頭顱部腫瘤切除皮瓣修復(fù)術(shù)后病人應(yīng)注意什么

頭顱部腫瘤切除皮瓣修復(fù)術(shù)后病人應(yīng)注意什么

對于大面積植皮者應(yīng)注意防止低蛋白血癥及貧血。應(yīng)增加營養(yǎng)，給予口服維生素C，以利于移植皮片存活，適當(dāng)用抗菌藥物3～5天即可。但是抗菌藥物的應(yīng)用決不能替代創(chuàng)面的清理和敷料的更換。修復(fù)術(shù)后如果持續(xù)發(fā)熱，傷口跳痛，脹痛，敷料內(nèi)自感潮濕或見到滲液，聞有臭味。白細胞升高，區(qū)域淋巴結(jié)腫大，疼痛等情況出現(xiàn)時，應(yīng)予以重視，積極尋找原因，排除感染并予以應(yīng)有的治療。還應(yīng)注意皮下有無血腫，植皮區(qū)血運情況，以保證皮瓣成活，如皮瓣變白，說明動脈血流受阻，加皮瓣變紫說明靜脈血流受阻，若發(fā)生以上情況，均應(yīng)調(diào)整體位，使頭偏向患側(cè)，以減輕刀口部位的張力，有利于刀口愈合。

腦膜瘤手術(shù)后發(fā)燒怎么辦？

手術(shù)是治療腦膜瘤的主要方法，腦膜瘤手術(shù)成功患者術(shù)后康復(fù)固然很好，但統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，諸多家屬咨詢：腦膜瘤術(shù)后發(fā)燒怎么辦？是什么原因造成的？由此可見，并非每位患者都那么幸運，經(jīng)上海腦科醫(yī)院專家詳細了解，這些患者多來自外地，并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院剛做完腦膜瘤切除手術(shù)，但術(shù)后大大小小的不良不適癥狀也接二連三的出現(xiàn)，多數(shù)患者都已出現(xiàn)的是腦膜瘤術(shù)后發(fā)燒癥狀。 腦膜瘤手術(shù)后發(fā)燒原因多醫(yī)患均需注意 上海腦科醫(yī)院專家分析說，腦膜瘤手術(shù)難度大，很多地方醫(yī)院專家的經(jīng)驗水平有限，要使腦膜瘤手術(shù)取得非常完美效果實屬不易，因此很多腦膜瘤患者出現(xiàn)了術(shù)后發(fā)燒的癥狀。同樣，如醫(yī)生或患者術(shù)后的處理及護理不到位，引起傷口感染、顱內(nèi)感染，因此導(dǎo)致了腦膜瘤患者術(shù)后發(fā)燒發(fā)熱，這于腦膜瘤手術(shù)治療早期，以及當(dāng)今的地方性小醫(yī)院，患者易發(fā)生的情況，幸運的是，上海腦科醫(yī)院專家治療的數(shù)例腦膜瘤患者，經(jīng)長期跟蹤隨訪以來，患者無上述癥狀出現(xiàn)。 腦膜瘤手術(shù)后發(fā)燒怎么辦針對性處理是關(guān)鍵 1、腦膜瘤術(shù)后發(fā)燒的處理，需根據(jù)導(dǎo)致癥狀出現(xiàn)的病因決定。如有的腦膜瘤患者術(shù)后發(fā)燒，是在術(shù)后出血進行二次手術(shù)而高燒不退。對于此種情況，上海腦科醫(yī)院專家建議，患者可考慮是由于術(shù)后殘留的血液吸收造成的術(shù)后發(fā)燒發(fā)熱，建議做頭顱CT看顱內(nèi)的情況做針對性處理。 2、部分腦膜瘤患者手術(shù)后發(fā)燒發(fā)熱，可能因經(jīng)驗不豐富的醫(yī)生手術(shù)做的不完美造成，當(dāng)然也可能因患者而存在不可抗拒的因素，而造成腦積水、腦脊液感染而引起。對于此種情況，上海腦科醫(yī)院專家建議，需根據(jù)患者的癥狀嚴重程度，針對性的做穿刺確診、腦脊液病菌培養(yǎng)、以及腦積液引流等處理。 專家提醒：先進技術(shù)、權(quán)威專家杜絕腦膜里術(shù)后發(fā)燒等并發(fā)癥 腦膜瘤手術(shù)曾是世界神經(jīng)外科手術(shù)中的“老大難”，由于手術(shù)風(fēng)險過高，以往常采用姑息治療，或放棄手術(shù)治療，但要取得顯著的效果，腦膜瘤離不開手術(shù)治療。上海腦科醫(yī)院神經(jīng)外科權(quán)威專家潘教授介紹說，“顯微開顱術(shù)”解決了曾經(jīng)醫(yī)患的所有苦惱。 腦膜瘤的顯微開顱術(shù)治療過程中，病人始終處于清醒狀態(tài)，醫(yī)生通過和病人的交流，能探測出大腦內(nèi)哪些部位是“禁區(qū)”，這樣就能防止在切除腫瘤中誤切這些重要功能區(qū)，也就能避免手術(shù)后遺癥出現(xiàn)，經(jīng)治療的腦膜瘤患者沒有出現(xiàn)術(shù)后發(fā)燒的情況，患者不必為腦膜瘤術(shù)后發(fā)燒怎么辦等類似問題揪心。 出現(xiàn)不適癥狀，腦膜瘤患者需及時去醫(yī)院做有效處理，但好的辦法不是補救，而是將術(shù)后發(fā)燒等一切可能發(fā)生的不適癥狀，都摒棄杜絕在手術(shù)過程中。因此腦膜瘤治療找對專家、選對技術(shù)很關(guān)鍵?！帮@微開顱術(shù)治療腦膜瘤在歐美發(fā)達國家已經(jīng)施行了十多年，在上海，運用全程顯微開顱切除腦膜瘤的，我們還是為數(shù)不多的一家，當(dāng)然，也從未出現(xiàn)過腦膜瘤術(shù)后發(fā)燒的情況”，潘教授稱道。

顱外瘤切除有那些風(fēng)險。

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經(jīng)耳前顳頜聯(lián)合入路切除顱中窩-顳下窩良性溝通瘤

王光弟 韓培彥 許建波 夏吉勇

我們采用經(jīng)耳前顳下-顳下窩的顳頜聯(lián)合入路切除大型顱中窩-顳下窩良性溝通瘤5例，全部作到一期全切除，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料
1. 一般資料：男2例、女3例；年齡21～57歲，平均34歲；病程8個月～6年。其中2例腫瘤有手術(shù)切除史。
2. 臨床表現(xiàn)：患側(cè)面部飽滿3例，顳部膨隆1例，面部疼痛或脹痛4例，面部麻木2例，伴角膜反射遲鈍1例，張口困難2例，患側(cè)突眼1例，眼球活動障礙2例，頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫1例。
3.影像學(xué)資料：5例頭顱正側(cè)位及顱底平片明確顯示顱中窩底骨質(zhì)破壞或骨孔擴大4例，上頜骨或下頜骨升支破壞或變形2例，顳鱗變薄向外膨隆1例，眶上裂骨質(zhì)破壞1例。全腦血管數(shù)字減影造影(DSA)3例，頸內(nèi)動脈或大腦中動脈向內(nèi)或上方移位2例，腫瘤有血管染色1例。頭顱CT或MRI檢查5例。顯示顱中窩-顳下窩的顱底腫瘤5例。 腫瘤直徑均大于5cm。最大者直徑達8cm腫瘤主體位于顱內(nèi)1例，位于顳下窩2例，顱內(nèi)和顱外均較大者2例。
4. 病理類型：三叉神經(jīng)鞘瘤2例，骨巨細胞瘤2例，腦膜瘤1例。

手術(shù)方法
5例均采用經(jīng)耳前顳下-顳下窩的顳頜聯(lián)合入路。皮膚切口起自眉弓外緣上方約3cm處，弧形向后至顳后，經(jīng)耳廓前方下行至下頜角前下方止于胸鎖乳突肌前緣，切口近似于“C”形。在顳肌筋膜與腮腺被膜之間解剖和游離皮瓣達眶外緣，避免損傷面神經(jīng)顳支、顴支。離斷顴弓，在顳上線及喙突處切斷顳肌及其筋膜，將其自顳骨上剝離與顴弓一并翻向前方。于下頜支外面切斷咬肌并牽向前下方，此時顳下窩的腫瘤可獲得較好的暴露。若顯露不滿意，可向后牽拉或部分切除腮腺，此時注意解剖和保護面神經(jīng)勿受損傷。必要時可切開顳頜關(guān)節(jié)囊，下牽下頜骨或橫斷下頜支以使顯露更加充分。根據(jù)腫瘤位于顱內(nèi)的高度和范圍，行低位顳骨瓣或骨窗開顱，再向顱底方向咬除顱骨，直至顱底骨質(zhì)破壞或骨孔擴大處，并可根據(jù)需要擴大切除顱底骨以利暴露，至此，腫瘤的顱內(nèi)、顱外部分同時暴露在術(shù)野中，可在直視下進行解剖、分離，大塊或分塊切除瘤體。血運豐富的腫瘤，可結(jié)扎切斷頸外動脈或頜內(nèi)動脈等分支，以減少術(shù)腔出血。一般來講，切除腫瘤顱外部分危險性小，可先進行，顱內(nèi)部分可根據(jù)腫瘤與硬膜的關(guān)系，侵及的范圍，經(jīng)硬膜內(nèi)或硬膜外進行切除。最危險的部位是腫瘤內(nèi)、上側(cè)面的海綿竇區(qū)及頸內(nèi)動脈部位，應(yīng)最后切除該處瘤體，并對上述結(jié)構(gòu)注意保護，盡量保持硬膜的完整，如被切開、切除或破損，應(yīng)予以縫閉或修補。顱底部位的術(shù)腔，以帶蒂顳肌瓣填充和重建顱底。顳頜關(guān)節(jié)囊若有切開應(yīng)進行修復(fù)，切斷的顴弓、下頜骨亦應(yīng)復(fù)位、固定。手術(shù)殘腔置外引流，術(shù)區(qū)應(yīng)加壓包扎。

結(jié)果
5例腫瘤均獲全切除。術(shù)中，顴弓離斷4例，切除1例，顳頜關(guān)節(jié)囊切開和下頜支切斷各1例，結(jié)扎切斷頸外動脈或其分支3例，硬膜切開，部分切除和破損各1例，均修補和縫合。術(shù)后，1 例面神經(jīng)額支損傷。1 例術(shù)腔有積液，經(jīng)穿刺抽液后消除。術(shù)區(qū)外觀僅1例有較明顯改變。術(shù)后全部恢復(fù)順利、痊愈出院。術(shù)后隨訪6個月～4年，5例全部能正常生活，4例能參加勞動或工作。

討論
顱中窩底和顳下窩部位的良性腫瘤以神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤、巨細胞瘤、血管脂肪瘤、骨化纖維瘤等較多見。這些腫瘤由于位置深在、生長緩慢，早期不易發(fā)現(xiàn)，待腫瘤逐漸侵蝕顱底，經(jīng)破壞的顱骨或擴大的骨孔形成同時向顱內(nèi)、外生長的溝通瘤，并出現(xiàn)明顯臨床癥狀時，腫瘤體積往往很大。如本組5例最大直徑在5～8cm之間，此時可表現(xiàn)為患側(cè)面部或顳部飽滿、膨隆、脹痛、開口困難，三叉神經(jīng)受累可有面部麻木或疼痛，腫瘤侵及海綿竇、動眼、滑車、外展神經(jīng)及視神經(jīng)時，可有突眼、眼球活動障礙及視力損害，顳葉受壓可有癲癇發(fā)作，顱內(nèi)瘤體過大時可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀。本病的確診需依靠輔助檢查，頭顱平片可顯示頜面骨、顱底骨的破壞及骨孔擴大，骨性腫瘤可顯示瘤體。CT及MRI能較清楚地顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)及周圍組織受累等情況。頸動脈造影能了解腫瘤的血運情況及與重要血管的關(guān)系。這些檢查除能幫助診斷外，對制定手術(shù)方案亦至關(guān)重要。
顱中窩底良性溝通瘤的治療，國內(nèi)外學(xué)者意見一致，即應(yīng)早期予以手術(shù)切除。手術(shù)應(yīng)爭取達到兩個基本的目標(biāo)：既要盡可能徹底地切除腫瘤，又要避免損傷重要的組織結(jié)構(gòu)，以保存神經(jīng)功能的完整。這二者決定了手術(shù)的效果和預(yù)后。近些年，隨 著顱底外科的進展，國內(nèi)、外都在努力探尋能夠進一步提高療效的手術(shù)入路及方法。Sekhar〔1〕于1987年報告采用經(jīng)耳前顳下-顳下窩入路切除顱底腫瘤獲得良好的術(shù)區(qū)暴露和手術(shù)效果。國內(nèi)周定標(biāo)等〔2〕于1994年介紹采取類似的手術(shù)切口，經(jīng)顱外側(cè)方入路切除顳下窩-顱中窩溝通瘤的經(jīng)驗。顱底溝通瘤應(yīng)視為顱底腫瘤中的一種特殊類型，因腫瘤同時涉及顱內(nèi)外，較單純的位于顱內(nèi)或顱外顱底腫瘤更為復(fù)雜。雖然部分病例可以單純經(jīng)顱內(nèi)或頜面顱外入路進行切除，但這較適用于主體明顯偏重于顱內(nèi)或頜面部的腫瘤。單純經(jīng)顱內(nèi)入路切除頜面部大的瘤體，易造成腦組織的過度牽拉，或因術(shù)野所限一些部位難以到達，腫瘤很難切凈。單純經(jīng)頜面顱外入路切除顱內(nèi)大的或侵入硬膜的瘤體時僅靠經(jīng)顱底骨孔向上“掏取”腫瘤，風(fēng)險很大。因此對于顱內(nèi)、外瘤體均較大的溝通瘤，單純經(jīng)顱內(nèi)或顱外入路難以徹底切除，這也是既往本病術(shù)后復(fù)發(fā)率高的主要原因。本組5例中2例曾有手術(shù)史。鑒于腫瘤一期難以全切除，有的作者對這種腫瘤不得不采取分期切除的方法〔2，3〕。但亦有人認為：分期手術(shù)常給再次手術(shù)帶來困難，腫瘤亦不易切凈〔4〕。趙福運等〔3〕報告顱底良性腫瘤13例，其中10例為溝通瘤，采取顱頜聯(lián)合入路腫瘤全切除9例。楊中堅等〔4〕亦報告經(jīng)耳前顳下-顳下窩顱頜聯(lián)合入路切除良性顱底溝通瘤，獲得良好效果。而本組5例顱中窩-顳下窩良性溝通瘤全部獲一期全切除，術(shù)后效果良好。結(jié)合本組病例及其他作者的經(jīng)驗，可以認為：顱底良性溝通瘤一般界限清楚，絕大多數(shù)腫瘤可以作到全切除，既往全切除率低主要是術(shù)野暴露不充分或因畏懼手術(shù)風(fēng)險而放棄。因此改善術(shù)區(qū)的顯露是提高全切除率的關(guān)鍵。經(jīng)耳前顳頜聯(lián)合入路切除顱中窩-顳下窩溝通瘤有以下幾個優(yōu)點：首先是術(shù)野開闊，瘤體的顱內(nèi)外部分同時暴露在視野中，便于對腫瘤整體的判斷組織的解剖和瘤體大塊切除：腫瘤供血動脈易于結(jié)扎和切斷，減少了術(shù)中出血并創(chuàng)造了少血的術(shù)野；術(shù)中避免了為擴大暴露而過度牽拉損傷腦組織；腫瘤周圍的重要結(jié)構(gòu)更易于辨認和保護，為術(shù)者能夠安全和徹底切除腫瘤提供了條件。此外，本手術(shù)入路易于根據(jù)需要擴大暴露范圍，以處理侵入前顱窩、眶內(nèi)及翼顎窩等部位的腫瘤，使其應(yīng)用范圍更為廣泛。本手術(shù)入路便于破損硬膜的修補和帶蒂顳肌瓣重建顱底。由于手術(shù)切口較為隱蔽，術(shù)中移位的頜面骨若予以保留復(fù)位，則基本能保持面部良好外觀。

作者單位：100050 北京友誼醫(yī)院神經(jīng)外科(王光弟、許建波、夏吉勇)；北京口腔醫(yī)院(韓培彥)

參考文獻
1 Sekhar LN,Schramm VL Jr,Jones NF.Subtemporal preauricular infratemporal fossa approach to large lateral and posterior cranial base neoplasms.J Neurosurgery,1987,67:488-489.
2 周定標(biāo),張紀,段國升,等.顳下窩-顱中窩溝通瘤的手術(shù)治療.中華神經(jīng)外科雜志,1994,10:196-198.
3 趙福運,趙雅度,何仲麟,等.顱頜外科手術(shù)切除顱底良性腫瘤.中華神經(jīng)外科雜志,1994,10:187-189.
4 楊中堅,王偉民,朱誠,等.經(jīng)耳前或耳后顳下入路切除顱底溝通瘤.中華神經(jīng)外科雜志,1996,12:205-206.

(收稿：1999-02-26)

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