《傷寒論》中腹診的認識

《傷寒論》中之腹診，內(nèi)容豐富，其意義不僅限于寒熱虛實之辨別，更著眼于揭示疾病發(fā)生發(fā)展之趨勢，具有重大的臨床指導價值。對于《傷寒論》的“腹診”，中國和日本的學者有著不同的認識觀。下面是我個人的一點看法，作為參考：

對辨證主要手段的認識上，中醫(yī)診察疾病多采用望、聞、問、切四種方法，尤其強調(diào)四診合參并且?guī)缀醵贾话迅乖\視為一種輔助方法，而日本漢方醫(yī)則視腹診為生命之本，視腹診為“方證相對”的主要手段。這里要說明的是日本漢方醫(yī)的“方證相對”思想可以作為日本漢方醫(yī)學的主流思想，是在一定歷史背景下的產(chǎn)物，在這里不做展開。

在臨床應用中，中醫(yī)多講整體的辨證論治，強調(diào)辨證性；這種思想體現(xiàn)也在腹診方面。中醫(yī)常認為同一種腹癥可反映出不同性質(zhì)的證型，如診腹?jié)M，有時認為按之不痛為虛、痛為實；有時亦據(jù)全身表現(xiàn)而認為上下痛不可觸者非實證………諸如此類的辨證性和靈活性，在中醫(yī)腹診中屢見不鮮。

而日本則強調(diào)腹診時方劑與適應證間的穩(wěn)定性，特別是對經(jīng)方的運用更嚴格要求原方原量，全不講究靈活辨證的原則性。由于上述的特色，從而反映在對腹診的研究方法上，中醫(yī)著重在整體、辯證觀點指導下探討腹診與證的聯(lián)系并尋找有關的客觀指標；而日本則主為一種現(xiàn)代的分析手法，注意微觀局部表現(xiàn)及客觀化的研究，尤其是著重在把腹診與處方用藥直接聯(lián)系起來查找和運用相應的方劑。

《傷寒論》中之腹診理論淵源，一是漢末戰(zhàn)亂時期胃腸疾病的多發(fā)，促使仲景十分重視腹診研究；一是漢以前醫(yī)家豐富的腹診經(jīng)驗總結(jié)。其理論基礎，源自中醫(yī)整體觀念，所謂“有諸內(nèi)，必形諸外”是也。胸腹者，臟腑之外廓也。五臟六腑，無所不包，而人身之疾病，多以臟腑為主宰。以胸腹脅肋與臟腑經(jīng)絡之生理聯(lián)系，必能反映內(nèi)在臟腑疾病之病因病機，為臨床診斷提供可靠依據(jù)。

一.腹診的范圍界定

腹診是運用望、聞、問、切四種方法觀察胸腹部情況的一種診斷方法，而尤以切診為其重點。

就其診察范圍而言，腹診并不局限于腹部，而同時包括胸部，即凡身體軀干部之前側(cè)，皆屬腹診診察之范疇。故有關腹診的癥象，常統(tǒng)稱為胸腹癥象。

據(jù)《傷寒論》所述，其腹診所涉部位，主要包括胸、胸下、心下、胸脅、脅下、腹、臍、少腹等。

胸脅部位，包括前胸與兩側(cè)脅部，其位對應于胸廓肋骨所包之處，內(nèi)含心肺肝膽，又為三焦分部。

心下部位，劍突下之中上腹部，即鳩尾至中脘部位，橫膈、脾胃、肝膽、腸道，是其四維也。更確切地講，其體表定位當為：以劍突下端為頂點，連接兩側(cè)鎖骨中線與肋弓緣交叉點而形成的一等邊三角形區(qū)域。其有言“胸下”者，實亦心下之部也。

大腹部位，相當于兩肋下緣連線至兩髂上緣連線之間所屬分部，以臍為其中心，為脾胃之居處。

少腹部位，仲景所論是概言小腹部位，即兩髂上緣連線以下至盆腔前緣以上部位，膀胱、小腸、胞宮等寄寓其中，腎肝沖任諸脈循行其地。

以上是概論其分部也，若細析之，則有臍周、脅下、脅里等具體部位，是由整體而及局部、由局部而推整體者，醫(yī)者應予靈活看待，不宜拘泥其辭。

二.腹證的主要表現(xiàn)

腹證的臨床表現(xiàn)，可分為癥狀與體征兩類，大要包括脹滿、疼痛、濡硬、動悸、腫塊等。屬自覺癥狀者，問詢乃知；屬他覺體征者，望切乃得。是故胸腹癥象之診察，仍不離四診手段。

胸脅癥象，每見胸滿、胸中窒、胸中痛、胸脅苦滿、脅下痞硬、胸脅下滿、脅下痛等。其病機多與氣血失和相關，常為邪實之外象。而心動悸者，則多屬正虛之外象。在胸脅癥象中，胸脅苦滿一癥，是其典型。研究者認為，此“滿”者，非脹滿之義，乃悶也。所謂胸脅苦滿，即苦于胸脅煩悶，是患者的主觀癥狀。醫(yī)者若切按其位，則但增煩悶之苦，并無特殊形象可得。而日本漢醫(yī)界有認為胸脅苦滿是他覺體征者，即醫(yī)者手指自肋緣下向胸腔方向推壓，而病者自覺胸脅煩悶而痛。亦有研究者認為，胸脅苦滿應是自覺癥狀和他覺體征之結(jié)合，若只有自覺癥狀而無他覺體征者，為假性胸脅苦滿；若二者兼而有之者，屬真性胸脅苦滿。

心下癥象，常見心下痞、心下痞硬、心下支結(jié)、心下悸、心下滿等。其病機多與邪阻氣滯相關，然亦有正虛不運者?！秱摗氛摷靶南掳Y象者凡41條，其中專論“心下痞”、“心下痞硬”者20余條。是故心下癥象，當以心下痞為重點。所謂痞者，心下滿也，氣隔不通之義。證諸臨床，痞者仍為自覺癥狀與他覺體征之結(jié)合。后世稱“痞悶”、“痞脹”者，阻塞脹悶之感，為自覺癥狀；“心下痞，按之濡”，按之無物，為他覺體征。故心下痞者，即心下滿而不實，閉塞不通，按之柔軟不痛。然就此癥而言，其硬與柔軟、痛與不痛等問題，須當活看。是心下痞有濡而不痛者，亦有硬而兼痛者。其痛多屬隱痛，其硬常見局部肌肉抵抗力稍強，與結(jié)胸證之大實痛、按之石硬者，不可同日而語。

大腹癥象，包括腹?jié)M、腹脹、腹痛、繞臍痛、時腹自痛、腹中急痛、里急、內(nèi)拘急等，其病理機制仍與正虛或邪實相關。虛者，氣血陰陽諸不足也；實者，痰飲瘀血燥實阻滯是也。其具體表現(xiàn)之表述，研究者認為，腹?jié)M者，腹部脹滿膨隆之意；里急者，即腹壁(腹肌)緊張度增強，呈拘攣狀態(tài)，多伴有腹痛；腹脹者，即腹部膨大，視之可見。一般而言，脹滿者多屬他覺征象，疼痛者常為自覺癥狀，而拘急者，每為二者之結(jié)合。

少腹癥象，包括少腹硬滿、少腹里急、少腹急結(jié)、少腹?jié)M等。其病機多與水飲瘀血等阻滯相關。所謂少腹硬滿者，是言其少腹部脹滿，按之堅緊異常，或可觸及硬結(jié)，伴有壓痛。少腹里急者，少腹內(nèi)有拘急之意，多為病者主觀感覺，其重者，亦可切之而覺膨脹，抵抗力增強。而少腹急結(jié)，類同少腹弦急，指下腹部腹肌緊張明顯，按之堅緊。而少腹?jié)M者，言其下腹部脹滿膨隆，抵抗力稍強，類于硬滿而緊張度較弱是也。

以上僅就腹證之大略而言，而臨證之際，則應參合病者體質(zhì)、年齡、職業(yè)、病邪諸多因素，綜合分析判斷，以明其理。

三.腹診的臨床意義

腹診有助于判斷疾病之病性、病位、病勢，揭示病證的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，并進而指導確立治法和處方用藥。

在臨床診斷過程中，判斷疾病之陰陽寒熱虛實屬性，是診斷的首要環(huán)節(jié)。研究者認為，仲景運用腹診的目的，主要在于辨別疾病之虛實，以測邪正之盛衰；辨別疾病之寒熱，以知病情之性質(zhì)。腹部按之柔軟，或按之似痛、重按之卻不痛者，為虛；按之痛甚，手不可近者，為實；腹?jié)M時減或按之痛，局部皮膚有冷感，或觸之不溫者，為寒；發(fā)熱汗出，腹?jié)M痛，按之痛劇，不大便或熱結(jié)旁流者，為熱。他如胸脅癥象、心下癥象及少腹癥象，皆當仿此。以是故知，腹診于疾病之屬性判別，有著重要意義。

在判明疾病寒熱虛實屬性之后，則應辨別其病理位置。而腹診于此，亦有重要之實用價值。臟腑相連，經(jīng)絡相貫，特定之胸腹部位，與特定之臟腑經(jīng)絡相關。六經(jīng)病證中，見胸脅癥象者，莫過于少陽。以膽附于肝，其經(jīng)脈循行于兩脅故也，而心之與肺，位居其地，故而心悸、胸悶者，心肺之病也。心下者，其位與肝膽、脾胃相關，且與心肺居處相鄰，是故心下癥象，就六經(jīng)而言，若非陽明太陰，便屬厥陰少陽，亦可與少陰心陽相涉。大腹者，脾胃之所主，是以大腹癥象，每與陽明太陰病證相關。腹?jié)M硬痛難自緩，陽明腑實；腹?jié)M時減復如故，太陰脾虛。而少腹部位，則與膀胱、胞宮、沖任相關，是以六經(jīng)病證中，見少腹癥象者，以太陽居多。少腹里急而小便不利，是為太陽蓄水；少腹硬滿而如狂發(fā)狂，是為太陽蓄血。此僅言其概略也，而具體病位之判別，仍當四診合參，不可偏執(zhí)一端。

病性病位已明，而辨明病勢之輕重緩急，于正確之立法處方，具有重要影響。腹證之程度輕重，可以提示病證之緩急輕重。若心下痛，按之石硬，甚則從心下至少腹痛不可近者，是大結(jié)胸證；若病位正在心下，按之則痛，不按則不痛，是為小結(jié)胸證。其腹證范圍之大小和疼痛程度之輕重，反映了邪結(jié)程度之輕重和病勢之緩急不同。

此外，腹診于病證之鑒別、疾病之轉(zhuǎn)歸預后判別，亦有重要意義。若心下滿而硬痛者，結(jié)胸是也；但滿而不痛者，痞證是也。是同為心下脹滿，而其病性有異?？饶娑虤?，引脅下痛者，飲停胸脅是也；少腹里急，小便不利者，飲停下焦是也；厥而心下悸者，胃虛飲停是也；心下逆滿，氣上沖胸者，脾虛飲停是也。是同屬飲證，而其腹證表現(xiàn)不同，提示其病位有別。若發(fā)汗后其人臍下悸者，是陽虛飲動于下，欲作奔豚之證；若病脅下素有痞，痛引少腹入陰筋者，是為臟結(jié)之危象。此言腹證于預后轉(zhuǎn)歸之判別是也。

上言腹證之于病證診斷之意義，而診斷之確立，自然決定其相應之治法方藥，此腹診在治療方面之指導意義是也。“但少腹急結(jié)者，乃可攻之”，“厥而心下悸，宜先治水”，“腹脹不大便者，急下之”，“心下硬滿者，不可攻之”，其治療之表里先后，標本緩急，皆以腹證為憑。而柴胡劑所主之證，多有胸脅苦滿類腹證；桃核抵當所主，常見少腹急結(jié)或硬痛；苓桂類方，其治每有臍下、心下悸動之象。上述諸例，說明腹證作為主證時，與治法之間有著規(guī)律性聯(lián)系。

四.腹診的現(xiàn)代研究

為求腹診得以客觀化，現(xiàn)代研究者致力于采用新方法和新手段，以期揭示各種腹證之機理，并加以推廣應用。

有學者提出腹力的診察方法和測定標準，將腹力分這軟、偏軟、中等、偏實、實五級，并在確立徒手測定標準的基礎上，研制成功腹力測定儀，使腹力作為虛實辨證依據(jù)之一的診斷客觀化。而另一儀器中醫(yī)腹診參數(shù)檢測儀的研制成功，亦使腹部寒溫和腹力測定得以客觀化，通過測定腹部某些募穴的深度溫度以反映機體寒熱狀況，為寒熱辨證提供客觀指標；而同時測定腹力，對于判斷正氣之盛衰和病證之虛實，有一定的參考價值。而日本學者研制之人工指，靠接觸胸腹產(chǎn)生的流變學變化代替手指觸覺，因其檢測干擾較大，而并未被普遍采用。

瘀血腹證，日本漢方醫(yī)學認為是瘀血證診斷之必備項目。其壓痛點分為臍旁、臍中、乙狀結(jié)腸部、回盲部、膀胱部、季肋部等。有研究者認為，壓痛點的出現(xiàn)，是內(nèi)臟狀態(tài)變化在皮膚和肌肉的投影。而另有觀點則認為，瘀血的實質(zhì)，是以肝臟和與其相關聯(lián)的臟器為中心出現(xiàn)的體液循環(huán)和代謝障礙的癥候群。運用紅外熱象儀及表淺血流量儀，對其腹部溫度及表淺血流量進行觀察，結(jié)果表明瘀血腹證血流量較正常人減少，腹溫明顯降低。此癥與微循環(huán)障礙、血液流變性異常、血小板功能及生化代謝異常，均有一定關系。

胸脅苦滿癥象，日本漢方醫(yī)將之分為真性和假性兩類，認為前者為真皮結(jié)締組織和漿液性炎癥，是全身性間葉系統(tǒng)炎癥的部分表現(xiàn)；而后者則腹肌緊張，是與精神、神經(jīng)相關聯(lián)的癥狀。其形成機理是與Ⅵ~Ⅷ脊髓胸節(jié)有密切關系的腹腔臟器(肝、胃、脾、胰、膈肌)發(fā)生病理變化，通過內(nèi)臟——體壁反射所致。有研究者用B超檢測胸脅苦滿患者，發(fā)現(xiàn)其肝外膽管輕度擴張，與相應靜脈比值增大，因而認為此不但可作為胸脅苦滿之客觀指標，而且反映了少陽氣郁、疏泄不利的病理特點；而右胸脅苦滿患者肝右葉的右側(cè)胸壁中腋窩線附近額面斷層計測值，與肝左葉腹主動脈矢狀面斷層計測值有變小趨勢。紅外線影象顯示，大柴胡湯證患者其胸脅苦滿部存在低溫分布；柴胡湯類證患者多有此癥，而此類患者之HLA抗原大多呈異常分布，說明胸脅苦滿癥象有一定的免疫遺傳學基礎。臨床實驗結(jié)果表明，此癥雖可由多種因素引起，然與膽經(jīng)關系最為密切，表現(xiàn)在經(jīng)絡電圖變化上，膽囊炎、慢性乙型肝炎患者，伴有胸脅苦滿者，其膽經(jīng)電阻顯著低于無胸脅苦滿者；肺心病患者伴胸脅苦滿者，其膽經(jīng)電阻顯著高于無胸脅苦滿者；冠心病患者其膽經(jīng)電阻總體增高，但與胸脅苦滿癥象似無必然聯(lián)系，其胸脅苦滿癥象與肝、脾二經(jīng)相關。

心下痞硬癥象，有日本學者認為其表現(xiàn)為心窩部抵抗較強，范圍較廣，是半夏瀉心湯、人參湯的適應證。亦有學者認為，此癥是機體被濕邪侵犯而在腹部出現(xiàn)的一種反應。梅國強教授等的臨床實驗結(jié)果表明，熱郁痞、濕熱痞患者在酸剌激后，其唾液淀粉酶活性顯著上升；而氣滯痞、虛寒痞患者在酸剌激后，其活性顯著下降；寒熱痞和肝胃不和痞患者變化不規(guī)律。其胃內(nèi)各點平均溫度和胃部皮膚溫度檢測結(jié)果表明，各型之間呈現(xiàn)熱證高于寒證趨勢。熱郁痞患者胃內(nèi)各點平均溫度，顯著高于虛寒痞、濕熱痞和肝胃不和痞患者，胃部皮膚溫度高于虛寒痞和濕熱痞患者。而胃內(nèi)各點溫度比較，各型均呈現(xiàn)球部溫度低于體部、底部溫度，尤以寒熱痞、濕熱痞、虛寒痞為顯著。熱郁痞和肝胃不和痞患者足陽明經(jīng)電導率顯著高于足太陰經(jīng)，氣滯痞患者足太陰經(jīng)電導率顯著高于足陽明經(jīng)；虛寒痞患者足太陰經(jīng)電導率顯著高于寒熱痞患者和肝胃不和痞患者，而陽明經(jīng)電導率在各型之間比較，則無顯著性差異。另有研究結(jié)果表明，心下痞硬患者血中去甲腎上腺素濃度明顯增高，故認為此癥與交感神經(jīng)功能狀態(tài)有關。

綜上可知，《傷寒論》腹診內(nèi)容豐富，頗切實用。而近年來，通過許多研究者的不懈努力，其理論研究與臨床運用，均得到不同程度的深化和拓展。然則，尚存諸多不足，尤以其客觀化、規(guī)范化及系統(tǒng)化方面，有待深入研究。

中醫(yī)診察疾病采用望、聞、問、切四種方法，尤其強調(diào)四診合參，腹部按診屬于中醫(yī)切診的一部分。所謂腹部按診是醫(yī)生運用手之觸覺，去切按病人的腹部，運用觸、摸、按、推、叩之手法，以診察人體腹部臟腑病變的一種診察方法。在臨床上具有很重要的價值，需要掌握。

1　腹部分部按診在疾病診治中的意義

腹位于身體前部，其性屬陰，內(nèi)藏臟腑。由于經(jīng)絡的聯(lián)系，溝通了內(nèi)在臟腑與外腹的聯(lián)系，使腹部不同的區(qū)域，分屬于不同臟腑，所以臟腑經(jīng)絡發(fā)生病變，必在腹的一定部位有所反映。清．俞根初云：“胸腹為五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發(fā)源，若欲知其臟腑何如，則莫如按胸腹”。一般來講胸骨鳩尾穴以下凹陷稱心下，臍上二寸(以同身寸計算)為下脘穴，臍下二寸為氣海穴，以下脘至氣海之間為直徑劃一圓周，其圓周之內(nèi)稱為臍周；臍周以上到心下為胃脘，臍以上稱為大腹，包括左上腹，右上腹，胃脘；臍周兩側(cè)為左右腹；臍周以下為小腹；小腹兩側(cè)為少腹。切按腹部不同部位有不同的臨床意義，具體如下。

(1)按心下：心下為胃脘所居之處。心下痞滿按之濡，不疼痛者為脘部痞滿，若堵塞而喜熱飲為胃痞，給予瀉心湯之類加減；飲食所傷者給予保和丸加減。心下痞滿而有振水音者為痰飲，給予苓桂術(shù)甘湯加減；心下按之痛，喜按，喜熱飲者，為虛寒性胃脘痛，給予黃芪建中湯加減治之。

(2)按大腹：大腹部脹滿疼痛，喜按，叩之鼓音，為腹氣不通，大建中湯加減；大腹脹滿，按之如囊裹水者為水氣，可用五皮飲加減治之。

(3)按脅下：脅下硬滿疼痛，用大柴胡湯或大陷胸湯加減。脅下脹滿，便溏或便秘者，按之無壓痛，為脾失運化，升降失調(diào)；便溏者給予參苓白術(shù)散加減，便秘者用溫脾湯加減治之。

(4)按少腹：右少腹疼痛，拒按，為腸癰，用大黃牡丹湯加減；兩少腹作痛，按之痛甚，為婦女胞宮之病變，用小建中湯加行氣止痛之品，少腹部疼痛，有瘕者，用橘核腎氣丸加減；少腹部疼痛，無明顯壓痛，多為婦女月經(jīng)不調(diào)，可用少腹逐瘀湯加減治之。

(5)按小腹：小腹拘急疼痛，尿頻、尿急、尿赤者，為濕熱下注膀胱，用八正散加減治之；小腹脹滿尿少者，用五苓散加減治之。

此外，腹部疼痛劇烈，拒按，痞滿燥實俱有者，予以承氣湯之類加減。腹部積塊要分清瘕積聚，凡痛有定處，按之不移，有形可征，多病在血分，為積，給予活血化瘀、軟堅散結(jié)之品；凡按之痛無定處，時聚時散而無形，多屬病在氣分，為瘕聚，給予行氣溫散之品。

因此，在臨床上，凡是腹部的病證，一定要及時觸按，查其病所。要結(jié)合臨床癥狀加以綜合，四診相參，才能確定病所，明了疾病性質(zhì)，了解病邪輕重，做到定性、定位的正確診斷，治療才能有的放矢。

2　中醫(yī)腹部按診可與現(xiàn)代醫(yī)學觸、叩診結(jié)合進行

中醫(yī)腹部按診的內(nèi)容豐富實用，通過按診可知腹部臟腑的病變及病證的寒熱虛實、在氣在血，從而有針對性地進行治療。現(xiàn)代醫(yī)學物理檢查也講究望、觸、叩、聽，其觸診叩診亦用于腹部疾病的診斷和鑒別診斷，當然還要結(jié)合各種醫(yī)療器械及化驗檢查來作輔助診斷。臨床上，兩者結(jié)合使用，更能全面認識腹部的疾病。如：中醫(yī)脅下硬滿疼痛要與肝、膽、脾、胰等臟腑病變進行鑒別診斷。肝膽同在右脅下部，當右脅下硬滿疼痛時，若膽囊區(qū)有壓痛，墨非氏征陽性為膽囊疾??；肝區(qū)叩擊痛，按摸有塊者為肝臟疾患。左脅下硬滿疼痛，胰臟部位有壓痛，轉(zhuǎn)側(cè)疼痛不減輕者多為胰腺炎；若脾臟病變則左下腹有包塊，觸之痛。若脅下痛不硬滿者，此為結(jié)腸曲的病變。一般來講，大腹部疼痛要與腹膜炎、腸粘連、腸梗阻等進行鑒別；心下痛多為胃之疾患；脅下痛要與肝、膽、脾、胰、結(jié)腸炎等進行鑒別；少腹部疼痛要與附件炎、闌尾炎、結(jié)腸炎、痢疾、疝氣、泌尿系感染等相鑒別；小腹疼痛要與膀胱炎、子宮炎癥進行鑒別?？傊?，中醫(yī)腹部按診與現(xiàn)代醫(yī)學觸叩診結(jié)合起來應用，就能做到認識疾病更準確，診斷疾病更正確，從而達到提高臨床療效的目的。

綜上所述，中醫(yī)腹部按診的確是一種簡便易行，無創(chuàng)傷、無痛苦的診察方法，有其重要的臨床價值，我們應該進一步挖掘整理其內(nèi)容，使其發(fā)揚光大，更好地為臨床服務。

本文地址:http://www.soujuw.cn/zhongyizatan/61509.html.

聲明： 我們致力于保護作者版權(quán)，注重分享，被刊用文章因無法核實真實出處，未能及時與作者取得聯(lián)系，或有版權(quán)異議的，請聯(lián)系管理員，我們會立即處理，本站部分文字與圖片資源來自于網(wǎng)絡，轉(zhuǎn)載是出于傳遞更多信息之目的,若有來源標注錯誤或侵犯了您的合法權(quán)益，請立即通知我們(管理員郵箱：602607956@qq.com)，情況屬實，我們會第一時間予以刪除，并同時向您表示歉意,謝謝!

上一篇: 有關糖尿病的一篇報導

下一篇: 有關開闔樞的幾個觀點