急性淋巴細胞白血病的治療

近２０年來，由于新的抗白血病藥物不斷出現(xiàn)，新的化療方案和治療方法不斷改進，ＡＬＬ的預后明顯改善。現(xiàn)代的治療已不是單純獲得緩解，而是爭取長期存活，最終達到治愈，并高質(zhì)量生活。１．聯(lián)合化療 是白血病治療的核心，并貫徹治療的始終。其目的是盡量殺滅白血病細胞，清除體內(nèi)的微量殘留白血病細胞，防止耐藥的形成，恢復骨髓造血功能，盡快達到完全緩解，盡量少損傷正常組織，減少治療晚期的后遺癥。常用的抗白血病化療藥物，這類藥物在白血病治療中用法、劑量、適應證及其副作用，應嚴格謹慎。設計化療方案時，應考慮周期特異性與周期非特異性藥物聯(lián)合應用，選擇周期特異性藥物時，應選用不同時相的藥物配伍?；煼桨?急淋的治療分為４部分：①誘導治療；②鞏固治療；③庇護所預防；④維持和加強治療。正確的診斷、分型是選擇治療方案的基礎。應當根據(jù)每個病人的具體情況設計方案，即"個體化"。（１）誘導緩解治療 急性白血病初診時，體內(nèi)有１０12以上的白血病細胞。本期的目的是在短期內(nèi)迅速大量殺滅白血病細胞，恢復骨髓正常造血功能和臟器功能。兒童ＡＬＬ的誘導緩解比較容易，簡單的ＶＰ方案（ＶＣＲ+Ｐreｄ）即可使ＣＲ率達到９５％左右。但應用較弱的方案時，體內(nèi)殘存的白血病細胞較多，且容易形成多藥耐藥，因而易于復發(fā)。許多研究證實，白血病的治療關鍵在于早期階段。因此主張在治療早期采用強烈、大劑量、聯(lián)合方案，在短期內(nèi)達到ＣＲ，最大程度地殺滅白血病細胞，減少微量殘留白血病細胞數(shù)量，防止耐藥形成。①標危ＡＬＬ：目前常用的方案有①ＶＣＬＰ：ＶＣＲ每次１．５～２ｍｇ／ｍ2，靜注，每周一次，共４次；ＣＴＸ６００～８００ｍｇ／ｍ2，于治療第一天靜注；Pred４０～６０ｍｇ／（ｍ2·d），口服，共４周；Ｌ-Ａｓｐ１０，０００ｕ／ｍ2，靜脈或肌肉注射，于治療第二或三周開始，共６～１０次。②ＶＤＬＰ：即ＣＴＸ換為ＤＮＲ每次３０～４０ｍｇ／ｍ2，靜注，連用２日。其它同上。③ＣOＤＬＰ（或ＣＯＡＬＰ）：即在ＶＣＰ基礎上加ＤＮＲ每次３０～４０ｍg/ｍ２，連用２日。應用上述方案，９５％以上的病人于治療２～４周可獲ＣＲ。由于開始即應用３～４種藥物，白細胞降低明顯，容易合并感染。Ｌ-Ａsp無骨髓抑制的作用，故主張于治療的第３周開始應用，并配合使用“康血寧”系列藥物，效果較好。②高危ＡＬＬ：盡可能采用強烈化療，否則即使達到ＣＲ，骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和睪丸白血病的復發(fā)率仍很高。因此必須采用４～６種大劑量的化療藥物，如大劑量ＣＴＸ，Ａｒａ-Ｃ，ＤＮＲ、ＭＴＸ，ＶＭ26或ＶＰ１６、ＩＤＲ等。常用的方案有：①ＣOＡＰ：ＣＴＸ４００ｍｇ／ｍ2于治療第１、１５天靜注；ＶＣＲ１．５～２ｍｇ／ｍ2，每周一次，Ａra-c１００ｍｇ／ｍ2，每１２小時一次，肌注或靜注，連用５～７天第１，３周用；Ｐreｄ６０ｍg／（m２·ｄ），口服，連用４周。②ＣＯＤＬＰ：ＣＴＸ８００～１０００ｍｇ／ｍ2，于治療第一天靜注；ＤＮＲ每次３０～４０ｍｇ／ｍ2，于第２，３天靜注各一次；ＶＣＲ，Ｐreｄ用法同上；第３周加用Ｌ-ＡＳＰ，連用１０天，１０，０００Ｕ／（ｍ２·ｄ）。用以上方案，一般于第二周末（一個療程）即可達到ＣＲ，出現(xiàn)的副作用和后期反應可用“康血寧”得到完全緩解，如化療只是緩解，可用原方案再進行一個療程。若治療五天血象無明顯好轉，或４周后骨髓未達到ＣＲ，則應改換其他方案，如ＶＭ26+Ａra-c或ＩＤＲ+Ａｒa-ｃ等。（２）鞏固治療 經(jīng)誘導緩解達到ＣＲ后，用原誘導方案繼續(xù)治療２個療程。應用ＣＯＤＰ或ＰＯＤＰ等強烈方案者，可給予Ｌ-ＡＳＰ１０，０００Ｕ／（ｍ2·d），靜注或肌注，連用１０天?；蚋鼡Q其他方案交替使用。（３）庇護所預防 由于血腦屏障的存在，一般劑量的化療藥物很難通過腦膜，達不到有效的藥物濃度，因而不能有效殺滅中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的白血病細胞，故容易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。ǎ茫危樱蹋?。同樣，由于血睪屏障的存在，加之睪丸組織的溫度低，代謝緩慢，睪丸內(nèi)的白血病細胞容易形成耐藥，導致睪丸白血病。隨著白血病生存期的延長，ＣＮＳＬ和睪丸白血病的發(fā)病數(shù)逐漸增高。若不進行庇護所預防，約５０％的ＡＬＬ患兒在ＣＲ三年內(nèi)可發(fā)生ＣＮＳＬ；約１０％～１５％的男孩發(fā)生睪丸白血病，成為白血病復發(fā)的重要原因，因此庇護所的預防是白血病治療的重要環(huán)節(jié)。

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