛哀，水邪始得竊踞腹中，故前人多認(rèn)為滕脹病根在脾，如沈金承接朱丹溪關(guān)于臌脹“理官補(bǔ)脾”的論點(diǎn)，指出“鼓脹病根，在脾，由脾陰受傷，胃雖納谷，脾不運(yùn)化，或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽不交，清濁相混遂道不通，郁而生熱，熱留為濕，濕熱相生，故其腹脹大。”其中脾陰受傷之說，甚為可貴，脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，思慮勞倦，濕熱久郁，均能耗傷脾陰，然而養(yǎng)陰易于礙濕滯中，補(bǔ)脾陰之難在于此。

肝脾損傷不復(fù)，病必傳腎。傳腎亦有傷陰傷陽兩途，一旦腎氣大傷，真陰涸竭，則氣化功能完全喪失，腹中蓄積之水液無以下泄，瘀阻日甚，病情可急趨直下，迅速惡化，是病不危于脹急而亡于無氣也?！?/p>

再從血與水來說，俞嘉言《醫(yī)門法律》指出：“凡有癥瘤積塊，痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹”。敘述了由癖成臌的過程，筆者認(rèn)為“瘀結(jié)化水”乃是肝硬化腹水的主要病理表現(xiàn)，但并不是本病的實(shí)質(zhì)。前人論膠脹，有氣臌，血臌，水臌，蠱臌之分，只能說明為思各有側(cè)重，而不可截然劃分，即以血臌而言，血病則水焉得不病?“癥塊，癖積”，近似早期肝硬化的臨床表現(xiàn)，肝郁血瘀日久，勢必導(dǎo)致肝臟疏泄不利，影響膀骯氣化功能，而木郁侮土，亦能損傷脾運(yùn)，以致水濕潴留，至于乙癸同源，肝體受損，必然下累及腎，致使肝腎俱傷。所以臌脹既成，血之與水，二者難分，張仲景云：“血不利則為水?！奔创酥^也。

肝硬化的病因是多方面的，如濕熱黃疽，水毒，蠱毒。長期飲酒，饑飽失時，營養(yǎng)不良等等，但一旦出現(xiàn)腹水，則提示病入晚期，其主要原因，乃臟氣大虛之后果。其病位雖在肝，而治療應(yīng)重脾腎。從氣血水的關(guān)系來說，雖然氣滯和氣虛均可導(dǎo)致血瘀，但氣滯常是暫時現(xiàn)象：氣虛才是疾病的本質(zhì)，往往是始則病氣，繼則病血，再則病水，氣病則血亦??；血病亦可傷氣，血病水亦病，水病則氣虛不通。氣血水之為病。既各有側(cè)重，又相同為患，以氣虛為本，血瘀為標(biāo)，腹水乃標(biāo)中之標(biāo)。因氣病而水病者，治氣即所以治水；因血病而水病者，化瘀即所以行水，明乎此，則不至見脹治脹，舍本逐未矣。

(2)治療大法，總以養(yǎng)正消積為宜

對膨脹的治療，主攻主補(bǔ)，自金元四大家始，歷代醫(yī)家各有見解，張子和在《儒門事親》中云：“陳坐去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌”，力主攻破，朱丹溪在《丹溪心法》中則認(rèn)為“腸脹其病膠固，難以治療……，醫(yī)又不察虛實(shí)，急于作效。病者苦于脹急，喜行利藥，以求通快，不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣。個人體會，治療此證，凡形體壯實(shí)，病程未久，無出血傾向者，可暫用逐水之劑以治其標(biāo)。若素體虛弱，或病入晚期，即使腹大脹急，亦不可強(qiáng)攻；否則極易導(dǎo)致肝昏迷或大出血

而發(fā)生突變。只要抓住虛中夾實(shí)之病機(jī)，治療方不致本末倒置。朱丹溪曾經(jīng)指出：“茍或氣怯，不可補(bǔ)法，氣何由行?”在這一思想指導(dǎo)下，余以養(yǎng)正消積作為治療大法。根據(jù)臌脹病情發(fā)展的不同階段，突出治肝，治脾，治腎的重點(diǎn)。分別采用補(bǔ)肝和血，補(bǔ)脾運(yùn)中，補(bǔ)腎化氣等法，佐以分消、化瘀、行氣之品。具體運(yùn)用如下：

一,治肝法的臨床運(yùn)用

一般說來，肝硬化腹水，在側(cè)重治肝的階段，其腹水并不過多，若肝病蝕脾，脾氣戕傷，則膠水增重，再發(fā)展至腎氣大虧，腹水愈為嚴(yán)重。在某種意義上，從腹水的少，亦可測知肝脾腎三臟的損害程度。治肝著重補(bǔ)肝化瘀，消其癥結(jié)。補(bǔ)肝有補(bǔ)氣和補(bǔ)肝血的不同，在臨床上以肝氣虛較為多見。肝氣虛表示疏泄功能減弱，肝失條達(dá)，出現(xiàn)周身倦怠，精神萎靡，胸脅不舒，氣短食少，腹部脹大，腑行稀溏，四末不溫，脈沉弦細(xì)，舌苔膩，舌質(zhì)淡暗紅或襯紫等癥。治須補(bǔ)肝氣，暢肝用，散肝瘀，兼以扶脾?？蛇x用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合四逆散為主方。黃芪為補(bǔ)肝氣之要藥，用量宜大(30～60)，當(dāng)歸有養(yǎng)肝血之功，配合柴胡疏肝以升清陽，幟實(shí)行氣以降濁陰。白芍柔肝斂陰，甘草緩中補(bǔ)虛，共奏補(bǔ)肝氣，助肝用，調(diào)升降，解郁通陽之功。肝氣虛常為肝陽虛之先導(dǎo)，若陽虛寒凝，則加附子，干姜之類溫陽散寒；精血不足，則加紫河車，鹿角膠等峻補(bǔ)精血；食少便搪，加炒白術(shù)，雞內(nèi)金以補(bǔ)脾助運(yùn)。由于肝臟生理病理復(fù)雜，每多寒熱錯雜之候，兼挾郁熱，則又須適當(dāng)參用清泄之品。

上述治療，是從氣血關(guān)系著眼，務(wù)使正氣來復(fù)，郁滯得開而瘀血徐為消融，肝氣疏泄有權(quán)，不治水而腹水自消，亦有肝氣極虛，不任疏泄，柴、枳當(dāng)據(jù)棄不用，可選予補(bǔ)氣化瘀，余常以黃芪、太子參、山英肉、枸杞子、丹參、石見穿、生雞內(nèi)金、莪術(shù)、當(dāng)歸、生山楂肉、澤蘭、紅花、紅參須、糯稻根等出入化裁，頗能應(yīng)手。

肝血虛的患者，可見弦暈，偏頭作痛，兩目干澀，周身乏力，手足麻木，脅痛，脂脹，易于齒齦出血或鼻圓，脈象弦細(xì)或虛弦，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃等見癥，在婦女還可見月經(jīng)不調(diào)，或閉經(jīng)，或崩漏。此證特征是血虛血瘀，邪水不化，重在養(yǎng)血和瘀，滋陰利水，可選用一貫煎合牡蠣澤瀉散加減：藥如生地黃、北沙參、天麥冬、枸杞子、楮實(shí)子、鱉甲、牡蠣、澤瀉、海藻之類。其中，牡蠣、海藻既有軟堅(jiān)散結(jié)之功，又能祛水氣，誠一舉兩得。若齒齦出血或鼻衄頻作，午后低熱，舌質(zhì)紅繹，苔薄黃而干，則系濕熱傷陰，肝臟郁熱較甚，宜用犀角地黃湯合三石湯出入。犀角價昂而不易得，以牛水角代之(每用30～60克)，加入生地、丹皮、白芍、生石膏、寒水石、滑石、銀花、元參、仙鶴草、大小薊等，對癥用之，多能控制出血，減輕腹水。

二,治脾法的臨床運(yùn)用

肝病傳脾，腹水增重，可見面黃虛浮，倦怠乏力，腹脹如鼓，食欲不振，食后腹脹尤甚，尿少，大便不實(shí)，苔薄或膩，邊有齒印，脈濡緩或沉遲等癥。治當(dāng)以補(bǔ)脾運(yùn)中為主。但脾虛有積，補(bǔ)中要寓通意，土虛木賊、補(bǔ)脾毋忘和肝，選方用藥，頗費(fèi)周章。余常以《金匱》當(dāng)歸芍藥散(當(dāng)歸、芍藥、川芎、茯苓、澤瀉)為主方，著眼肝脾，兼顧血水，以達(dá)扶脾利水、養(yǎng)血和肝之功。方中重用白術(shù)(30克)增強(qiáng)補(bǔ)脾作用，再加大劑澤蘭(30克)，益母草(120克)，煎湯代水，共奏化瘀滯，行水氣，運(yùn)脾和肝之效。如脂水不多，則選用香砂六君子湯補(bǔ)脾運(yùn)中，重加黃芪(30克)，以補(bǔ)脾氣之虛，復(fù)入木瓜之酸以柔肝，更增椒目，防已，姜汁以通陽化水，分消利導(dǎo)，往往獲驗(yàn)。

若在上述脾虛暇脹的見癥之外，而舌光無苦，舌上少津，形體枯瘦，大便于約者，則屬脾陰虧虛之候，斯期濡養(yǎng)脾陰，不僅阻遏氣機(jī)，增其填脹，抑有礙胃陽之旋運(yùn)，使水濕更難泄化，陰陽乘違，殊屑辣手。個人認(rèn)為景岳理陰煎(熟地、當(dāng)歸、甘草、干姜)為此證的對之良方。此方乃理中湯之變方，以地、歸易參、術(shù)、變溫、補(bǔ)脾陽為溫理脾陰，熟地配當(dāng)歸，意在甘潤和陰，干姜配甘草，旨在辛甘和陽，地得歸則滋陰功著，姜得草則無燥烈之弊，地得姜又無泥膈之慮?？傊?，本方藥雖四味，配伍精當(dāng)，以養(yǎng)陰為主，和陽為佐，滋脾陰之虧，助中宮之運(yùn)，通陽氣，布津液，散水邪，面面俱到，值得引用。

三,治腎法的臨床運(yùn)用

病由肝脾而傳腎，癥倩進(jìn)一步惡化，但腎陽每與脾陽虛同時兼見，故當(dāng)辨其以脾陽虛為主，抑以腎陽虛為主，用藥方能切中要害。一般而論，脾陽虛者，在腹水的同時，多可伴見陰黃之候，其時周身澤黃而晦黯，形寒怯冷，腹脹如臌，朝寬暮急，納呆便搪，澳黃少，舌質(zhì)淡，脈沉弦而小滑。其發(fā)病機(jī)理，責(zé)之脾運(yùn)失眠，腎失開合，水濕留著，土虛木郁，膽汁浸淫，外溢為黃，以脾腎陽虛為本，痰濁交阻為標(biāo)，呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之候。可予《醫(yī)學(xué)心悟》茵陳術(shù)附湯(茵陳、白術(shù)、附子、干姜、甘草)為主，增入生雞內(nèi)金，海金砂，馬鞭草等化瘀泄?jié)嶂?。方中附子，恒需重用?0～15克，始能增強(qiáng)溫陽泄?jié)嶙饔?。若以腎陽虛為主者，其證面色挑白或灰黯，怯冷殊甚，腹中脹大，周身浮腫，尤以下肢為甚，腰腹酸軟，大便溏硬不調(diào)，小便淡黃而短少不利，舌體胖大，舌質(zhì)淡，上有紫氣，脈沉細(xì)等。由于腎陽失于溫煦，三焦氣化無權(quán)，故腫脹之勢日增，治療以溫腎化氣為主，腎氣未復(fù)。則中氣有所恃，脾氣散精，肺氣通調(diào)，三焦壅塞自解。擇其對癥方藥：以濟(jì)生腎氣丸最佳，此方妙在腎，補(bǔ)精氣以外，有活血利水之功，凡瘀血內(nèi)結(jié)，小便不

利者，實(shí)為當(dāng)選之佳品。肝硬化腹水的瘀阻表現(xiàn)，不僅局限于肝，其他臟器亦有瘀滯，方中牛膝配丹皮，即能化下焦，瘀滯，以利水邪。車前子甘寒滑利，滑可去著，而無耗氣傷陰之弊。從臨床實(shí)踐證明，此方治腎陽虛之臌脹，其療效較金匱腎氣丸為優(yōu)。

腹水消退以后，我們常用“復(fù)肝九”以善其后，此方組成：紅參須、柴河車、炮甲片、地鱉蟲、各60克，生雞內(nèi)金、廣郁金、片姜黃、參三七各45克。共研細(xì)末，水泛為丸。每服3克，一日兩次。本方針對肝硬化虛中夾積的病機(jī)而設(shè)，紅參須補(bǔ)氣通絡(luò)，紫河車峻補(bǔ)精血；炮山甲、地鱉蟲破宿血積瘀；姜黃、郁金疏肝解郁，理氣活血，生雞內(nèi)金磨積化瘀，健脾助運(yùn)，全方寓消于補(bǔ)，養(yǎng)正祛邪，對改善肝功能，糾正白，球蛋白倒置，有一定療效。

肝硬化腹水在標(biāo)實(shí)明顯時，亦有治標(biāo)之權(quán)宜，如在肝膽濕熱望聚，瘀熱互阻之際，當(dāng)泄?jié)駸?，化瘀滯并進(jìn)，可用龍膽瀉肝湯為主，隨證參半邊蓮，漏蘆、龍癸、生雞內(nèi)金、海金沙等。使邪熱不致膠結(jié)，對控制病情發(fā)展，亦所必需。

(3)藥隨證轉(zhuǎn)，須識通常達(dá)變之旨

1.補(bǔ)下啟中法的臨床運(yùn)用

關(guān)于補(bǔ)下啟中法治療的臌脹，始于張景岳，為腎虛臌脹論治開一大法門。臌脹發(fā)展至腎氣大傷，真陰涸竭的階段，氣化無權(quán)，腹水特別嚴(yán)重，證見腹大如甕，臍突尿少，腰痛如折，氣短不得臥，下肢浮腫等。此時腎氣大傷，不得再破其氣，腎水將竭，不可復(fù)行其水，攻之則危亡立見，消之亦無濟(jì)于事，唯有峻補(bǔ)其下以疏啟其中，俾能開腎關(guān)，泄水邪，減緩腫勢，延續(xù)生機(jī)?！毒霸廊珪分兄赋觯骸爸嗡弑叵戎螝猓┫陆拐鏆獾眯?，始能傳化，惟下焦真水得位，始能分清?！鞭q證地看待補(bǔ)腎氣、滋腎水兩法，對氣化功能的影響，也提示了補(bǔ)下啟中法的用藥，有壯陽和填陰的側(cè)重。補(bǔ)真陽行腎氣可借鑒《張氏醫(yī)通》啟峻湯，臨床常用附于、肉佳、黃芪、黨參、仙靈脾、肉蓯蓉、熟地、山萸肉、山藥、茯苓等，務(wù)使氣得峻補(bǔ)，則上行而啟其中，中焦運(yùn)行，壅滯疏通，中滿自消，下虛自實(shí)。若真陰涸竭，呈現(xiàn)舌色光澤無苔，二便艱澀不通者，生命垂危，多難挽回。余用大劑熟地(120克)配合枸杞子、山英肉、肉蓯蓉、首烏、山藥、龜板等原味滋填育陰化氣，常收意外之效。此等方令人玩味者，屢屢用之，并無中滿泥膈之弊，于此益信。景岳引王球云：“下焦氣乏，中焦氣壅，欲散其滿，則更虛其下，欲補(bǔ)其下，則滿甚于中，治不知其本而先攻其滿，藥入或減，藥過依然，乃不知少則資竅，多服則宣通，峻補(bǔ)其下，以疏啟其中，則下虛自實(shí)，中滿自除，”確屬經(jīng)驗(yàn)之談；總之溫補(bǔ)腎陽有補(bǔ)火生土之意，而峻補(bǔ)真陰，亦有濡養(yǎng)脾陰之功。因火哀不能生土者，溫腎即所以補(bǔ)脾。因陰傷而脾土遲運(yùn)者，滋腎亦可以贊化。全在審時度勢，靈活運(yùn)用。

2.通補(bǔ)奇經(jīng)法的臨床運(yùn)用

臌脹一證，其來也漸，其通也遲，而久病肝腎精血交損，未有不累及奇經(jīng)者。因而通補(bǔ)奇經(jīng)一法，殊有特殊意義。

病及奇經(jīng)，往往可見形寒乍熱，腰酸脊痛，腿膝無力，婦女則經(jīng)閉不行或崩漏帶下，若余聽鴻治一人，“有氣從少腹直沖胸隔，腹脹如鼓，堅(jiān)硬臍突，屢投消導(dǎo)克伐之品，愈服愈脹?！闭J(rèn)為系“沖任足三陰肝脾腎陽虛，陰氣之所結(jié)也?！兑詵|洋參、白術(shù)、鹿角、附、桂、茴香、巴戟天、蓯蓉、枸杞、菟絲、姜、棗等溫補(bǔ)潤滑之品。由危轉(zhuǎn)安?！?節(jié)摘自《診余集》)余氏抓住了病變的實(shí)質(zhì)，其獲效良非惲致。通補(bǔ)奇經(jīng)，必須掌握標(biāo)本虛實(shí)，其本質(zhì)是精血交損，故通變的要義在于栽培精血，燮變陰陽，而水阻，血瘀，氣滯，寒漩等均屬標(biāo)病，可適當(dāng)參用治標(biāo)之品。近治程姓女，48歲，患慢性肝病已5年，出現(xiàn)腹水亦逾半截，疊經(jīng)中西醫(yī)藥物治療，腹水時輕時劇，就診時腹水如鼓，皖脅撐痛，面晦神疲，足腸浮腫，齒齦滲血，經(jīng)事淋漓半月未凈，苔薄舌質(zhì)襯紫。此病窮及腎，損及奇經(jīng)之征。遂予通補(bǔ)奇經(jīng)為主，藥用：鹿角膠12克，敗龜板30克(先煎)，大熟地60克，牛角腮12克，茜草根12克，貫眾炭12克，淡蓯蓉12克，杜仲12克，菟絲子12克，黑大豆30克，褚實(shí)于30克，連服10劑，漏下已斷，腹水亦相應(yīng)減退，仍以上方出入，共進(jìn)五十余劑，腹水全消諸癥均獲改善。

對于奇經(jīng)實(shí)證用藥，以疏通經(jīng)氣為主，再辨其水阻，血瘀之異，隨證佐藥，例如濕熱壅阻中焦填脹連及帶膠，腰圍緊束，乃帶脈經(jīng)氣不疏，宜在補(bǔ)脾化濕方中，隨證參用歸須、天仙藤、香附、烏藥、澤蘭、白薇、馬鞭草等，頗有助益。

3.治絡(luò)法的臨床運(yùn)用

初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，乃慢性疾病情發(fā)展的一般規(guī)律，肝硬化腹水亦不例外。由于腹水久羈，?？蓪?dǎo)致濕邪入絡(luò)，肝脾絡(luò)痹，這一證型，最多見于肝脾損傷階段。治絡(luò)法用藥輕靈，不傷正氣，使用得當(dāng)，有“輕可去實(shí)，”之妙。薜瘦吟《醫(yī)贅》云：“臌脹證濕邪入絡(luò)居多，銷滯利水，徒傷氣分，焉能奏效?”立“開郁通絡(luò)飲”，藥用：香橡皮、廣郁金、炒元胡、遠(yuǎn)志、真新絳、陳木瓜、蜣螂蟲、通草、佛手、絲瓜絡(luò)、路路通、生茁仁。選藥恰當(dāng)，用意良深。我在臨床上對肝脾絡(luò)瘁；脅痛腹長，腹壁青筋顯露，二便不災(zāi)之證，多效其法，選用炙蜣螂蟲、炙地鱉蟲3克(研磨)伍入養(yǎng)肝和脾，化濕通絡(luò)方中，往往收效甚佳。

肝硬化腹水，從肝脾腎三臟論治為多，但若水出高

源，膠水兼見胸水，三焦不利，則當(dāng)溫遠(yuǎn)大氣，疏通三焦，可通用《金匱》桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯，以破陰氣之凝結(jié)。類此變法甚多，不再一一例舉。

綜上所述，肝硬化腹水的病機(jī)是氣血水相因?yàn)榛?，以氣虛為本，血瘀為?biāo)，腹水為標(biāo)中之標(biāo)，其病變以肝脾腎三臟為中心，治療以養(yǎng)正消積為大法。補(bǔ)肝散瘀，補(bǔ)脾運(yùn)中，補(bǔ)腎化氣諸法，是臨證之常，補(bǔ)下啟中，通補(bǔ)奇經(jīng)諸法，是臨證之變，治絡(luò)法可謂臨證之巧。知常達(dá)變，靈活運(yùn)用，可謂治病之真諦！

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