心律失常護(hù)理

心律失常護(hù)理

【病情觀察】

1．心律

當(dāng)心電圖或心電示波監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)以下任何一種心律失常，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，并準(zhǔn)備急救處理。

（1）頻發(fā)室性早搏（每分鐘5次以上）或室性早搏呈二聯(lián)律。

（2）連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)以上多源性室性早搏或反復(fù)發(fā)作的短陣室上性心動(dòng)過(guò)速。

（3）室性早搏落在前一搏動(dòng)的T波之上。

（4）心室顫動(dòng)或不同程度房室傳導(dǎo)阻滯。

2．心率

當(dāng)聽(tīng)心率、測(cè)脈搏lmin以上發(fā)現(xiàn)心音、脈搏消失，心率低于每分鐘40次或心率大于每分鐘160次的情況時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并作出及時(shí)處理。

3．血壓

如患者血壓低于10．6kPa，脈壓差小于2．6kPa，面色蒼白，脈搏細(xì)速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量減少，應(yīng)立即進(jìn)行抗休克處理。

4．阿--斯綜合征

患者意識(shí)喪失，昏迷或抽搐，此時(shí)大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，血壓測(cè)不到，呼吸停止或紫組，瞳孔放大。

5．心臟驟停突然意識(shí)喪失、昏迷或抽搐，此時(shí)大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，血壓為0，呼吸停止或紫紺，瞳孔放大。

【對(duì)癥處理】

1．阿-斯綜合征搶救配合

（1）叩擊心前區(qū)和進(jìn)行胸外心臟擠壓，通知醫(yī)師，并備齊各種搶救藥物及用品。

（2）靜脈推注異丙腎上腺素或阿托品。

（3）心室顫動(dòng)時(shí)積極配合醫(yī)師作電擊除顫，或安裝人工心臟起搏器。

2．心臟驟停搶救配合

（1）同阿-斯綜合征搶救配合。

（2）保證給氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)配合醫(yī)師行氣管插管及應(yīng)用輔助呼吸器，并做好護(hù)理。

（3）建立靜脈通道，準(zhǔn)確、迅速、及時(shí)地遵醫(yī)囑給藥。

（4）腦缺氧時(shí)間較長(zhǎng)者，頭部可置冰袋或冰帽。

（5）注意保暖，防止并發(fā)癥。

（6）監(jiān)測(cè)記錄24h出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿。

（7）嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)填寫(xiě)特別護(hù)理記錄單。

3．電擊復(fù)律

4．人工心臟起搏見(jiàn)人工心臟起搏器安裝術(shù)護(hù)理。

[一般護(hù)理］

1．休息對(duì)于偶發(fā)、無(wú)器質(zhì)性心臟病的心律失常，不需臥床休息，注意勞逸結(jié)合，對(duì)有血液動(dòng)力學(xué)改變的輕度心律失?；颊邞?yīng)適當(dāng)休息，避免勞累。嚴(yán)重心律失常者應(yīng)臥床休息，直至病情好轉(zhuǎn)后再逐漸起床活動(dòng)。

2．飲食按心血管系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)。

3．心理護(hù)理按心血管系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)。

4．藥療護(hù)理根據(jù)不同抗心律失常藥物的作用及副作用，給予相應(yīng)的護(hù)理，如利多卡因可致頭暈、嗜睡、視力模糊、抽搐和呼吸抑制，因此靜脈注射累積不宜超過(guò) 300mg／2h；苯妥英鈉可引起皮疹，WBC減少故用藥期間應(yīng)定期復(fù)查WBC計(jì)數(shù)；普羅帕酮易致惡心、口干、頭痛等，故宜飯后服用；奎尼丁可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)方面改變，同時(shí)可致血壓下降、QRS增寬。Q－T延長(zhǎng)，故給藥時(shí)須定期測(cè)心電圖、血壓、心率，若血壓下降、心率慢或不規(guī)則應(yīng)暫時(shí)停藥。

[健康指導(dǎo)］

1．積極治療各種器質(zhì)性心臟病，調(diào)整自主神經(jīng)功能失調(diào)。

2．避免情緒波動(dòng)，戒煙、酒，不宜飲濃茶、咖啡。

3．堅(jiān)持服藥，不得隨意增減或中斷治療。

4．加強(qiáng)鍛煉，預(yù)防感染。

5．定期隨訪，檢測(cè)心電圖，隨時(shí)調(diào)整治療方案。

6．安裝人工心臟起搏器患者應(yīng)隨身攜帶診斷卡和異丙腎上腺素或阿托品藥物。

胎兒心率失常的治療

各位準(zhǔn)爸爸和孕媽媽們最關(guān)心的莫過(guò)于胎兒的健康了，我們可以從胎兒的體重、大小、胎動(dòng)和胎心來(lái)觀察胎兒的健康情況。有些孕媽媽會(huì)在產(chǎn)檢時(shí)或者自己在家數(shù)胎心時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒存在失常的情況。那么胎兒心率失常的治療如何進(jìn)行呢?

胎兒心率失常的治療 懷孕的過(guò)程中，養(yǎng)胎的過(guò)程是非常重要的，要定期到醫(yī)院了解清楚每個(gè)階段的胎兒表現(xiàn)癥狀，如果長(zhǎng)期忽略了胎兒的保養(yǎng)，有可能會(huì)導(dǎo)致胎兒多種異常，因此大家要謹(jǐn)慎。有些家長(zhǎng)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)胎兒心率失常，那么如何治療呢?下面我們來(lái)了解一下治療方法吧。

一、保持平和穩(wěn)定的情緒，精神放松，不過(guò)度緊張，否則會(huì)對(duì)腹中的胎兒造成不不好的影響。影響胎兒的健康發(fā)育。再者說(shuō)胎兒心律不齊這不是病，不要過(guò)分擔(dān)心，母體只要好好護(hù)理，會(huì)好起來(lái)的。多吃水果、蔬菜，多喝水，適當(dāng)體育鍛煉。

二、生活要規(guī)律：養(yǎng)成按時(shí)作息的習(xí)慣，保證睡眠。孕婦要有好的睡眠時(shí)間，睡眠時(shí)間要充足。保證睡眠質(zhì)量。定期做產(chǎn)檢，遵從醫(yī)囑。洗澡水不要太熱，洗澡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。養(yǎng)成按時(shí)排便習(xí)慣，保持大便通暢。飲食要定時(shí)定量。

雖然胎兒心率失常比較少見(jiàn)，但是大家也不能夠忽略這些問(wèn)題，因?yàn)橛锌赡軙?huì)對(duì)寶寶的心臟造成較大的負(fù)擔(dān)。另外，平時(shí)要做好養(yǎng)胎的護(hù)理方式，保持良好的心態(tài)，每天都可以通過(guò)一些溫和的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，比如孕婦瑜伽等等，讓身體變得更加協(xié)調(diào)，也可以讓寶寶更加健康。

心率失常怎么引起的 心律失常(arrhythmia)是由于竇房結(jié)激動(dòng)異?；蚣?dòng)產(chǎn)生于竇房結(jié)以外，激動(dòng)的傳導(dǎo)緩慢、阻滯或經(jīng)異常通道傳導(dǎo)，即心臟活動(dòng)的起源和(或)傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動(dòng)的頻率和(或)節(jié)律異常。心律失常是心血管疾病中重要的一組疾病。它可單獨(dú)發(fā)病，亦可與其他心血管病伴發(fā)。其預(yù)后與心律失常的病因、誘因、演變趨勢(shì)、是否導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力障礙有關(guān)，可突然發(fā)作而致猝死，亦可持續(xù)累及心臟而致其衰竭。

遺傳性心律失常多為基因通道突變所致，如長(zhǎng)QT綜合征、短QT綜合征、Brugada綜合征等。后天獲得性心律失?？梢?jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病，其中以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)，心肌病，心肌炎和風(fēng)濕性心臟病(簡(jiǎn)稱風(fēng)心病)為多見(jiàn)，尤其在發(fā)生心力衰竭或急性心肌梗死時(shí)。發(fā)生在基本健康者或植物神經(jīng)功能失調(diào)患者中的心律失常也不少見(jiàn)。其他病因尚有電解質(zhì)或內(nèi)分泌失調(diào)，麻醉，低溫，胸腔或心臟手術(shù)，藥物作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，部分病因不明。

試述心臟手術(shù)后主要護(hù)理措施。

(1)術(shù)后麻醉未清醒前，密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征以及四肢活動(dòng)情況。清醒拔管后．如生命體征平穩(wěn)，可抬高床頭，術(shù)后第1天可坐臥拍背，活動(dòng)四肢，術(shù)后第2天可床邊活動(dòng)。拔除氣管插管后可少量飲水，若無(wú)嘔吐，術(shù)后第1天可進(jìn)流質(zhì)。
(2)心血管的監(jiān)護(hù)：連續(xù)進(jìn)行血壓、心率及心電圖的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。根據(jù)病情測(cè)中心靜脈壓、左房壓、肺毛細(xì)血管嵌壓或平均動(dòng)脈壓。注意觀察引流液的性質(zhì)和量，防止因引流不暢致心包填塞。注意皮膚顏色改變。
(3)呼吸的監(jiān)測(cè)：保持呼吸道通暢。保持胸腔閉式引流通暢。
(4)腎功能的監(jiān)測(cè)：．尿量維持1mL／(kg·h)，注意尿色及尿相對(duì)密度。
(5)補(bǔ)充血容量：一般根據(jù)左房壓、右房壓、血壓情況決定。
(6)維持水、電解質(zhì)平衡：注意輸液速度，保持出入水量的平衡，特別注意血鉀的監(jiān)測(cè)應(yīng)維持在4．5mmol／L左右。
(7)氣管插管使用呼吸機(jī)者，可經(jīng)靜脈給適量嗎啡，使病人能較好地耐受氣管插管同步呼吸。傷口疼痛者應(yīng)給予足量止痛劑，以保證病人休息。
(8)出院時(shí)，應(yīng)告訴病人，出院后按時(shí)服用強(qiáng)心利尿劑、抗凝劑等藥物，定期復(fù)查，鼓勵(lì)病人在3個(gè)月內(nèi)逐步增加活動(dòng)量。

心跳不齊白天多發(fā)，晚上躺下后感覺(jué)非常明顯，睡著后就少了，甚至基本上沒(méi)有，沒(méi)有器質(zhì)性病變，很苦惱！

心律不齊，這個(gè)應(yīng)該是比較常見(jiàn)的，只是很多的人是沒(méi)有癥狀的，沒(méi)有癥狀的一般也不用治療。如果有癥狀就需要治療了。
治療原則：
1.竇性心動(dòng)過(guò)緩如心率不低于每分種50次，無(wú)癥狀者，無(wú)需治療。 　　
2.如心率低于每分鐘40次，且出現(xiàn)癥狀者可用提高心率藥物（如阿托品、麻黃素或異丙腎上腺素）。 　　
3.顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩伴竇性停搏且出現(xiàn)暈厥者可考慮安裝人工心臟起搏器。 　　
4.原發(fā)病治療。 　　
5.對(duì)癥、支持治療。 　　
用藥原則：1.大部分病人在消除病因或誘因后，癥狀可消失. 　　
2.有明確的原發(fā)性疾病時(shí)應(yīng)積極治療。 　　
輔助檢查：1.竇性心動(dòng)過(guò)緩心率不低于每分鐘50次. 　　
2.竇性心動(dòng)過(guò)緩心率低于每分鐘40次. 　　
療效評(píng)價(jià)：
1.治愈：心率提高到每分鐘60次以上，自覺(jué)癥狀消失。 　　
2.好轉(zhuǎn)：心率提高到每分鐘50次以上，自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)。 　　
3.無(wú)效：治療前后心率無(wú)變化，癥狀無(wú)緩解。
護(hù)理
心律不齊的生活護(hù)理　在正常人，尤其是兒童、青年人，竇性心律不齊是很常見(jiàn)的，這是由于呼吸時(shí)引起了迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)張力的改變所致。不屬于病理改變。這種心律不齊一般對(duì)人體沒(méi)有影響?！∷詫?duì)于竇性心律不齊不必要擔(dān)心害怕，要消除緊張與顧慮。你可通過(guò)運(yùn)動(dòng)來(lái)增強(qiáng)心臟功能，使植物神經(jīng)的功能趨于穩(wěn)定，這種心律不齊也會(huì)好轉(zhuǎn)的?！∪缫蚱渌穆墒С＃缭绮?、房顫等引起的心律不齊，則應(yīng)針對(duì)病因、應(yīng)用抗心律失常藥物等進(jìn)行治療。

急性心梗、心律失常、心衰各自的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施及應(yīng)如何治療？？？

　　我是學(xué)臨床的，護(hù)理的我不知道~我只能從臨床角度回答~

　　急性心梗的臨床表現(xiàn)主要疼痛：為此病最突出的癥狀。發(fā)作多無(wú)明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時(shí)，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度較重，持續(xù)時(shí)間久，有長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，用硝酸甘油無(wú)效。病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。少數(shù)病人可無(wú)疼痛，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。

　　其次休克：部分病人可伴有休克，多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生。病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降80mmHg，甚至昏厥。若病人只有血壓降低而無(wú)其他表現(xiàn)者稱為低血壓狀態(tài)。休克發(fā)生的主要原因有：由于心肌遭受嚴(yán)重?fù)p害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；其次，劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張；此外，有因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足的因素存在。

　　另外，可以用心電圖檢測(cè) ，如室性早搏，部位病人可出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)而猝死。房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯也不少見(jiàn)，室上性心律失常較少發(fā)生。前壁心肌梗塞易發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯，下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，室上性心律失常多見(jiàn)于心房梗塞。
　　治療的話~~~ 原則是：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死。

　　一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1、監(jiān)護(hù)。2、休息：臥床休息2周。3、吸氧。

　　二、對(duì)癥處理：

　?。ㄒ唬┙獬弁矗簯?yīng)盡早解除疼痛，一般可肌注桿冷丁50－100mg，或嗎啡5－10mg，為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0.5mg 肌注。

　?。ǘ┛刂菩菘耍河袟l件者應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，根據(jù)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因，給予針對(duì)性治療。

　?。ㄈ┫穆墒С＃盒穆墒СＪ且鸩∏榧又丶八劳龅闹匾?。

　　（四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息、鎮(zhèn)痛或吸氧外，可先用利尿劑，常有效而安全。

　　三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍。

　?。ㄒ唬┤苎ㄖ委煟簯?yīng)用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。

　?。ǘ┛鼓煼ǎ簭V泛的心肌梗塞或梗塞范圍在擴(kuò)大，可考慮應(yīng)用。

　?。ㄈ│率荏w阻滯劑：急性心肌梗塞早期，應(yīng)用心得安或美多心安可能減輕心臟負(fù)荷，改善心肌缺血的灌注。

　?。ㄋ模┾}拮抗劑：異搏定、硝苯吡啶對(duì)預(yù)防或減少再灌注心律失常保護(hù)心肌有一定作用。

　?。ㄎ澹┢咸烟牵葝u素－鉀（極化液）：氯化鉀1.5g，普通胰島素8單位加入10％葡萄糖液500ml中，靜脈滴注。每日一次，7－14日為一療程，可促進(jìn)游離脂肪酸的脂化過(guò)程，并抑制脂肪分解，降低血中游離脂肪酸濃度，葡萄糖和氯化鉀分別提供能量和恢復(fù)心肌細(xì)胞膜的極化狀態(tài)有利于心肌細(xì)胞存活。

　?。┕跔顒?dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA)。

　?。ㄆ撸┘に兀杭毙孕募」Ｈ缙谑褂眉に乜赡苡斜Ｗo(hù)心肌作用。

　　四、恢復(fù)期處理：可長(zhǎng)期口服阿斯匹林100mg/日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集，預(yù)防再梗塞作用。廣譜血小板聚集抑制劑抵克力得有減少血小板的粘附，抑制血小板聚集和釋放凝血因子等作用，可預(yù)防心肌梗塞后復(fù)發(fā)，劑量：250mg，每日1－2次，口服。病情穩(wěn)定并無(wú)癥狀，3－4月后，體力恢復(fù)，可酌情恢復(fù)部分輕工作，應(yīng)避免過(guò)重體力勞動(dòng)或情緒緊張。

　　心律失常的沒(méi)有明顯的體表癥狀只有用心電圖檢測(cè)

　　(1)詳細(xì)追問(wèn)發(fā)作時(shí)心率、節(jié)律(規(guī)則與否、漏搏感等)，發(fā)作起止與持續(xù)時(shí)間。發(fā)作時(shí)有無(wú)低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過(guò)，有助于判斷心律失常的性質(zhì)。

　　(2)發(fā)作時(shí)體檢應(yīng)著重于判斷心律失常的性質(zhì)及心律失常對(duì)血流動(dòng)力狀態(tài)的影響。聽(tīng)診心音了解心室搏動(dòng)率的快、慢和規(guī)則與否，結(jié)合頸靜脈搏動(dòng)所反映的心房活動(dòng)情況，有助于作出心律失常的初步鑒別診斷。心率緩慢(<60次/min)而規(guī)則的以竇性心動(dòng)過(guò)緩、2∶1或3∶1或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、或竇房阻滯、房室交接處心律為多見(jiàn)。心率快速(>100次/min)而規(guī)則的常為竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速伴2∶1房室傳導(dǎo)，或室性心動(dòng)過(guò)速。竇性心動(dòng)過(guò)速較少超過(guò)160次/min，心房撲動(dòng)伴2∶1房室傳導(dǎo)時(shí)心室率常固定在150次/min左右。不規(guī)則的心律中以過(guò)早搏動(dòng)為最常見(jiàn)，快而不規(guī)則者以心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速伴不規(guī)則房室傳導(dǎo)阻滯為多;慢而不規(guī)則者以心房顫動(dòng)(洋地黃治療后)、竇性心動(dòng)過(guò)緩伴竇性心律不齊、竇性心律合并不規(guī)則竇房或房室傳導(dǎo)阻滯為多見(jiàn)。心律規(guī)則而第一心音強(qiáng)弱不等(大炮音)，尤其是伴頸靜脈搏動(dòng)間斷不規(guī)則增強(qiáng)(大炮波)的，提示房室分離，多見(jiàn)于完全性房室傳導(dǎo)阻滯或室性心動(dòng)過(guò)速。

　　(3)頸動(dòng)脈竇按摩對(duì)快速性心律失常的影響有助于鑒別診斷心律失常的性質(zhì)。為避免發(fā)生低血壓、心臟停搏等意外，應(yīng)使患者在平臥位有心電圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，老年人慎用，有腦血管病變者禁用。每次按摩一側(cè)頸動(dòng)脈竇，一次按摩持續(xù)時(shí)間不超過(guò)5秒，可使心房撲動(dòng)的室率成倍下降，還可使室上性心動(dòng)過(guò)速立即轉(zhuǎn)為竇性心律。

　　(4)心律失常發(fā)作時(shí)的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據(jù)。應(yīng)包括較長(zhǎng)的Ⅱ或V1導(dǎo)聯(lián)記錄。注意P和QRS波形態(tài)、P-QRS關(guān)系、PP、PR與RR間期，判斷基本心律是竇性還是異位。房室獨(dú)立活動(dòng)時(shí)，找出P波與QRS波群的起源(選擇Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6導(dǎo)聯(lián))。P波不明顯時(shí)，可試加大電壓或加快紙速，作P波較明顯的導(dǎo)聯(lián)的長(zhǎng)記錄。必要時(shí)還可以用食管導(dǎo)聯(lián)或右房?jī)?nèi)電圖顯示P波。經(jīng)上述方法有意識(shí)地在QRS、ST和T波中尋找但仍未見(jiàn)P波時(shí)，考慮有心房顫動(dòng)、撲動(dòng)，房室交接處心律或心房停頓等可能。通過(guò)逐個(gè)分析提早或延遲心搏的性質(zhì)和來(lái)源，最后判斷心律失常的性質(zhì)。

　　(5)發(fā)作間歇期體檢應(yīng)著重于有無(wú)高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)圖、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、放射性核素顯影、心血管造影等無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)性檢查有助于確診或排除器質(zhì)性心臟病。

　　治療~~的話
　　藥物治療緩慢心律失常一般選用增強(qiáng)心肌自律性和（或）加速傳導(dǎo)的藥物，如擬交感神經(jīng)藥（異丙腎上腺素等）、迷走神經(jīng)抑制藥物（阿托品）或堿化劑（克分子乳酸鈉或碳酸氫鈉）。治療快速心律失常則選用減慢傳導(dǎo)和延長(zhǎng)不應(yīng)期的藥物，如迷走神經(jīng)劑（新斯的明、洋地黃制劑）、擬交感神經(jīng)藥間接興奮迷走神經(jīng)（甲氧明、苯福林）或抗心律失常藥物。

　　心衰的臨床表現(xiàn)就多了~~

　　心力衰竭的臨床表現(xiàn)與何側(cè)心室或心房受累有密切關(guān)系。左心衰竭的臨床特點(diǎn)主要是由于左心房和（或）右心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫；而右心衰竭的臨床特點(diǎn)是由于右心房和（或）右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留。在發(fā)生左心衰竭后，右心也常相繼發(fā)生功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭。出現(xiàn)右心衰竭時(shí)，左心衰竭癥狀可有所減輕。

　　一、左心衰竭

　?。ㄒ唬┖粑щy 是左心衰竭的最早和最常見(jiàn)的癥狀。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。輕者僅于較重的體力勞動(dòng)時(shí)發(fā)生呼吸困難，休息后很快消失，故稱為勞力性呼吸困難。此由于勞動(dòng)促使回心血量增加，在右心功能正常時(shí)，更促使肺瘀血加重的緣故。隨病情的進(jìn)展，輕度體力活動(dòng)即感呼吸困難，嚴(yán)重者休息時(shí)也感呼吸困難，以致被迫采取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸（迫坐呼吸）。因坐位可使血液受重力影響，多積聚在低垂部位如下肢與腹部，回心血量較平臥時(shí)減少，肺淤血減輕，同時(shí)坐位時(shí)橫膈下降，肺活量增加，使呼吸困難減輕。

　　陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種表現(xiàn)，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽頻繁，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。輕者坐起后數(shù)分鐘，癥狀即告消失，重者發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)紫紺、冷汗、肺部可聽(tīng)到哮鳴音，稱心臟性哮喘。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展成肺水腫，咯大量泡沫狀血痰，兩肺滿布濕羅音，血壓可下降，甚至休克。

　　（二）咳嗽和咯血 是左心衰竭的常見(jiàn)癥狀。由于肺泡和支氣管粘膜淤血所引起，多與呼吸困難并存，咯血色泡沫樣或血樣痰。

　　（三）其它 可有疲乏無(wú)力、失眠、心悸等。嚴(yán)重腦缺氧時(shí)可出現(xiàn)陳一斯氏呼吸，嗜睡、眩暈，意識(shí)喪失，抽搐等。

　?。ㄋ模w征 除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺底部可聽(tīng)到散在濕性羅音，重癥者兩肺滿布濕羅音并伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈。

　　二、右心衰竭

　?。ㄒ唬┥细共棵洕M 是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛，此多由于肝、脾及胃腸道充血所引起。肝臟充血、腫大并有壓痛，急性右心衰竭肝臟急性淤血腫大者，上腹脹痛急劇，可被誤診為急腹癥。長(zhǎng)期慢性肝淤血缺氧，可引起肝細(xì)胞變性、壞死、最終發(fā)展為心源性肝硬化，肝功能呈現(xiàn)不正?；虺霈F(xiàn)黃疸。若有三尖瓣關(guān)閉不全并存，觸診肝臟可感到有擴(kuò)張性搏動(dòng)。

　?。ǘ╊i靜脈怒張 是右心衰竭的一個(gè)較明顯征象。其出現(xiàn)常較皮下水腫或肝腫大為早，同時(shí)可見(jiàn)舌下、手臂等淺表靜脈異常充盈，壓迫充血腫大的肝臟時(shí)，頸靜脈怒張更加明顯，此稱肝一頸靜脈回流征陽(yáng)性。

　?。ㄈ┧[ 右心衰竭早期，由于體內(nèi)先有鈉、水潴留，故在水腫出現(xiàn)前先有體重的增加，體液潴留達(dá)五公斤以上時(shí)才出現(xiàn)水腫。心衰性水腫多先見(jiàn)于下肢，臥床病人常有腰、背及骶部等低垂部位明顯，呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身，下肢水腫多于傍晚出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或消失，常伴有夜間尿量的增加，此因夜間休息時(shí)的回心血量較白天活動(dòng)時(shí)為少，心臟尚能泵出靜脈回流的血量，心室收縮末期殘留血量明顯減少，靜脈和毛細(xì)血管壓力的增高均有所減輕，因而水腫減輕或消退。

　　少數(shù)病人可有胸水和腹水。胸水可同時(shí)見(jiàn)于左、右兩側(cè)胸腔，但以右側(cè)較多，其原因不甚明了，由于壁層胸膜靜脈回流至腔靜脈，臟層胸膜靜脈回流至肺靜脈，因而胸水多見(jiàn)于全心衰竭者。腹水大多發(fā)生于晚期，多由于心源性肝硬化所引起。

　?。ㄋ模┳辖C 右心衰竭者多有不同程度的紫紺，最早見(jiàn)于指端、口唇和耳廓，較左心衰竭者為明顯。其原因除血液中血紅蛋白在肺部氧合不全外，常因血流緩慢，組織從毛細(xì)血管中攝取較多的氧而使血液中還原血紅蛋白增加有關(guān)（周圍型紫紺）。嚴(yán)重貧血者紫紺可不明顯。

　?。ㄎ澹┥窠?jīng)系統(tǒng)癥狀 可有神經(jīng)過(guò)敏，失眠，嗜睡等癥狀。重者可發(fā)生精神錯(cuò)亂，此可能由于腦淤血，缺氧或電解質(zhì)紊亂等原因引起。

　?。┬呐K體征 主要為原有心臟病表現(xiàn)，由于右心衰竭常繼發(fā)于左心衰竭，因而左、右心均可擴(kuò)大。右心室擴(kuò)大引起三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在三尖瓣聽(tīng)診可聽(tīng)到吹風(fēng)性收縮期雜音。由左心衰竭引起的肺淤血癥狀和肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，可因右心衰竭的出現(xiàn)而減輕。

　　三、全心衰竭 可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主。

　　治療的話~~也比較長(zhǎng)

　?。ㄒ唬┲委熢瓌t（收縮性心力衰竭治療原則）

　　去除或限制基本病因、誘因。糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，以緩解癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量、阻止心室重塑，降低心衰的發(fā)生率和死亡率。

　?。ǘ┮话阒委?br>
　　包括病因治療、休息鎮(zhèn)靜、控制水鈉攝入。

　　（三）心力衰竭的基本用藥

　　利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β-受體阻滯劑、正性肌力藥物（包括洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑、β-受體激動(dòng)劑），近年來(lái)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用抗心律失常藥物及抗凝（抗血小板）治療。

　　1.利尿劑

　　緩解心衰淤血癥狀療效確切、迅速。

　?。?）制劑選擇和應(yīng)用方法

　　1）輕度心力衰竭選用噻嗪類（作用于遠(yuǎn)曲小管近端），作用弱且依賴腎小球?yàn)V過(guò)率。代表制劑為氫氯噻嗪（雙氫克尿塞），25～50mg/次，1次/日或l次/隔日。主要不良反應(yīng)為低血鉀及代謝性堿中毒，長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)高尿酸癥和血糖增高。

　　2）中度以上心力衰竭（慢性心力衰竭加重或肺水腫）選用袢利尿劑（作用于亨利襻升支），強(qiáng)效，腎小球?yàn)V過(guò)率下降和腎灌注減少時(shí)仍有利尿作用。代表制劑為呋塞米（速尿），20～40mg/次，1～2次/日口服或20～40mg/次，靜脈注射，效果不佳可增至100mg/次，靜脈注射。低血鉀為主要副作用，必須補(bǔ)鉀；過(guò)度利尿可出現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥。

　　3）保鉀利尿劑（作用于遠(yuǎn)端腎小管），主要有氨苯蝶啶50～100mg/次，每日2次，螺內(nèi)酯（氨體舒通）20～40mg/次，1～3次/日，因螺內(nèi)酯有抗醛固酮作用，近年大樣本臨床研究表明20～40mg/d能抑制心室重塑，降低重癥心力衰竭患者的死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

　　（2）利尿劑使用原則與注意事項(xiàng)

　　1）無(wú)癥狀心衰不利尿，以避免神經(jīng)內(nèi)分泌激活。

　　2）有癥狀心衰即使無(wú)水腫，也可使用。應(yīng)每日測(cè)體重以檢出隱性水腫。

　　3）需與ACEI合用有協(xié)同作用。

　　4）宜用能緩解癥狀的最小劑量。

　　5）可無(wú)期限使用。

　　6）排鉀利尿劑+保鉀利尿劑合用糾正低血鉀優(yōu)于補(bǔ)鉀。

　　7）慢性心力衰竭伴淤血性肝硬化時(shí)，應(yīng)用螺內(nèi)酯可增加利尿作用。

　　8）過(guò)度利尿可致血容量不足、低血壓、臟器灌注降低、神經(jīng)內(nèi)分泌激活，應(yīng)密切觀察出入量及血壓改變。

　　9）噻嗪類利尿劑對(duì)脂代謝、糖代謝均有不良影響，并可引起高尿酸血癥，長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。

　　10）腎小球?yàn)V過(guò)率30～40ml/min時(shí)不用噻嗪類，除非與襻利尿劑合用。

　　11）保鉀利尿劑與ACEI合用，需5～7天測(cè)定一次血鉀，至穩(wěn)定為止。
　　2.血管擴(kuò)張劑

　　降低心臟前或后負(fù)荷，減少心臟能量消耗，改善淤血癥狀。各種血管擴(kuò)張劑的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和降低死亡率的效應(yīng)不一致。

　?。?）硝酸鹽制劑：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈，顯著降低前負(fù)荷。

　　1）制劑選擇與用法：①硝酸甘油0.3～0.6mg含服，2分鐘起效，持續(xù)15～30分鐘，可重復(fù)使用。②硝酸異山梨酯（消心痛）10～30mg/次，每日3～4次。③硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，初始量10μg/min，每5分鐘增加l0μg/min，直至產(chǎn)生療效或血壓降低等副作用。最大量至200μg/min.適用于輕到中度肺淤血，特別適用于瓣膜狹窄所致的心功能不全。

　　2）使用原則與注意事項(xiàng)：①心衰中治療地位不肯定，但它提供外源性N0，可保護(hù)內(nèi)皮功能。②由于耐藥性，應(yīng)用中應(yīng)每天保留數(shù)小時(shí)藥物濃度空隙，以防耐受產(chǎn)生。

　?。?）硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，顯著降低心臟前后負(fù)荷，能迅速改善心功能和降低血壓。適用于高血壓、瓣膜關(guān)閉不全及擴(kuò)張型心肌病所致的中到重度肺淤血。

　　1）用法：初始量：10μg/min靜滴，每5分鐘增加lOμg/min，直至產(chǎn)生療效或血壓降低副作用，最大量可用至300μ

　　2）注意事項(xiàng)：老年、腦血管病變、腎功能不全者慎用，以免發(fā)生氰化物蓄積和中樞的毒性反應(yīng)。

　?。?）哌唑嗪：為α-受體阻滯劑。能減低外周血管及肺血管阻力，對(duì)減低腎血管阻力和增加腎血流量?jī)?yōu)于其他血管擴(kuò)張劑；有輕度反射性增加交感活性的作用。一般建議哌唑嗪適用于慢性心力衰竭伴腎功能不全、不能耐受ACEI的病人。

　?。?）鈣離子拮抗劑：第一代（短效）的二氫吡啶類鈣拮抗劑（心痛定、尼莫地平）為有效血管擴(kuò)張劑，但不能持續(xù)改善心力衰竭癥狀，甚至增加死亡（可能與其負(fù)性肌力和激活神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)）。目前不主張使用鈣拮抗劑（甚至包括某些新的長(zhǎng)效制劑），除非合并有心絞痛或高血壓。

　　3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）

　　ACEI治療心力衰竭有兩方面作用：①血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：擴(kuò)張動(dòng)脈血管，減輕心臟后負(fù)荷，抑制醛固酮，減少水鈉潴留。②神經(jīng)內(nèi)分泌抑制作用：抑制腎素血管緊張素及醛固酮系統(tǒng)活性，降低心血管緊張素Ⅱ水平，從而延緩心室重塑，防止心衰發(fā)生發(fā)展，降低心衰死亡率。

　　適應(yīng)癥：適用于所有級(jí)別的左心功能不全患者，包括有癥狀及無(wú)癥狀的心力衰竭患者，并應(yīng)掌握早期使用、長(zhǎng)期使用的原則。

　　用法：從小量開(kāi)始，漸增至最大耐受量或靶劑量（不按癥狀改善調(diào)整劑量）。如能耐受，終生應(yīng)用。

　　禁忌癥：嚴(yán)重腎功能損害（血肌酐＞3mg/dl）、高血鉀癥（血鉀＞5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠等。對(duì)休克或血壓過(guò)低患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后考慮使用。

　　常用制劑有：卡托普利（開(kāi)搏通）、依那普利（悅寧定）、苯那普利（洛丁新）、福辛普利（蒙諾）、西拉普利（一平蘇）等。
　　4.正性肌力藥物

　　（1）洋地黃

　　1）洋地黃的藥理作用：

　　洋地黃是治療心力衰竭傳統(tǒng)性藥物，其作用有：血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)（增強(qiáng)心肌收縮力，增加射血分?jǐn)?shù)）；神經(jīng)內(nèi)分泌作用（降低交感神經(jīng)活性，降低腎素血管緊張素系統(tǒng)活性，增加迷走神經(jīng)張力）。大系列前贍性對(duì)照的臨床研究表明，地高辛可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加心排血量，但對(duì)死亡率的影響與對(duì)照無(wú)差別。

　　2）適應(yīng)癥：

　　任何有癥狀的心力衰竭患者（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)）；心力衰竭伴心房纖顫（尤其是快心室率的心房顫動(dòng)）療效更好。

　　3）常用制劑及用法：

　　毛花苷C（西地蘭）：常用量0.2～0.4mg/次，加入5％葡萄糖液20ml緩慢靜注，適用于急重癥心力衰竭。

　　地高辛：常用量0.25mg/天，約經(jīng)5個(gè)半衰期（5～7天）后可達(dá)穩(wěn)態(tài)治療血濃度。適用于慢性心力衰竭或維持治療，腎功能減退者應(yīng)酌情減量。60歲以上，但腎功能正常者建議用0.125mg/天。同時(shí)并用襻利尿劑者應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀。

　　4）不宜應(yīng)用洋地黃制劑的情況：

　　預(yù)激綜合征合并房顫；二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；單純舒張性心衰如肥厚型心肌，尤其伴流出道梗阻者；單純二尖瓣狹窄伴竇性心律；急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，除非合并快速室上性心律失常。

　　5）與其他藥物的相互作用：

　　與奎尼丁、普羅帕酮（心律平）維拉帕米（異搏定）合用時(shí)，血漿濃度增高，地高辛劑量應(yīng)減半。制酸劑可減弱地高辛的作用，宜分開(kāi)用。

　　6）洋地黃的毒性反應(yīng)：

　　誘因：低血鉀、低血鎂、低氧血癥、甲狀腺功能低下、高齡、急性心肌缺血。

　　臨床表現(xiàn)：胃腸道反應(yīng)：食欲減退、惡心、嘔吐等；神經(jīng)系統(tǒng)毒性：頭痛、憂郁、無(wú)力、視力模糊、黃視或綠視等；心臟毒性：心力衰竭加重和/或各種心律失常，如室早二、三聯(lián)律、交界性逸搏心律和非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，房室傳導(dǎo)阻滯等。

　　7）洋地黃中毒處理：

　　立即停用洋地黃，糾正心律失常，可選用苯妥英鈉或利多卡因。如有低血鉀時(shí)予以補(bǔ)充鉀鹽。單純補(bǔ)鉀效果不明顯時(shí)，可同時(shí)補(bǔ)鎂。
　?。?）非洋地黃正性肌力藥物

　　cAMP依賴性正肌力藥（磷酸二酯酶抑制劑）氨力農(nóng)或米力農(nóng)兼有正性肌力和外周血管擴(kuò)張作用。

　　β受體激動(dòng)劑，如多巴胺、多巴酚丁胺有增強(qiáng)心肌收縮力，增強(qiáng)心排血量作用。

　　目前主張：①磷酸二酯酶抑制劑和β受體激動(dòng)劑僅限應(yīng)用于終末期心衰，準(zhǔn)備心臟移植。②低劑量多巴胺2～5μg/（kg.min），多巴酚丁胺2～5μg/（kg.min）或氨力農(nóng)負(fù)荷量0.75mg/kg靜注，繼以5～10μg /（kg.min）靜滴，米力農(nóng)負(fù)荷量50μg/kg靜注，繼0.375～0.75μg/（kg.min）短期用于難治性心衰。

　　5.β-腎上腺素能受體阻滯劑

　?。?）作用機(jī)制：

　　傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腎上腺素能激活是維持心排血量和器官灌注的重要代償機(jī)制，并且β阻滯劑以其負(fù)性肌力作用禁用于心衰。現(xiàn)代認(rèn)識(shí)到交感神經(jīng)的長(zhǎng)期激活實(shí)際會(huì)對(duì)心肌產(chǎn)生有害影響，導(dǎo)致心衰惡化，加速死亡。β受體阻滯劑可對(duì)抗這一效應(yīng)。20世紀(jì)80年代以來(lái)幾項(xiàng)較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)表明β受體阻滯劑治療擴(kuò)張型、缺血性、高血壓性心臟病心衰可降低住院率、病死率，提高運(yùn)動(dòng)耐量。進(jìn)一步研究表明非選擇性并有擴(kuò)血管、抗氧化作用的β阻滯劑卡維地洛對(duì)心衰的治療所獲得結(jié)果更優(yōu)于非選擇性、且無(wú)血管擴(kuò)張作用的美托洛爾。

　　（2）適應(yīng)癥：

　　1）用于NYHA II、III級(jí)病情穩(wěn)定的收縮性心力衰竭；或以上病情穩(wěn)定者。

　　2）對(duì)經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，無(wú)體液潴留、體重恒定的NYHAⅣ級(jí)患者。

　　3）對(duì)缺血性、高血壓性、擴(kuò)張型心臟病等所致的心力衰竭療效更好。

　?。?）禁忌癥：

　　患有支氣管痙攣疾病、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心力衰竭、急性左心衰竭（肺水腫）等患者。

　?。?）用法及注意事項(xiàng)：

　　1）應(yīng)在傳統(tǒng)抗心衰藥物治療保駕下（ACEI或ARB、利尿劑、有或無(wú)地高辛）使用。

　　2）從最小劑量開(kāi)始，逐漸、緩慢加量，每2～4周加量，以達(dá)到最大耐受量或靶劑量。

　　3）嚴(yán)密觀察心衰癥狀、體征、包括體重。

　　4）如癥狀加重、水腫加重，可增加ACEI或利尿劑，同時(shí)暫緩β受體阻滯劑的增量，應(yīng)避免突然中斷治療。

　　（5）常用制劑及目標(biāo)劑量：

　　美托洛爾：起始量5～10mg/天，目標(biāo)劑量可達(dá)150mg/天；卡維地洛：起始量3.125mg/天，目標(biāo)劑量可達(dá)50mg/天；比索洛爾：起始量1.25mg/天，目標(biāo)劑量可達(dá)lOmg/天。

　?。?）副作用：

　　體液潴留、心衰癥狀加重、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、乏力等。

　　6.抗心律失常藥物：心力衰竭患者半數(shù)死于嚴(yán)重心律失常，胺碘酮為臨床常選用的藥物。

　　7.抗血栓栓塞治療：只要無(wú)禁忌癥，可選用阿司匹林。

　?。ㄋ模┦鎻埿孕牧λソ叩闹委熢瓌t

　　1.應(yīng)用靜脈血管擴(kuò)張劑和利尿劑減輕肺淤血和外周水腫。

　　2.β受體阻滯劑和鈣拮抗劑可改善舒張功能，降低血壓、減慢心率，增加舒張期充盈。

　　3.ACEI或ARB類藥物，控制高血壓，逆轉(zhuǎn)心室肌肥厚（效果最好）。

　　注意事項(xiàng)：

　?、俨灰擞谜约×λ幬锖蛣?dòng)脈血管擴(kuò)張劑或過(guò)度利尿，以免發(fā)生低心排血量。

　　②維持竇性心律，控制心房顫動(dòng)患者心室率對(duì)改善左心室充盈非常重要。

　　我看了都頭暈~關(guān)于護(hù)理的問(wèn)題我就不知道了~~

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