胃癌根治術(shù)解剖學(xué)基礎(chǔ)

旨在使病人獲得治愈的根治術(shù)理應(yīng)包括：1、原發(fā)病灶所在器官的部分或全切除，切端須保證陰性；2、徹底清掃可能被子腫瘤所胃及之區(qū)域性及有關(guān)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。簡言之，切除范圍應(yīng)寬余地大于腫瘤所波及的范圍。如月所周知，在包括胃癌在內(nèi)的所有癌腫中，淋巴結(jié)的受累與否將直接影響治愈率。淋巴結(jié)陰性與陽性病 性病例各自的五年生存率可相關(guān)數(shù)倍之多。然而，即使在早期胃癌中也12.4-30.0%病例發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而在進(jìn)展期胃癌中，總體患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率80%以上。因此，有效地處理受累淋巴結(jié)乃是提高胃癌手術(shù)療效的關(guān)鍵之一。此外，在手術(shù)時(shí)，還應(yīng)努力貫徹“無瘤”操作法和“整塊切除”等腫瘤外科的基本原則。

為對(duì)上述諸要求的合理性有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，并能用以指導(dǎo)具體一手術(shù)操作，宜從與胃癌手術(shù)有關(guān)的解剖學(xué)和上腹部內(nèi)臟的胚胎解剖學(xué)等方面加以說明。

一、胃的分區(qū)及與胃癌有關(guān)的淋巴結(jié)分組和分站

為便于以統(tǒng)一方式進(jìn)行講座擬先簡要介紹日本胃癌研究會(huì)制訂的胃分區(qū)法及與胃癌有關(guān)的淋巴結(jié)分組、分站法。

將胃大彎及胃小彎各分為三等分。連接其對(duì)應(yīng)點(diǎn)后即得胃的三個(gè)分區(qū)，它們是：上部、中部及下部癌浸潤只限于一區(qū)者，以C、M或A表示之。如累及兩個(gè)或三個(gè)區(qū)時(shí)，則先寫主要分區(qū)，再寫被浸潤到的分區(qū)，如如MC、AM、MCAD等。如上部癌延及食管，下部癌浸潤到十二指腸，則分別以CE、AD表示。

與胃癌有關(guān)的淋巴結(jié)可分為18組，它們是：1、賁門右淋巴結(jié)；2、賁門左后淋巴結(jié)；3、小彎淋巴結(jié)；4、大彎淋巴結(jié)；5、幽門上淋巴結(jié)；6、幽門下淋巴結(jié)；7、胃左動(dòng)脈干淋巴結(jié)；8、肝總動(dòng)脈干淋巴結(jié)；9、腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)；10、脾門淋巴結(jié)；11脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)；12、肝、十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)；13、胰后淋巴結(jié)；14、腸系膜根部淋巴結(jié)；15、結(jié)腸中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)；16、腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)；17、胸下食管旁淋巴結(jié)；18、橫膈膜淋巴結(jié)。

二、與胃癌手術(shù)有關(guān)的上腹部內(nèi)臟的胚胎解剖學(xué)

旋轉(zhuǎn)前的上腹部臟器布局。旋轉(zhuǎn)前，胃的背側(cè)系膜固定于后膜壁，在背側(cè)胃系膜孕育著胰體尾及脾。而胃的前方則由腹側(cè)胃系膜加以固定，后者被肝臟分為鐮狀韌帶及小網(wǎng)膜。同樣地，脾臟將背側(cè)胃系膜分為胃脾韌帶和脾腎韌帶。

手術(shù)時(shí)，如欲游離脾臟與胰體尾，可沿此虛線進(jìn)行分離，使背側(cè)胃系膜復(fù)原至胚胎期狀態(tài)而不損傷任何主要血管及其他組織。

臟器旋轉(zhuǎn)后，胰頭與胰體尾部以腸系膜上血管為軸心進(jìn)行合攏。至成年時(shí)，猶能觀察到二者間不同發(fā)育來源的遺跡，如各有本身的外分泌導(dǎo)師管和動(dòng)脈血供等。

由此可見按胚胎解剖學(xué)觀點(diǎn)，肝、胃、胰及脾都是由前腸延伸而來，且包裹在同一系膜中。雖然在發(fā)育過程中經(jīng)歷旋轉(zhuǎn)和重新排列而形成出生后的解剖狀態(tài)，但它們的淋巴引流仍是不可分離地聯(lián)系在一起。

因此，在作胃癌擴(kuò)大根治術(shù)時(shí)，正確地于胰頭與胰體交界處切斷胰腺，并將脾臟和胰體尾與胃一并作整塊切除不但符合胚胎解剖學(xué)概念，而且能保證第10、11兩組淋巴結(jié)與整個(gè)手術(shù)標(biāo)本一起作“整塊”徹底清除。

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