抗心律失常藥物在兒科急救中的應用：地高辛

抗心律失常藥物在兒科急救中的應用：地高辛

適應癥：陣發(fā)性室上性心動過速，非洋地黃中毒所致房顫及房撲。但不能用于房室折返性心動過速逆?zhèn)餍?。臨床上對新生兒和嬰幼兒的陣發(fā)性室上性心動過速，多首選地高辛，尤其對合并心力衰竭者。劑量：靜注地高辛飽和量：新生兒0.04mg/kg，嬰兒0.05mg/kg，兒童0.03mg/kg，先以半量靜注，6-8小時后余量分兩次靜注，在12-24小時內完成飽和量。地高辛單獨或與心得安或于異搏定聯(lián)合應用可控制80-90%PSVT。對合并心力衰竭者尤為適用。主要缺點為復律時間長，平均為6min。副作用及注意事項：惡心、嘔吐、頭疼、眩暈、心律失常，嚴重者可驚厥、休克、昏迷、死亡。心肌炎及低血鉀患兒易發(fā)生洋地黃中毒。PVST并發(fā)心源性休克，已伴有血液動力學變化者，地高辛見效慢，可加用多巴胺。有條件時宜采用同步直流電擊復律。地高辛與心得安、心律平、胺碘酮、等合用時，需減少地高辛用量。禁忌癥：高度房室傳導阻滯、肥厚型心肌病、預激綜合征并房顫、房撲和Kent束有效不應期

靜脈注射胺碘酮治療快速性心律失常的臨床觀察:靜脈注射胺碘酮

　　胺碘酮是近年來治療惡性心律失常的首選藥物，它具有抗心律失常及抗心絞痛的雙重作用。20世紀70年代應用于各種快速心律失常的治療，尤其可以控制一般抗心律失常藥物無效的惡性心律失常［1］。我院應用胺碘酮治療快速心律失?；颊?，取得滿意療效。現(xiàn)總結報告如下。
　　資料與方法
　　一般資料：2008～2011年收治快速心律失?；颊?6例，其中男17例，女9例，年齡28～73歲，平均45.6歲。其中房顫7例，頻發(fā)室性早搏10例，短陣室性心動過速6例，急性心肌梗死合并室性心律失常3例；其中合并心功能不全6例，1度房室傳導阻滯2例；剔除Ⅱ度以及Ⅱ度以上的房室傳導阻滯及竇性心動過緩，病態(tài)竇房結綜合征，校正的QTc＞0.05秒，除外嚴重電解質紊亂，甲狀腺功能異常，嚴重肺部及肝臟疾病患者。
　　方法：所有患者均在心電監(jiān)護監(jiān)測下，給與胺碘酮注射液(可達龍)150mg,溶于20ml生理鹽水緩慢靜脈注射，首劑10～20分鐘后無效時，再追加150～300mg，然后用微量輸液泵維持1mg/分，根據(jù)患者心率和心律調整泵速，至05mg/分維持泵入,此后根據(jù)病情持續(xù)泵入18～72小時后，靜脈用藥逐漸減量至停用。如發(fā)現(xiàn)Ⅱ度以及Ⅱ度以上的房室傳導阻滯或嚴重的竇性心動過緩，或出現(xiàn)新的加重的惡性心律失常者停藥。靜脈用藥同時口服胺碘酮200mg，3次/日，1周后改為200mg，2次/日，再1周后改為200mg，1次/日，維持，治療前后復查心電圖。
　　療效判斷標準：①顯效：控制房顫，24～72小時內是否轉復為竇律，室性早搏，室速用藥后即終止或癥狀消失；②有效：房顫不能轉復者心室率安靜時60次/分，一般活動時70～80次/分，室性早搏室性心動過速6小時內明顯減少45%～90%以上；③無效：心律失常頻率次數(shù)減少45%以下，自覺癥狀無改善。
　　統(tǒng)計學處理：計量資料采用t檢驗，技數(shù)資料采用X2檢驗。
　　結果
　　臨床療效：治療24～72小時后頻發(fā)室性早搏數(shù)量平均減少≥70%，成對室性早搏數(shù)量減少≥80%，短陣室性心動過速消失為100%，急性心肌梗死合并室性心律失常消失為100%，房顫不能轉復為竇性心律者心室率由105±22/ms減至70±9/ms，QTc由410±41/ms增至496±63/ms，兩組比較差異有顯著性(P＜001)，有效率＞80%。
　　不良反應：有2例出現(xiàn)肝功能異常，2例QT間期延長，1例出現(xiàn)甲狀腺功能障礙，上述不良反應在減量和停藥后均消失，2例靜脈注射時出現(xiàn)低血壓，經(jīng)靜滴多巴胺后恢復正常。
　　討論
　　胺碘酮是代表性的Ⅲ類抗心律失常藥物。它還具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥的作用。可治療心房顫動和心室顫動、房速和室速及房室結折返和房室折返性心動過速等；同時兼有擴張冠狀動脈、減輕外周血管阻力的作用?？勺钄嗳毖募〉拟浲ǖ篱_放而阻滯鉀離子外流，從而抑制缺血早期室性心律失常的發(fā)生。且無負性肌力作用，有很好的血液動力學效應?？诜返馔站徛?，一次口服3～7小時達峰，靜滴150mg可在15分鐘達峰(4～5mg/L)，故口服與靜滴并用可縮短起效時間，又可延長抗心律失常作用。短期大劑量應用需注意胺碘酮不良反應。胺碘酮溶媒有減輕周圍血管張力作用，靜滴過快易致血壓下降。房室結功能的抑制或傳導阻滯導致竇緩。心電圖QT時間延長，可能誘發(fā)Tdp［3］。胺碘酮可延緩地高辛排泄，導致地高辛中毒［4］。靜脈注射胺碘酮后首先不表現(xiàn)Ⅲ類抗心律失常藥的作用，而只有Ⅰ、Ⅱ及Ⅳ類抗心律失常藥物作用，要防止電解質紊亂。維持劑量口服胺碘酮需注意檢測甲狀腺功能、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、肺纖維化及肝臟功能。
　　本組快速性心律失?；颊哽o脈注射胺碘酮后，臨床療效是有效且安全的。需注意禁忌證與不良反應，除肺纖維化外，均是可以逆轉的。
　　參考文獻
　　1鄭昕.胺碘酮的臨床應用回顧［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志,2001,15(5):14.
　　2Shah RR.The significance of QT interval in drug development［J］.Br J Clin pharmacol,2002,54(2):188-202.
　　3姜文平,朱駿,戚文航,等.如何對待心房顫動［J］.中華心血管病雜志,2003,31(7):483-486.

干貨丨如何預防心衰導致的猝死？

心力衰竭是多種器質性心臟病發(fā)展至晚期的綜合征，患者的最終死亡原因主要是進行性心力衰竭和心臟性猝死（SCD）。SCD是臨床常見急重癥，在心力衰竭患者中發(fā)病率較高。SCD由多種病因引起，其主要機制為心律失常，早期發(fā)現(xiàn)和預防在臨床工作中尤為重要。

一 SCD的流行病學

SCD是指急性癥狀發(fā)生后1小時內的突發(fā)死亡，90%由心血管疾病導致的心源性猝死。猝死發(fā)生率呈上升趨勢，猝死易發(fā)的日周期和季節(jié)周期分別是晨起、冬季。在性別方面，男性猝死風險是女性的4~7倍，女性由于雌激素的保護作用而獲益。

在生活方式層面，有10年吸煙史的患者SCD風險增加2~3倍。超重患者的SCD風險增加30%~70%。與低水平活動或不活動的患者相比，劇烈活動者SCD風險增加17倍。

二 心力衰竭與猝死的關系

心衰是一種漸進性疾病，即使在早期階段，其心臟結構和功能也可能惡化。隨著病情惡化，急性發(fā)作的頻率越來越高，導致住院率高且死亡風險增加。

心衰患者易發(fā)生室性心律失常，其中80%以上是室性早搏，約50%是室性心動過速。在心衰死亡中，心律失常性猝死約占50%~60%。心衰患者在整個疾病過程中都有猝死風險（圖1）。

圖1. 心衰進展與猝死風險。

一項隊列研究納入超過100萬穩(wěn)定的心功能Ⅱ級心衰患者。結果顯示，患者出院后1年內的死亡率為25%~30%；40%的心血管死亡是猝死。癥狀穩(wěn)定并不意味沒有猝死風險。

左室射血分數(shù)（LVEF）是評估SCD非常重要的獨立危險因素。研究顯示，LVEF≤30的患者發(fā)生SCD的危險很高（圖2）。

圖2. LVEF與SCD風險。

MERIT-HF研究納入233例心功能不全患者，其中心功能II級患者103例、心功能III級患者103例、心功能Ⅳ級患者27例，旨在分析不同程度的心功能不全與猝死之間的聯(lián)系。結果顯示，心衰患者發(fā)生SCD風險顯著增加（圖3）。

圖3. 心功能分級與猝死風險。

三 如何預防心衰導致的猝死？

1. 首先積極治療心衰：2018中國心衰診療指南

改善預后的三類藥物： 包括血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（IA類）及腦啡肽酶抑制劑（IB）、β受體阻滯劑（IA）、醛固酮受體拮抗劑（IA/B）。

改善癥狀的藥物： 包括利尿劑（IC）、地高辛（IIa/bB）、伊伐布雷定（IIa/b B/C）等。

植入心律轉復除顫器（ICD）患者的總體猝死風險較低，但并不能完全消除風險。PARADIGM-HF研究顯示，不管是否植入ICD，沙庫巴曲/纈沙坦均降低患者的猝死相對風險。在植入ICD患者中，與依那普利相比，沙庫巴曲/纈沙坦顯著降低猝死相對風險近51%（圖4）。

圖4. 是否植入ICD與心衰患者的猝死風險。

2. 抗心律失常藥物

心律失常合理的治療措施應該是綜合性的，不僅包括發(fā)作時的治療，還需根據(jù)患者個體情況控制基礎疾病，改善長期預后，預防SCD發(fā)生。2018心律失常藥物治療指南改良的Vaughan Wilams抗心律失常藥物分類見表1。

表1. 抗心律失常藥物分類

室早合并心功能不全時應避免使用 I 類抗心律失常藥物，因有較強的負性肌力作用和致心律失常作用。

β受體阻滯劑可降低心衰合并室性心動過速的猝死率。胺碘酮對控制頻發(fā)的室性早搏、室性心動過速/非持續(xù)性室速的效果較好，但不降低死亡率。

3. 心衰患者猝死的預防

在心衰患者猝死的預防治療中，除β受體阻滯劑外，ICD是預防猝死的最有效手段。

（1）ICD ：2018中國心衰診療指南

二級預防

用于慢性心衰伴低LVEF，曾因室顫/室速導致心臟驟停存活者（IA）。

一級預防非缺血性心衰患者： 用于LVEF≤35%，優(yōu)化藥物治療（至少3個月）后心功能II/III級，預期生存期＞1年，且狀態(tài)良好者（IB）； 缺血性心衰患者： 用于心肌梗死后至少40天，LVEF≤35%，預期生存期＞1年者，ICD可降低SCD和死亡率（IA）。

（2）全皮下ICD（SICD） ： 2017 ACC/AHA猝死預防指南

有ICD指征，無有效血管通路或高感染風險，同時不需要抗心動過緩起搏也不需要心臟再同步化治療（CRT）者（IB）；有ICD指征，同時不需要抗心動過緩起搏也不需要CRT者（IIaB）。

（3）穿戴式除顫器（WCD）

心梗后WCD研究

研究納入2300例急性心肌梗死（心肌梗死8小時后，經(jīng)皮冠脈介入治療8小時后或冠脈旁路移植術8小時后）、LVEF≤35%的患者，隨機分入WCD組或藥物治療組（2:1）。主要復合終點為90天猝死和心律失常性死亡。結果顯示，兩組的主要終點發(fā)生率無明顯差異（圖5）。

圖5. 主要終點。

原因分析發(fā)現(xiàn)，WCD組患者依從性不高，許多患者沒有穿戴WCD。治療性分析顯示，期間穿戴WCD的患者，死亡率明顯降低。

WCD適用范圍• 急性心梗后早期不適合植入ICD的高危人群； • 血運重建治療后室速/室顫高危人群； • 非缺血性心肌病發(fā)生急性心衰的高危人群； • 心臟移植等待者或需要心室輔助裝置患者突發(fā)心律失常；

• 懷疑為快速心律失常所致暈厥的患者；

• ICD治療中斷或ICD計劃植入前的保護。

四 小結

心力衰竭容易合并室性心律失常，尤其是合并電解質紊亂時，更容易誘發(fā)惡性室性心律失常，更誘發(fā)猝死。有效的抗心衰治療（β受體阻滯劑、ACEI、ARB、ANRI 等）可改善心功能，是減少心律失常性猝死的有效措施。IA及IC類抗心律失常藥物不宜用于心力衰竭患者，急性短期可使用利多卡因（IIb）。

來源

楊杰孚. 心衰與心臟性猝死. 長城會2019.

本文地址:http://www.soujuw.cn/zhongyizatan/47484.html.

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