再生障礙性貧血的發(fā)病機(jī)理

再生障礙性貧血的發(fā)病機(jī)理

骨髓產(chǎn)生血細(xì)胞取決于有足夠數(shù)量機(jī)能正常的干細(xì)胞，干細(xì)胞必須能反復(fù)自我增殖更新以保持其恒定數(shù)量，同時(shí)又能向粒、紅、巨核細(xì)胞各系統(tǒng)分化，從而不斷形成大量成熟血細(xì)胞?！「杉?xì)胞缺乏或機(jī)能缺陷是再障的原因。如嚴(yán)重再障患者的骨髓造血干細(xì)胞培養(yǎng)顯示，定向祖細(xì)胞減少，提示多能干細(xì)胞減少或機(jī)能障礙。許多再生障礙性貧血 貧血患者骨髓移植成功。提示骨髓的缺陷能夠通過(guò)植入正常骨髓干細(xì)胞而矯正，因此，干細(xì)胞缺乏或缺陷是這種貧血最常見(jiàn)的原因?！《嗄芨杉?xì)胞在特定的微環(huán)境條件下增殖更新。再生障礙性貧血也可能由于骨髓造血微環(huán)境缺陷造成。實(shí)驗(yàn)表明骨髓基質(zhì)或微環(huán)境在血細(xì)胞增殖和成熟中的重要性。如除非從正常骨髓獲得貼壁細(xì)胞層，否則在長(zhǎng)期培養(yǎng)中干細(xì)胞將不生長(zhǎng)。骨髓移植成功亦不排除微環(huán)境異常，因微環(huán)境的干細(xì)胞是可移植的，骨髓微環(huán)境缺陷導(dǎo)至干細(xì)胞機(jī)能不足引起全血細(xì)胞減少，此型居少數(shù)。　骨髓基質(zhì)細(xì)胞能夠產(chǎn)生造血生長(zhǎng)因子，如GM－CSF等，它把這些造血生長(zhǎng)因子供給祖細(xì)胞，但再障時(shí)調(diào)節(jié)造血的因子，如血和尿中的集落刺激因子、促紅細(xì)胞生成素增加，故再障的發(fā)生可能并非由于這些因子的減少?！≡僬弦部赡苁羌?xì)胞或體液免疫對(duì)造血細(xì)胞抑制的結(jié)果。近年來(lái)注意力集中于造血細(xì)胞的免疫抑制。如用抗淋巴細(xì)胞血清治療再障獲得成功，在同卵雙胎移植中常常需要免疫抑制治療，只有50％同卵雙胎再障患者骨髓移植獲得成功，其余50％只有免疫抑制進(jìn)行預(yù)處理才能成功。已證明抑制性T淋巴細(xì)胞可抑制干細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化。再障也可能是由抗干細(xì)胞抗體或抗造血前體細(xì)胞抗體所致。　再生障礙性貧血發(fā)病機(jī)理假說(shuō)，有人將多能干細(xì)胞，造血微環(huán)境和免疫反應(yīng)之間的關(guān)系，比喻為“種子”（seed）、“土壤”（soil）和“蟲(chóng)子”（worm）之間的關(guān)系，可能還要加“肥料”（Fertilizer），這幾種成份中，可能任一成分缺陷都會(huì)導(dǎo)致再障的發(fā)生。

下列有關(guān)再生障礙性貧血發(fā)病機(jī)制的檢查結(jié)果，錯(cuò)誤的是

正確答案:C
解析：再生障礙性貧血（再障）是因獲得性骨髓造血功能衰竭，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少
?；颊咄庵苎肮撬枇馨图?xì)胞比例增高，T細(xì)胞亞群失衡，Th1細(xì)胞、CD8[SBjia
.gif]T細(xì)胞、CD25[SBjia
.gif]T細(xì)胞比例增高，T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子(IL-2、TNF、IFN-γ)明顯增多，D、E、A、B均正確
。故選C
。

再生障礙性貧血機(jī)理是什么？有什么特效診治方法？

本病是一種嚴(yán)重的血液病。本病是某些因素或毒性物質(zhì)損傷造血組織致血細(xì)胞生成障礙的綜合癥、未發(fā)現(xiàn)明確因素為原發(fā)、繼發(fā)者致病因毒很多、包括某些化學(xué)物質(zhì)、病毒或染，電輻射、藥物、免疫機(jī)制等。發(fā)病原因?yàn)閯诰雰?nèi)傷、七情失調(diào)、精血虧損、瘀血停滯為發(fā)病原因、部分人也可由外感病邪侵入機(jī)體損傷正氣而發(fā)病。
在治療上為頑固性慢性病、暫沒(méi)特效治療方法、最好的辦法是中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)治外治并舉治療、，

小兒再生障礙性貧血簡(jiǎn)介

目錄1拼音2概述3診斷4治療措施5病因?qū)W6發(fā)病機(jī)理7病理改變8臨床表現(xiàn)9輔助檢查10預(yù)后附：1治療小兒再生障礙性貧血的穴位 1拼音 xiǎo ér zài shēng zhàng ài xìng pín xuè

2概述 再生障礙性貧血（aplastic anemia，“再障”）又名全血細(xì)胞減少癥，是骨髓造血功能衰竭所導(dǎo)致的一種全血減少綜合征。在小兒時(shí)期比較多見(jiàn)，北京兒童減少綜合征。在小兒時(shí)期比較多見(jiàn)，北京兒童醫(yī)院于1956～1993年共收治本病746例；主要癥狀是貧血、出血和反復(fù)感染；三種血細(xì)胞同時(shí)減少，無(wú)肝脾或淋巴結(jié)腫大。

3診斷 再生障礙性貧血根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于典型病例診斷并不困難。

先天性再生障礙性貧血有多發(fā)性畸形，易與獲得性再障區(qū)別，但需與伴畸形的先天性純紅細(xì)胞及伴有骨缺損的血小板減少癥鑒別。

獲得性再生障礙性貧血中對(duì)于只有一二種血細(xì)胞減少或骨髓中存在殘留的生血島的病例，只憑一次骨髓穿刺很難確診。相反地若骨髓穿刺不滿(mǎn)意，標(biāo)本中混有較多的血液時(shí)，骨髓涂片中細(xì)胞也很少，可能誤診為再障，但這種骨髓標(biāo)本脂肪滴不多，非造血細(xì)胞也不增多。以上兩種情況都應(yīng)進(jìn)行多部位骨髓穿刺，必要時(shí)作骨髓活檢。

主要排除白血病，因小兒白血病常出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，周?chē)笕舨怀霈F(xiàn)幼稚細(xì)胞，則主要靠骨髓穿刺鑒別。對(duì)于骨髓增生較好、有脾臟腫大的，應(yīng)排除惡性淋巴瘤和脾功能亢進(jìn)，這兩類(lèi)痢疾網(wǎng)織紅細(xì)胞常增高，多次骨髓穿刺皆呈增生性骨髓。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥可出現(xiàn)全血減少，反復(fù)檢尿可出現(xiàn)血紅蛋白尿，網(wǎng)織紅細(xì)胞雖可明顯減低，但波動(dòng)較大。

4治療措施 先天性再生障礙性貧血的治療：

與一般再障相同。皮質(zhì)激素與睪丸酮聯(lián)合應(yīng)用可使血象好轉(zhuǎn)，骨髓也可出現(xiàn)增生現(xiàn)象。但停藥后易復(fù)發(fā)，必須長(zhǎng)期應(yīng)用小劑量維持。嚴(yán)重貧血時(shí)應(yīng)輸濃集的紅細(xì)胞。根據(jù)需要亦可輸白細(xì)胞或血小板。若有配型相合的供髓者，可做骨髓移植。其5年存活率約50%，較獲得性再障高。貧血緩解后，身長(zhǎng)、體重、智力也有明顯好轉(zhuǎn)。

獲得性再生障礙性貧血的治療：

首先須去除病因，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，追溯發(fā)病前半年內(nèi)曾服用過(guò)何種藥物，接觸哪些化學(xué)或物理因素和發(fā)生過(guò)何種感染。立即除去可能引起骨髓損害的病因。

對(duì)再障的治療原則是：①支持療法，包括輸紅細(xì)胞、血小板和白細(xì)胞維持血液功能，發(fā)生感染時(shí)采用有效的抗生素；②采用雄激素與糖皮質(zhì)類(lèi)因醇等 *** 骨髓造血功能的藥物，促使貧血緩解；③免疫抑制劑；④骨髓移植；⑤凍存胎肝輸注法。此外如適應(yīng)證可考慮作脾切除手術(shù)?，F(xiàn)將各種療法簡(jiǎn)述如下：

⑴支持療法：要防止外傷引起的出血，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行室外活動(dòng)。對(duì)于粒細(xì)胞低于500/mm3的要嚴(yán)格隔離。沒(méi)有明顯感染的病人，切不可用抗生素預(yù)防感染，以免發(fā)生菌群紊亂和真菌感染。有感染的病人應(yīng)做血培養(yǎng)，及其他病灶如鼻咽分泌物、痰或尿培養(yǎng)等，以便采用相應(yīng)的抗生素。殺菌類(lèi)抗生素優(yōu)于抑菌性抗生素。

輸血應(yīng)減少到最低限制，因這種病人病程長(zhǎng)，多次輸血易使病兒對(duì)紅細(xì)胞亞型、白細(xì)胞和血小板過(guò)敏，而發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。輸血只適用于貧血較重（血紅蛋白在6g/dl以下）且有缺氧癥狀者。最好輸濃集的紅細(xì)胞。出血嚴(yán)重的可考慮輸血小板。多次輸全血或血小板都可出現(xiàn)抗血小板抗體，使止知的效果減低；此時(shí)應(yīng)做血小板配型，采用組織型相合的血小板。

⑵雄激素：雄激素有 *** 紅細(xì)胞生成的作用，可能是通過(guò) *** 腎臟產(chǎn)生更多的紅細(xì)胞生成素和直接 *** 骨髓干細(xì)胞使之對(duì)紅細(xì)胞生成素敏感。對(duì)兒童的療效優(yōu)于成人。適用于慢性輕、中度貧血的病兒。常用的為丙酸睪丸酮（testosterone propionate）1～2mg/(kg·d)，每天肌注1次，治療須持續(xù)3～6個(gè)月。有效率為50～65%。其他如羥甲雄酮（oxymetholone）1～3mg/(kg·d)，口服；或大力補(bǔ)（methandrostenolone），每次5mg，每天3次口服；或康力龍（stanozolol），每次1～2mg，每天3次口服。后三種雄激素的優(yōu)點(diǎn)是男性化的副作用輕，無(wú)體液潴留，但療效稍差，對(duì)肝臟的副作用較大，可致肝功能損害，甚至可引起肝細(xì)胞瘤。雄激素可加快骨髓成熟，使骨干與骨骺的愈合提早，因而使體長(zhǎng)的增長(zhǎng)受到影響。

治療有效的病例，先有網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，隨這血紅蛋白上升，繼之白細(xì)胞增加，但血小板上升最慢。若服用半年以上仍無(wú)上述反應(yīng),則可認(rèn)為無(wú)效,應(yīng)停藥.對(duì)于輕癥病兒療效最好,但是這類(lèi)病人有自愈的可能。

⑶腎上腺皮質(zhì)激素：對(duì)骨髓造血功能的作用尚不能肯定，但可使癥狀得到暫時(shí)改善。當(dāng)與雄素合用可減少后者對(duì)骨骼生長(zhǎng)的副作用，延緩骨骺愈后。小量類(lèi)固醇可減輕因血小板減少而致的出血癥狀。強(qiáng)的松10mg/(m2·d)、0.5mg/(kg·d)即可達(dá)到以上目的。劑量達(dá)大，容易造成免疫抑制，易發(fā)生感染。

⑷免疫抑制劑：近年來(lái)對(duì)急、重癥再障應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)地松龍（HDMP）、抗胸腺球蛋白（ATG）或抗淋巴球蛋白（ALG）取得可喜成果。①HDMP即應(yīng)用甲基強(qiáng)地松龍20mg/kg，一次靜脈推注，連續(xù)14天后驟然停藥；②ATG10mg/kg持續(xù)靜脈滴注12～18小時(shí)，連和5天；③ALG40mg/kg靜脈滴注，連用四天。應(yīng)用ATG或ALG都應(yīng)與HDMP合用。

⑸骨髓移植：對(duì)于急性、重癥病人已成為最有效的方法，對(duì)于配合相合的骨髓移植，約有50%～80%的病兒得到較長(zhǎng)期的緩解。但由于骨髓來(lái)源等問(wèn)題尚未能完全解決，故國(guó)內(nèi)尚少應(yīng)用。臍血及胎盤(pán)血干細(xì)胞移植，將代替髓移植。

⑹環(huán)胞霉素A（cyclosporin A）：近年曾報(bào)道單獨(dú)應(yīng)用此藥或與ATG合用對(duì)重型難治性再障開(kāi)辟了新的治療途徑，但應(yīng)注意其副作用，如對(duì)腎功能的損害等，仍需進(jìn)一步觀察。

5病因?qū)W 獲得性再障又分為特發(fā)性與繼發(fā)性?xún)深?lèi)。

特發(fā)性再障約占50%，在病史中找不出發(fā)病的原因。雖然原因未明，但在有些病兒不能完全排除接觸有害的化學(xué)或物理因素的可能性，因?yàn)闀r(shí)間較長(zhǎng)多已被家長(zhǎng)或病兒遺忘。

關(guān)于繼發(fā)性病例，能引起骨髓抑制的物質(zhì)可分為兩類(lèi)。第一類(lèi)是只要接觸足夠的劑量，任何人皆可發(fā)生骨髓損害。屬于這類(lèi)的如X射線(xiàn)、放射性物質(zhì)或核爆炸的電離輻射；還有大劑量氯霉素，各種細(xì)胞毒藥物，例如治療惡性腫瘤與白血病藥物如氮芥、環(huán)磷酰胺、6巰基嘌呤、阿糖胞苷、氨甲喋呤和阿霉素等。有些有機(jī)溶質(zhì)如苯等也能導(dǎo)致骨髓生血障礙。另一類(lèi)是與個(gè)體特異反應(yīng)有關(guān)，某些物品只對(duì)小部分人發(fā)生作用，且劑量與骨髓抑制程度不成比例。這些物品中多為藥物，最常見(jiàn)的如氯霉素，曾有人統(tǒng)計(jì)服用此藥的病人約有1/30000發(fā)生內(nèi)髓抑制，幾乎所有的人病人都經(jīng)口給藥所致，個(gè)別的由氯霉素滴眼劑引起，靜脈注射氯霉素極少發(fā)病。這種骨髓抑制是“不可逆的”，其發(fā)生與氯霉素的量無(wú)關(guān)，服藥后4天內(nèi)即可發(fā)開(kāi)門(mén)見(jiàn)山。可能是此類(lèi)病人有對(duì)氯霉素特別敏感的基因。此外，某些止痛藥如保泰松（這類(lèi)病人服用保泰松后對(duì)此藥的代謝速度特別緩慢）和氨基比林，抗癲癇藥如苯妥英鈉和三甲雙酮，抗瘧藥如阿的平，其他如化肥、染料和殺蟲(chóng)劑等。對(duì)此類(lèi)敏感者也可引起再障礙性貧血。

繼發(fā)于傳染性肝炎的再障從1955年以來(lái)報(bào)道漸增多。北京兒童醫(yī)院肝炎病房曾見(jiàn)到21例，從肝炎發(fā)病至發(fā)現(xiàn)再障的中數(shù)診斷時(shí)間僅11周。再障的發(fā)生與肝炎的輕重度沒(méi)有平行關(guān)系。其他嚴(yán)重感染雖可產(chǎn)生骨髓抑制，但需鑒別感染是原發(fā)性還是繼發(fā)性。曾有報(bào)道在傳染性單核細(xì)胞增多癥和一組與登革熱病毒類(lèi)似的病毒感染的極期發(fā)生骨髓抑制。

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白水的病人可糨發(fā)再障。

6發(fā)病機(jī)理 尚不完全明了，根據(jù)近年來(lái)的研究，再障的發(fā)生主要是骨髓造血微環(huán)境的改變和干細(xì)胞受損。血細(xì)胞的生成，需要細(xì)胞周?chē)?yīng)造血原料，紅髓中毛細(xì)血管床呈現(xiàn)許多擴(kuò)張段，稱(chēng)為竇狀隙，它是毛細(xì)血管床的功能單位。應(yīng)用60Co照射小鼠骨髓，在放射反應(yīng)期首先看到血竇基底膜和外層的外膜細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害，造血細(xì)胞亦遭破壞，造血恢復(fù)期先出現(xiàn)血竇的恢復(fù)和少量造血細(xì)胞，然后才出現(xiàn)竇恢復(fù)和少量造血細(xì)胞，然后才出現(xiàn)竇周?chē)煅?xì)胞的恢復(fù)。因此曾認(rèn)為骨髓微環(huán)境的損害是產(chǎn)生再障的根本原因，造血干細(xì)胞的損害是繼發(fā)的。近年有的試驗(yàn)證明正常的多能干細(xì)胞可在再障病人的骨髓中繁殖，說(shuō)明再障的原因并非單獨(dú)由于骨髓微環(huán)境損害所致，可能與宿主干細(xì)胞的受損也有關(guān)系。總之，再障的發(fā)病機(jī)理尚未十分明了，已知因素是骨髓多能干細(xì)胞及微環(huán)境受損而產(chǎn)生一系列機(jī)能與形態(tài)變化，進(jìn)一步導(dǎo)致全血細(xì)胞減少。最近發(fā)現(xiàn)再障病人可有淋巴細(xì)胞總數(shù)下降，E玫瑰花結(jié)絕對(duì)值、皮膚超敏反應(yīng)和巨噬細(xì)胞功能有不同程度降低。急性型尚有裂解素和γ球蛋白減低，故產(chǎn)生再障的原因尚有免疫因素。

7病理改變 為紅髓被脂肪組織所代替，其音質(zhì)中可見(jiàn)網(wǎng)狀細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜堿組織細(xì)胞。巨核細(xì)胞不易發(fā)現(xiàn)，粒細(xì)胞系和幼紅細(xì)胞系均明顯減少。

8臨床表現(xiàn) 一般將再障分為先天性與后天獲得性?xún)纱箢?lèi)。

(1)先天性再生障礙性貧血

又稱(chēng)范可尼綜合征（Fanconi's anemia），是一種常染色體隱性遺傳疾病，其特點(diǎn)除全血細(xì)胞減少外，尚伴有多發(fā)性先天畸形。如頭小畸形，小眼球，斜視；約3/4的病人有骨骼畸形，以橈骨和拇指缺如或畸形最為多見(jiàn)，其次為第一掌骨發(fā)育不全、尺骨畸形、皮膚片狀棕色素沉著和咖啡奶油斑（caféaulait spots）耳廓畸形或耳聾。部分病人智力低下。半數(shù)以上男孩生殖器發(fā)育不全。家族中有同樣患者。

(2)獲得性再生障礙性貧血

獲得性再生障礙性貧血（acquired aplastic anemia）是小兒時(shí)期較多見(jiàn)的貧血之一，此類(lèi)貧血可發(fā)生在任何年齡，但以?xún)和颓啻浩谳^多見(jiàn)。一般無(wú)性別差異，繼發(fā)于肝炎的病例則男性較多。

起病多緩慢。常因出現(xiàn)皮下瘀點(diǎn)、瘀斑或鼻衄方引起注意。癥狀的輕重視貧血的程度和病情發(fā)展的速度而異。常見(jiàn)的貧血癥狀為蒼白、疲倦和氣促等。由于粒細(xì)胞減少而反復(fù)發(fā)生口腔粘膜潰瘍、壞死性口炎及咽峽炎，甚至并發(fā)敗血癥，雖應(yīng)用抗生素也很難控制。病情進(jìn)展，出血癥狀逐漸加重，甚至出現(xiàn)便血和尿血。肝脾和淋巴結(jié)一般不腫大，但在反復(fù)輸血后可出現(xiàn)輕度肝脾腫大。

起病急的，病程較短，出血與感染迅速進(jìn)展。慢性病例病情常起狀，遷延數(shù)年，在緩解期貧血與出血可不明顯。

9輔助檢查 血象變化可出現(xiàn)1.5～22歲平均約在6～8歲之間，男多于女，常因出血而引起注意。無(wú)論有無(wú)出血，貧血多為主要表現(xiàn)，紅細(xì)胞為大細(xì)胞正色素性，伴有核細(xì)胞和血小板減少。由于病情進(jìn)展較慢，骨髓的變化與后天性再生障礙性貧血相似。起病時(shí)多無(wú)骨髓衰竭的改變，甚至可見(jiàn)紅系增生和巨幼烴；此后骨髓顯示脂肪增多，增生明顯低下，僅見(jiàn)分散的生血島。血紅蛋白F多增至5%～15%，也可見(jiàn)G6PD減低。

染色體檢查，數(shù)目多無(wú)變化，但可見(jiàn)較多的染色體斷裂、部分互相易位、環(huán)狀或多著絲點(diǎn)等畸形。皮膚或纖維細(xì)胞培養(yǎng)也有同樣變化。約25%患者有腎臟畸形，如馬蹄腎或一側(cè)腎缺如。骨髓培養(yǎng)，顯示紅系與粒系祖細(xì)胞增生低下。

10預(yù)后 先天性再生障礙性貧血約有5%～10%的患者最后發(fā)展為急性白血病，多為粒單型。伴有明顯皮膚改變的多不合并腎臟畸形，但最終可轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀上皮癌或其他惡性腫瘤。

獲得性再生障礙性貧血預(yù)后因病因而異。如對(duì)氯霉素有特異反應(yīng)的或由傳染性肝炎所致的再障，預(yù)后極差，而由氯霉素過(guò)量引起的則多能恢復(fù)。

高危的指征是發(fā)病急，出血嚴(yán)重，血小板＜20000/mm3，粒細(xì)胞＜500/mm3，網(wǎng)織紅細(xì)胞極低或消失；骨髓增生明顯低下以淋巴細(xì)胞和非造血細(xì)胞為主；此類(lèi)病兒約有50%以上于發(fā)病數(shù)月內(nèi)死于葡萄球菌敗血癥或卡氏肺囊蟲(chóng)等感染或出血。病情進(jìn)展緩慢，粒細(xì)胞與血小板減少不嚴(yán)重，骨髓受累較輕，對(duì)雄激素治療有反應(yīng)的，預(yù)后較好。骨髓移植后長(zhǎng)期存活率可達(dá)30%～60%。

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